血常规分析中误差因素及血涂片复检规则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则,多种病理条件对血常规检测的干扰,假性血小板减少或增多,假性红细胞减少或增多,假性白细胞减少或增多,假性血小板减少或增多的干扰因素,假性血小板减少,样品采集环节中的血小板聚集,EDTA,诱导的血小板聚集,血小板卫星现象,巨大血小板,假性血小板增多,红、白细胞碎片,小红细胞,WBC,LYM%,MXD%,NEUT%,PLT,PDW,MPV,P-LCR,6.3,0.131,0.058,0.811,58,12.0,9.6,0.232,10,9,/L,10,9,/L,fL,fL,WL*,WL*,WL*,WL*,AG,EDTA,诱导的血小板聚集,EDTA,诱导血小板聚集,发病率,0.07%0.11%,诱因,健康人,自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染,肿瘤,潜在的误诊风险高,预防性血小板输血的医学决定水平,血小板计数为,2010,9,/L,误诊为,ITP,或,TTP,EDTA,诱导血小板聚集的发病机制,血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露,血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物,激活细胞膜中的磷酯酶,血小板膜水解并释放血小板活性物质,AA,、,ADP,、,5-TH,、胶原、凝血酶原等,血小板纤维蛋白原受体被活化,血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团,出现血小板假性减少,EDTA,诱导血小板聚集的处理方法,光学显微镜镜检,采用血小板稀释液进行稀释,瑞氏染色,更换抗凝剂重新抽血检测,枸橼酸钠,肝素钠,血小板卫星现象,自身抗体引起的一种免疫反应,IgG,型抗体识别,中性粒细胞和血小板上共同抗原结构,血小板的GPIIb-IIIa,中性粒细胞上的FcRIII片断,处理方法,形态学镜检,巨大血小板,PLT-I 32 109/L,(x 1000),PLT-O 65 109/L,红、白细胞碎片的干扰,红细胞碎片的产生,弥散性血管内凝血,微血管病性溶血性贫血,心源性溶血性贫血,其它,化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜和化疗,白细胞碎片的产生,AML,、淋巴瘤、严重感染、化疗,排除红、白细胞碎片对血小板干扰,假性红细胞减少或增多的干扰因素,红细胞冷凝集所致假性红细胞减少,巨大血小板所致假性红细胞增多,红细胞凝集所致干扰及处理,RBC,HGB,HCT,MCV,MCH,MCHC,RDW,144,578,10,12,/L,g/L,fL,pg,g/L,RU*,RU*,RU*,RU*,RU*,*,处理方法,加温到,37,O,C,后再测定,红细胞冷凝集所致假性红细胞减少,冷凝集素综合症,在,31,以下,自身红细胞抗原发生可逆性凝集,病因,白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮,肺炎支原体属感染,传染性单核细胞增多症,血吸虫病、丝虫病、疟疾,肝硬化、非典型性肺炎,假性白细胞减少或增多的干扰因素,白细胞聚集所致假性白细胞减少,红细胞溶血不良所致假性白细胞增多,有核红细胞所致假性白细胞增多,溶血剂滴下后,正常人,RBC,肝硬化病人,RBC,红细胞溶血不良,因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞膜表面,常见于以下疾病,肝功能低下,(,肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞,),高脂血症,高胆固醇制剂输液治疗过程中,异常血红蛋白症,(Hgb-S,症、,Hgb-C,症,),红细胞溶血不良的原因,红细胞溶血不良,处理办法：人工显微镜形态学镜检,淋巴细胞峰左边上翘 显示碎片明显,涂片显示大血小板、棘形红细胞,10,9,/L,LYM% 34.3%,MXD% 19.4%,NEUT% 46.3%,有核红细胞的存在,血液学疾病：,急性髓细胞白血病,急性红白血病,急性淋巴细胞白血病,慢性粒细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,多发性骨髓瘤,骨髓增生异常综合征,恶性淋巴瘤,骨髓转移癌,骨髓纤维化,原发性血小板增多症,血液非肿瘤性疾病,缺铁性贫血,巨幼细胞贫血,溶血性贫血,增生性贫血,再生障碍性贫血,原发性血小板减少性紫癜,感染性疾病,原发性脾亢脾,有核红细胞对白细胞检测的干扰,9,/L,外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级,排除,NRBC,对白细胞检测的干扰,形态学镜检,高端仪器,WBC 6.90,10,9,/L,NRBC 0.34,10,9,/L,A (blood) smear campaign,Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453,临检是实验室风险最大的部门,ISO,对血常规形态学的相关要求,5.5,检验程序,b,）血液学检查部门需制定如下标准,/,程序并形成文件（不仅限于如下标准,/,程序）：,血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）,；血涂片制备和检验的书面程序,/,过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准及程序。