甲亢脂代最新修

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲亢脂代最新修,复习前课-导入新课,1、大夫们：我们上次课学习的是ITP，大家说说ITP的主要表现有哪些？,亲爱的各位“大夫们：,1、您见过明媚大眼，目光无神的病吗？ ？,2、吃得多，饿的快、消瘦的病人吗？ ？,3、他们最终都被诊断为什么病？,2、今天将学习的是：内分泌病中的一个常见病-即：甲亢,2,一、目的要求,一掌握：临床表现、诊断、 治疗,二熟悉：病因、病机、鉴别；,三了解：相关检查。,二、教学内容,1. 概述：甲亢的概念 、定义、特点、分类,2.病因及机理,4.辅助检查、介入诊疗,教学目标,3,甲状腺解剖、生理回忆,4,甲状腺解剖,甲状腺动静脉,5,甲状腺解剖,神经,6,甲状腺生理回忆,肌肉、骨骼,体格,神经,智力,代谢,7,一 概述,一定义: 甲亢是由多种病因导致甲状腺激素TH分泌过多，引起以高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大征群 ，及血T3、T4升高。,为主要表现的一组临床综合征.,二分类：,1、甲状腺性甲亢：,(1)GD (2)多结节性， (3)自发性高功能腺瘤 (4)滤泡性甲状腺癌 (5)碘甲亢 (6)TSH受体基因突变致甲亢 7新生儿甲亢; (8)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢。,2、垂体性甲亢：,8,分类：,3、异源TSH性综合征或HCG相关性甲亢：1.恶性肿瘤伴甲 亢，如肺癌；2. HCG相关性甲亢，如葡萄胎,4、卵巢甲状腺肿伴甲亢。,5、暂时性甲亢1.亚急性甲状腺炎。2.慢 性L.C性甲状腺炎。,6、医源性甲亢,本章主要阐述弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症raves病简称,9,raves病简称,弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症raves病简称,本病又称：弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿。是甲亢中最长见一类型。,临床表现特点：高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大征群 ，及 血T3、T4升高。,是一种伴甲状腺激素TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。,10,GD的病因和发病机制:,一、病因： 尚未说明，目前公认：,1遗传为根底；, 2 自身免疫反响是关键,3应激因素为诱因，,如感染、精神刺激等,11,GD的病因和发病机制:,二、病机：,遗传为根底+诱因 体内免疫功能紊乱,T.L.C功能异常： Ts免疫监护和调节异常 B.L.C,Th不适当致敏,特异 性自身抗体,TSH-TRAb,12,TSH受体刺激性抗体,TSH刺激阻断性抗体 与垂体分泌的,甲状腺生长免疫球蛋白 TSH 类似物,甲状腺 T3、T4 甲亢发生,13,GD的临床表现,一、典型的GD表现：,发病特点：,1.2040岁青年女性多见,男:女1:46多数起病 缓慢,少数应激后急性起病。,2.高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大征群单独或先后出现 ，程度可不一致。血 T3、T4升高。,一甲状腺激素过多症候群:,1.、高代谢症候群:,1TH分泌过多交感神经兴奋性增高,产热增多，,散热增多。-体温升高,14,GD的临床表现,2消耗增多，糖、脂肪代谢增强，可致 IFG或DM加重、血总胆固醇降低。,3蛋白质分解增强，负氮平衡，体重下降。,2、精神、神经系统：,1以兴奋病症为主，,2偶有抑郁、冷淡。,3多有手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。,15,GD的临床表现,3、心血管系统：,1窦性心率增快，休息和睡眠时HR仍快，是本病特征之一。,2S1亢进，SM2/6杂音。,3心律失常：房早、房颤、VAB。,4心力衰竭、甲亢心脏病,5SMBP DMBP 脉压差增大，周围血管征。,16,GD的临床表现,4、,运动系统：,肌无力和肌肉消瘦； 甲亢性肌病；,低钾性周期性瘫痪； 骨质疏松。,骨病,5、消化系统：,多食、善饥、消瘦为特征之一。食欲亢进、腹 泻,6、,生殖、内分泌系统：,女性月经减少或闭经、不孕。男性阳痿、乳房发育。 早期ACTH升高。,7、,造血系统：,W.B.C偏低，L.C、单核C增多，血小板寿命缩短，可有紫癜、和贫血。,17,GD的临床表现,8、其他：,1典型的对称性黏液性水肿、局部皮肤 增厚、变粗。,2可伴继发感染和色素沉着。,3毛发脱落、早生白发、皮肤白斑病。,18,GD的临床表现,二甲状腺肿大：,1.弥漫性、对称性。,2.质软、无压痛。,3.有震颤、有血管杂音。,*甲状腺震颤、血管杂音。为特征性体征。,19,20,GD的临床表现,三突眼征：,1、单纯性突眼：良性,交感神经兴奋性增高所导致。轻度、双 侧、对称。突眼度一般小于18mm，正常小于16mm,Stellwag征： 瞬目减少,Dalrymple征：向前凝视,joffroy征：向上看时额纹消失,Graefe征：向下看时眼睑不能随眼球下垂,Mobius征:集合运动辐奏运动 减弱 。,21,浸润性突眼：恶性,突眼度大于18mm，可高达30mm可不 对称，睑厚闭合不全，易发生感染、失明。,2、浸润性突眼：恶性,22,甲亢面容,23,甲亢的眼部特征,24,二特殊临床表现及类型：,甲状腺危象：,诱因、表现高热、心动过速、心律失常、吐泻、脱水、休克,甲亢心脏病：房颤、心衰,冷淡性甲亢：老年,型甲亢：T3增高,54型甲亢：T4增高,6甲亢性周期性麻痹,7浸润性突眼,8妊娠期甲亢,9亚临床甲亢：T3、T4正常，TSH降低。