查房内容阑尾切除术手术护理配合

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阑尾切除术手术护理配合,主讲人：焦菲菲 李佳文,指导老师：吴敏 孙霞,病史汇报,一、基本信息,姓名：陈勇,床号：,26,性别：男,年龄：,47,职业：退休,婚姻状况：已婚,入院号：,201634536,入院时间：,入院诊断： 急性阑尾炎,病史汇报,现病史：,2,天前病人无明显诱因出现腹痛，上腹部和脐周表现明显，持续钝痛。腹痛渐转移并固定于右下腹。来我院急诊，行体格检查诊断为,“,急性阑尾炎,”,，发病以来进食差，小便少。于,11,月,6,日,17:35,在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中探查见于阑尾呈成盲肠后位头体化脓，于下午,19:28,回病房，神志清，呼吸平稳。,病史汇报,既往史：平常健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。预防接种史按规定。否认手术外伤史，。否认输血史。否认药物过敏史。否认失误过敏史。,个人史：否认吸烟史；否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无治游史。,婚育史：已婚,（结婚年龄 配偶健康状况）,；,生状育况,已育。,家族史：家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。,入院查体,T:35.8 p:75,次,/,分,R:17,次,/,分,BP,：,130/80mmHg Wt,：,72Kg H:175cm,血常规,WBC7.1710/L,阑尾的解剖,解剖生理概要,阑尾附着于盲肠后内侧，平均长约6-12cm，外径为0.5-0.8cm，阑尾腔很小，仅为0.2-0.3cm。,阑尾的远端为盲端，近端阑尾开口于盲肠后壁，恰在回盲瓣的下方。顺升结肠带向下，可达阑尾根部，阑尾根部的位置相对固定，通常在右下腹部，但当活动性盲肠或盲肠旋转不全时，就会出现异位阑尾，如肝下位、腹中位、盲肠壁内及左侧腹部的任何位置等，给诊断及治疗上造成困难。,阑尾尖端位置,在盲肠位置正常时，由于阑尾尖端是游离的，活动度很大，位置亦多变。常见的位置有：,盲肠后位：阑尾在盲肠和升结肠的后方，少数可在腹膜外腹后壁,盲肠侧位或下外侧位 :阑尾位于盲肠前外侧，其尖端向上为外侧，尖端向下为下外侧位,回肠前位或回肠后位：阑尾位于回肠前面或回肠后面，其尖端指向脾脏,盆腔位：阑尾尖端指向盆腔,三条结肠带的汇合点与阑尾根部相连，临床作阑尾手术时，可沿结肠带向下寻找阑尾。,阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉,阑尾近端与盲肠相通，此处黏膜皱壁形成瓣狀，可防粪石或异物进入阑尾腔内。阑尾动脉是一无侧支的终末动脉，源自回结肠动脉分出的阑尾动脉。从回肠末端背面近阑尾基部进入阑尾，血运受阻时易引起阑尾远端坏死。,阑尾静脉回流入门静脉，阑尾感染时，菌栓脱落可引起化脓性门静脉炎和细菌性肝脓肿。,阑尾的淋巴管引流至回结肠淋巴结。,阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经分布而来，其传入神经与第10脊神经节相接，故当阑尾炎开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。,阑尾壁组织结构与结肠相似，但黏膜下层富含淋巴组织，可连续堆积成层，突入管腔使其狭窄。阑尾管腔的腺上皮短而少 ，且无绒毛。阑尾系膜短于阑尾的长度，使阑尾常呈卷曲状，这些因素都会使腔内异物不易排出。,阑尾黏膜上皮可分泌黏液润滑管腔，还可吸收水和电解质。阑尾壁内大量淋巴组织，可诱导淋巴干细胞分化为有免疫功能的B淋巴细胞，出生时就出现，12-20岁时达高峰，可多达200余个。以后渐减少，60岁后消失，故切除成人阑尾，无损机体免疫功能,病因,1,、急性阑尾炎,1,） 阑尾管腔的阻塞是引起阑尾炎最重要的原因：,主要是由于,管壁内淋巴滤泡的明显增生,其次是粪石阻塞、异物、炎性狭窄、寄生虫、食物残 渣，肿瘤等 。阑尾的解剖结构的异常,2,） 细菌入侵 ：阑尾腔阻塞后，阑尾腔内压增高，细菌生长繁殖并分泌外毒素，损伤黏膜并形成溃疡，细菌穿过黏膜引起感染。,3,）神经反射 ：胃肠功能障碍（腹泻，便秘等）时，引起阑尾肌肉或血管反射性痉挛，导致官腔狭窄梗阻，同时血管痉挛致阑尾缺血，使阑尾官腔黏膜受损，细菌侵入引起阑尾炎,2,、慢性阑尾炎：多数由急性阑尾炎转变而来,病理类型根据发病过程和病理解剖学所见，急性阑尾炎可分为三种病理类型,一. 急性单纯性阑尾炎,发病数小时内，炎症从黏膜和黏膜下层开始，渐向肌层和浆膜层扩散。,外观肿胀充血，失去光泽，表面附少量纤维渗出物，腔内少量渗液。,镜下见黏膜有小溃疡和出血点，各层均有中性粒细胞浸润。,发病12H后，炎症加剧，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，黏膜溃疡面加大，各层有小脓肿形成。,镜下见大量中性粒细胞聚集于各层中，出现血管栓塞。,阑尾周围腹腔有脓液渗出，形成局限性腹膜炎。,发病24H后，炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死发黑，腔内严重阻塞，黏膜糜烂脱落。