,c,）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）；,对于检测样本存在一些影响因素,（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，,对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施需有书面规定。,CAP,对血常规形态学的相关要求,HEM.34200,Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter?,Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?,HEM.34350,Are slides uniquely identified?,NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number.,HEM.34450,Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference?,NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.,国内常用血细胞分析仪复检规则的制定,Sysmex XE-2100,Beckman Coulter,系列,Siemens Bayer Advia 120/2120,协和医院血常规检查仪器配置,北京协和医院检验科,协和医院东院区检验科,协和医院西院区检验科,门诊,HST-XE-302,ADVIA 2120,病房,ADVIA 2120,XS-800i,国际医疗部,/,特需,ADVIA 2120,急诊,XT-1800,XS-800i,病房,/,门诊,XE-2100,XE-2100,急诊,XT-1800,11,台,涂片复检规则设置流程,确定实验方法及目标,仪器校准,/,比对,确定镜检阳性标准,双盲法分别进行,仪器检测和镜检,设定,/,调整复检规则,满足预设定目标？,验证实验,N,Y,磨刀不误砍柴工,参考发表数据并调整,记录完整数据,Data mining,推片率,30%,假阴性,2%,异型淋巴细胞,5%,存在巨大血小板,存在血小板聚集,镜下形态异常样品分类,1223,例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者,其中阴性标本,37.4%,、阳性标本,62.3%,，阳性标本包括细胞数量异常、白细胞分类异常和细胞形态异常,镜下形态异常样品,203,例（,16.6%,）,对国际复检规则进行评估,采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异,虽然假阴性率符合目标，但,XE/XT,漏掉,2,例,AL,病例，,XS,漏掉其中,1,例。,2,例,AL,都未触发,41,条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞,推片率过高,阳性率,假阳性率,阴性率,假阴性率,符合率,推片率,XE-2100,14.23%,23.71%,59.61%,2.45%,73.83%,37.94%,XT-1800i,14.06%,21.50%,61.98%,2.45%,76.04%,35.56%,XS-800i,13.90%,19.54%,63.86%,2.70%,77.76%,33.44%,ADVIA 2120,14.64%,23.30%,60.16%,1.88%,74.82%,37.94%,N = 1223,对加强的国际复检规则进行评估,血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人,假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大,我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手,阳性率,假阳性率,阴性率,假阴性率,符合率,推片率,XE-2100,14.39%,24.94%,58.38%,2.29%,72.77%,39.32%,XT-1800i,14.23%,22.40%,61.08%,2.29%,75.31%,36.63%,XS-800i,13.98%,20.77%,62.63%,2.62%,76.61%,34.75%,N = 1223,导致假阳性的主要触发规则,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,原始细胞,核左移,异型淋巴细胞,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,有核红细胞,异常红细胞,血小板聚集,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,血液科全推,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,小细胞,(+/+/+),大细胞,(+/+/+),细胞大小不等,(+/+/+),XE-2100,XT-1800i,XS-800i,ADVIA-2120,导致假阳性的主要触发规则,XE-2100,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,原始细胞,核左移,异型淋巴细胞,XT-1800i,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,有核红细胞,异常红细胞,血小板聚集,XS-800i,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,血液科全推,ADVIA-2120,WBC,(,x10,9/L,), 