,如不治疗约有2/3病例可发生穿孔，穿孔后如感染继续扩散，即可引起急性弥漫性腹膜炎，如大网膜将其包裹并粘连，则形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,急性阑尾炎转归（结局）,炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经治疗后炎症消退，可不留解剖学改变，但化脓性者可留下管腔狭窄，管壁增厚，周围粘连等，且炎症易复发。,炎症局限：阑尾炎症虽很重，但如被大网膜包裹粘连，炎症可局限化；阑尾周围脓肿如脓液较少亦可渐被吸收。,炎症扩散：阑尾炎症严重，又未及时合理治疗，炎症扩散，发展成为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或脓毒性休克等。,临床表现,腹痛,不同病期腹痛性质不同，开始时多起脐周和上腹部，不严重，位置不固定，这是,管腔阻塞后扩张及管壁肌肉收缩引起的内脏神经痛；,数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续加剧，这是炎症侵及浆膜，壁腹,膜受刺激引起的体神经定位性疼痛，70%-80%的急性阑尾炎具有这种典型的转,移性腹痛。也有部分病例开始即出现并持续右下腹痛。,不同的病理类型腹痛有差异，单纯性轻度隐痛；化脓性为阵发性胀痛或剧痛；坏,疽性呈持续性剧烈痛；穿孔后因阑尾管腔压力骤降，痛可暂缓，但出现腹膜炎时，,腹痛又会持续加剧。,不同位置腹痛部位亦有区别，盲肠后位痛在侧腰部，并较深；盆腔位在耻骨上,区；肝下区可致右上腹痛；极少数腹痛在左侧腹部。,胃肠道症状 早期可出现恶心、呕吐和厌食，少数有便秘、腹泻。如炎症刺激直肠和,膀胱，会引起里急后重和尿痛。弥漫性腹膜炎可引起麻痹性肠梗阻，出,现腹胀、排便排气减少等症状。,全身症状 早期仅有低热、乏力等；炎症加重后可有寒战、高热、脉速等全身感染症状。,出现腹膜炎，会有心、肺、肾功能不全症状。如发生化脓性门静脉炎可出现轻度黄疸。,临床表现,1.右下腹压痛 压痛常局限在麦氏点附近一固定位置上，这是诊断急性,阑尾炎的重要依据。 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，,压痛可能已固定于右下腹，但有时需深压才痛；炎症扩,散后压痛范围也随之扩大，轻压即很痛，但做痛点仍在,右下腹部。,2.腹膜刺激征 肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，反跳痛常提示,阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、,虚弱、或位置深在的阑尾炎，腹膜 刺激征象可不明显。,常见的压痛点如下：,麦氏点,（,Mc Burneys point）：,在脐与右侧髂前上棘连线中外,1/3,处。,兰氏点,(,Lanzs point )：,在两侧髂前上棘连线与中、右13 交界处。,苏氏点,(,Sonmebergs poimt)：,在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。,中立点：,在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7 厘米的腹直肌外侧缘处。,临床表现,解剖生理,临床表现,3.间接体征（可协助诊断的体征）,结肠充气试验：,病人仰卧位，检查者右手压住左下腹降结肠部，再用左手按压近端结肠，结肠内气体即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛者为阳性。,腰大肌试验：左侧卧位，将右大腿后伸引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾靠近腰大肌处。,闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90度，然后将右股向内旋转，引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。,直肠指诊：如阑尾位于盆腔或阑尾炎症已波及盆腔，指诊有直肠右前方触痛，如并发盆腔脓肿，则可触及痛性肿块。,闭孔内肌试验,罗氏征,腰大肌征,实验室检查,大多数白细胞计数增高，有的可升至18,10 9/L ,并有中性粒细胞升高和核左移,但升高不明显的不能否定诊断，反复检查如逐渐升高有诊断价值,血清C-反应蛋白是一种感染监测指标，有助于判断体内急性感染的存在,盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管或膀胱，可使尿中出现少量红细胞和白细胞。,其他检查方法,超声检查 这是协助诊断急性阑尾炎有价值的方法，典型超声显像是加压后，可见阑尾为一低回声管状结构，形态僵硬，横切面呈同心圆形靶样影，直径变粗，管壁增厚和管腔扩张等；还可见到脓肿的液平，腹腔内液体，周围组织水肿等。超声检查亦可协助诊断盲肠后位和盆腔位阑尾炎，鉴别诊断输尿管结石、异位妊娠、卵巢囊肿、阑尾肿瘤和急性肠系膜淋巴结炎等疾病。,CT检查 可见阑尾增粗、壁厚和周围组织炎变等，还可用于发现阑尾,周围脓肿和炎性肿块，观察腹部和盆腔器官的其他疾病。,腹部X线平片 大多数患者不需此种检查，仅对少数不典型和老年患者才有一定价值。急性阑尾炎时的腹部X线平片可有以下：右下腹肠腔积气和液平面；右下腹软组织阴影；如穿孔可见气腹征和横结肠扩张等征象。,并发症,穿孔,腹膜炎,腹腔脓肿,化脓性门静脉炎,肠瘘和外瘘形成,治疗原则,1,、化脓性、穿孔性阑尾：原则上应急诊手术,2,、急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，如病情加重立马手术治疗,3,、阑尾周围脓肿：暂行炎症消退，待肿块消失三个月以后，再行阑尾切除术,4,、慢性阑尾炎：诊断明确后行阑尾切除术,护理措施,1,、非手术治疗的护理,卧位与饮食 患者半卧位，禁食,抗感染 遵医嘱静脉输注抗生素,严密观察病情 观察患者生命体征、精神状态、腹部体征以及血白细胞计数的变化,对症护理,手术治疗,麻醉方式：腰硬联合麻醉,手术体位：平卧位,适应征,1.,急性单纯性阑尾炎。,2.,急性化脓性、坏疽性阑尾炎。,3.,急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。,4.,小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。,5.,妊娠合并阑尾炎，早期（,3,个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。,6.,慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。,7.,阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈,3,个月以后，可以行阑尾切除术。,8.,其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。,术前准备,1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。,2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。,3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。,4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。,5.术前不灌肠。,6.会阴部及下腹部备皮(不影响手术切口）,1.,切口：,取标准的右下腹麦氏切口(,图3,A,)。,如果术前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口(,图3,B,)。,如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。,2.,切开皮肤与皮下组织,:,沿腹外斜肌腱膜走行方向,切开腹外斜肌腱膜,(,图,4,),。,拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴，深达腹横筋膜,(,图,5,、,6,),。,如果显露不好，可以横行,切开腹直肌鞘前层长约2,cm,(,图7,)。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间,切开腹膜(,图8,),。,若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用,(,图,9,),。,保护刀口,进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠,(,图,10,),。沿,3,条结肠带向盲肠的末端寻找，在,3,条结肠带汇集的部位可以,找到阑尾,。,3.,切除阑尾：,找到阑尾以后，用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠还纳入腹腔，用,盐水纱布将周围小肠隔开,。,(,图,11,),用中号止血钳顺行分离、,切断系膜,，用,4,号线结扎。至系膜,根部时，用,7,号线结扎并用,4,号线贯穿缝扎,，以防系膜血管回缩出血,(,图,12,、,13,),。,处理系膜,结扎阑尾根部,cm,处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎(,图14,)。,荷包缝合,用止血钳夹住线结，将多余的线剪掉。于距根部1,cm,的盲肠上，用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合(,图15,)，先不打结。,切除阑尾,用大号止血钳距阑尾根部结扎部1,cm,处的远端将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除(,图16,)，注意阑尾的残端不要留得太长，以免术后形成阑尾残株炎。,收紧荷包缝线,移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线,(,图,17,),。包埋以后的阑尾残端如,(,图,18,),所示。如果包埋不理想，可以用,1,号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。,逆行切除阑尾,如果阑尾和盲肠粘连较重，不能将阑尾提出切口时，需行逆行切除阑尾,(,图,19,),。