30,PLT,(,x10,9/L,),1000,不成熟粒细胞,小细胞,(+),大细胞,(+),细胞大小不等,(+),降低假阳性同时必须使真阳性率改变不大,4,种型号血细胞分析仪复检规则的分析结果,N = 1223,阳性率,假阳性率,阴性率,假阴性率,符合率,推片率,XE-2100,13.57%,16.43%,67.13%,2.86%,80.70%,30.00%,XT-1800i,13.33%,16.68%,66.89%,3.11%,80.21%,30.01%,XS-800i,13.74%,16.35%,67.05%,2.78%,80.87%,30.09%,ADVIA 2120,13.57%,17.50%,65.99%,2.94%,79.56%,31.07%,4,种型号血细胞分析仪涂片复检规则,(,一,),序号,相关参数,复检界定标准,1,WBC, 30.0,10,9,/L,2,Hb, 180,g/L,3,MCV, 105 fl,4,RDW, 22%,5,DC,无分类,6,Neut #, 20.0,10,9,/L,7,Lym#, 5.0,10,9,/L,8,Mono#, 1.5,10,9,/L,9,Eos#, 2,10,9,/L,10,Baso#, 0.5,10,9,/L,11,血液科标本,全推,12,RBC,IP Message,RBC,聚集,或,RBC,碎片或,RBC,溶血不良或双形性红细胞等,13,WBC,IP Message,原始细胞,14,WBC,IP Message,未成熟粒细胞,15,WBC,IP Message,有核红细胞,Sysmex XE-2100,16,PLT, 1000,10,9,/L,17,PLT IP Message,PLT,异常分布或,PLT,聚集,18,RBC,IP Message,不均一性红细胞,Sysmex XT-1800i,16,PLT, 1000,10,9,/L,17,WBC,IP Message,WBC,异常散点图,18,WBC,IP Message,不典型和,/,或变异,Lym,19,WBC,IP Message,核左移,Sysmex XS-800i,16,PLT, 1000,10,9,/L,17,WBC,IP Message,核左移,18,WBC,IP Message,不典型和,/,或变异,Lym,19,PLT IP Message,PLT,异常分布或,PLT,聚集,20,RBC,IP Message,不均一性红细胞,4,种型号血细胞分析仪涂片复检规则,(,二,),Siemens Adiva 2120,16,PLT, 100010,9,/L,17,LUC%,6,18,Left shift,Flag+ or Flag+,19,Atypical/variant lymphocytes,Flag+or Flag+ or Flag+,20,PLT clump,Flag,21,Large Platelet,Flag+ or Flag+,22,Micro-RBC,Flag+ or Flag+,23,Macro-RBC,Flag+ or Flag+,24,Hypo-RBC,Flag+or Flag+ or Flag+,25,Hyper-RBC,Flag+or Flag+ or Flag+,26,RBC Fragment (RBCF),Flag,4,种型号血细胞分析仪涂片复检规则,(,三,),4,种型号血细胞分析仪假阴性分析,4,台仪器共有的假阴性规则,异常红细胞、空泡变性、血小板聚集和中毒颗粒,有核红细胞,Siemens ADVIA 2120,早中幼粒细胞,Sysmex XT-1800i,晚幼粒细胞和白细胞计数,Sysmex XT-1800i,、,XS-800i,和,Siemens Advia 2120,异形淋巴细胞,Sysmex XE-2100,和,XT-1800i,假阳性主要因素分析,XE-2100,未成熟粒细胞,原始细胞,PLT,聚集,异常红细胞,XT-1800i,未成熟粒细胞,原始细胞,有核红细胞,异型淋巴细胞,XS-800i,有核红细胞,异常红细胞,未成熟粒细胞,原始细胞,核左移,ADVIA 2120,核左移,+,或,+,未成熟粒细胞,原始细胞,小红细胞,+,或,+,大红细胞,+,或,+,验证优化后复检规则的真值表,n=301,血液病、肿瘤放化疗及感染,XE-2100,XT-1800i,XS-800i,阳性率（,%,）,11.63,11.63,8.67,假阳性率（,%,）,55.81,59.14,56.67,阴性率（,%,）,32.23,28.90,33.67,假阴性率（,%,）,0.33,0.33,1.00,符合率（,%,）,43.85,40.53,42.33,复检率（,%,）,67.44,70.76,65.33,小 结,不同系列血细胞分析仪在采用相同的,41,条规则时，其复检率和漏诊率并不完全相同,与仪器检测原理和报警信息有关,与仪器对细胞形态的识别能力有关,同一型号仪器，复检标准也不相同,因医院的规模、病种差异和实验室要求不同,个性化血细胞分析复检规则,复检工作需要不断地改进和完善,