,分离切断阑尾根部,先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并引入一根,7,号线,(,图,20,),，将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线结处置一把止血钳，多余的结扎线剪掉，阑尾残端用,3,个棉球进行处理,(,图,21,),。,浆肌层荷包缝合打结,用4号线距根部1,cm,处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合(,图22,)，将根部线结处的止血钳压向盲肠壁，同时助手收紧荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠壁内(,图23,)，松开止血钳，打结、剪线。,分离结扎系膜，切除阑尾,提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小心分离,(,图,24,),，逐段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝扎，以防阑尾血管出血,(,图,25,),，逐段分离将阑尾切除。,盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜,如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于腹膜后，故需在盲肠外侧平行切开壁层腹膜,(,图,26,),才能看到阑尾。,盲肠后解剖阑尾,小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出来,(,图,27,),，阑尾切除的步骤如上所述。,如果盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。,4.,关闭腹腔：,清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部的结扎线，以防结扎线脱落导致出血。清点器械、敷料。用,4,号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜,(,图,28,),。,用,7,号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌,(,图,29,),，腹外斜肌腱膜用,4,号或,7,号线间断缝合,(,图,30,),，用,1,号线间断缝合皮下组织和皮肤。,缝合腹膜,术后处理,1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发症的发生。,2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素,C，,病情较重者可适合补给胶体液，如血浆、全血。,3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。,4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。,5.有腹腔引流者，术后4872小时若无增加可以拔除引流管。,6.1周后刀口若无异常，可拆线。,阑尾切除术后并发症,切口部位感染 切口部位包括切口皮下，筋膜下、腹膜外间隙等处，均可因术中污染、血肿异物等致感染发生。如已化脓宜及时引流。,腹腔脓肿 盆腔脓肿最常见，其他有膈下，肠间等脓肿，可使用超声检查发现，及时切开或置管引流治疗,出血 皮下、肌层内、阑尾系膜处均可因 结扎止血不牢而发生出血；少的发生血肿，严重者可大出血，术中应认真操作，仔细止血。,肠梗阻 术后炎性或麻醉性肠梗阻较常见,其他 阑尾残株炎，妇女术中损伤附件致不育症等较少见。,3,术后并发症的护理,（,1,）,腹腔内出血,（,2,）,切口感染,（,3,）,腹腔脓肿,（,4,）,粘连性肠梗阻,（,5,）,粪瘘,护理措施,（,1,）腹腔内出血,阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血,常发生在术后,24,小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备。,护理措施,（,2,）切口感染,是术后最常见的并发症。表现为术后,35,天体温升高，切口局部有红肿、压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。,（,3,）腹腔脓肿,术后,57,天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。,护理措施,（,4,）粘连性肠梗阻,常为慢性不完全性肠梗阻。引流、术后早期活动。,（,5,）粪瘘,因炎症已局限，一般不致引起腹膜炎。属于结肠瘘。一般多可自行闭合，如经久不愈时考虑手术。,健康教育,1,、保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动。,2,、及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。,3,、阑尾周围脓肿者，出院时告知病人,3,个月后再次住院行阑尾切除术。,4,、自我监测，发生腹痛或不适及时就诊。,