,25,实验室检查：,分甲状腺测定和甲状腺功能间接检查两大类。,1甲状腺激素测定：,如血清T3，T4，FT3，FT4，sTSH等,2甲状腺功能间接检查法：如BMR，131I摄碘率T3抑制试验。,BMR%=脉率脉压111,.甲状腺刺激性抗体TSAb测定，甲状腺自身抗体测定。,5影象学检查：CT、MRI。,6.超声、核素扫描、穿刺活检。,26,【实验室和辅助检查】,&l血清FT3与FT4 :,FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反响甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3、TT4,&2血清TT3 TT3:,为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。,&3血清TT4 是判定甲状腺功能最根本的筛选指标。,27,【,实验室和辅助检查,】,&4TSH测定 :,甲状腺功能改变时，TSH的波动 较T3、T4更迅速而显著，血TSH是反映下丘脑一垂体一甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。,&5.TSH受体抗体测定 : 未经治疗的GD病人，血 TSAb阳性检出率可达80100，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。,&6. TRH兴奋试验 : 甲亢时血T3、T4增高，反响抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。,28,甲状腺摄131I率测定：,甲状腺摄131I率：,正常：24小时：3040%,甲亢：2小时 25%，24小时 50%,3.血清T3和T4：,29,X线,胸骨后甲状腺肿,30,诊断,一、诊断要点：,1.病史,2.病症，体征 即可确诊,二、诊断步骤:,(一) 功能诊断,典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型甲亢确实诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。,(二) 病因诊断,先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为GD。,31,综合诊断,1血FT3、FT4或TT3、TT4增 高及TSH降 低者 - -符合甲 亢；,2仅FT3 和 / 或 TT3增高而FT4、TT4正常者- - -为T3型甲亢；,3仅FT4 和 / 或 TT4增高而FT3、TT3正常者- - 为T4型甲亢；,4血TSH降低，FT3、FT4正常者-符合亚临床甲亢。,32,鉴别诊断,1.单纯性甲状腺肿。,2.神经官能症。 掌握与,3.结节性甲状腺肿。 甲亢的鉴别要点,33,鉴别诊断,1与其他甲亢的鉴别 ：主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征等鉴别，亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、一过性甲亢的鉴别。,2与非甲亢疾病的鉴别：,(1 ) 单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢病症与体征。甲状腺摄131I率可增高，但顶峰不前移，T3抑制试验可被抑制。血T3、T4、TSH和TRH兴奋试验正常。,(2 ) 更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳，烦躁失眠、阵发潮热、出汗等病症，但发作过后可有怕冷。甲状腺不大，甲状腺功能正常。,34,【治疗】,*原那么： 病因尚未明确，目前以抗甲状腺药物、放疗、手术、其他药物治疗为主。,(一) 一般治疗,1适当休息2注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。3精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮类镇静剂。,(二) 药物治疗,1抗甲状腺药物：,(1) 适应证：适应于所有甲亢患者的初始治疗； 岁以下、孕妇、不易受术者、 术前准备、放疗辅助。,35,【治疗】,2药物：常用的抗甲状腺药物分两类：,硫脲类有：甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶 ( PTU )。,咪唑类有甲巯咪唑(MMI，他巴唑 ) 和卡比马唑(CMZ，甲亢平 )。,2机制：,抑制过氧化物酶活性 无机碘不能转化为活性碘,影响酪氨酸碘化,并抑制碘化酪氨酸的偶联 T3、T4,降低甲状腺兴奋性抗体的作用,PTU还可抑制T4转化为T3.故甲危时首选。,36,长疗程治疗,(3) 治疗方案：,长疗程治疗分：初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。,初治期：MTU或PTU 300450mgd，或MM，或 CMZ 3040mgd，分23次口服。至病症缓解或血TH恢复正常时即可减量。,此期约13个月。,减量期：约每24周减量一次，MTU或PTU每次减50100mg，MMI或CMZ每次减510mg，待病症完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。此期约23个月。,37,长疗程治疗,维持期：MTU或PTU 50100mgd，MMI或CMZ 510mgd，如此维持152年。必要时还可在停药前将维持量减半。此期约12年。,38,单剂量短疗程治疗法,今年来提倡用MMI小剂量、短疗程服用法。,可选用甲巯咪唑15-45mg qd PO直到病症和体征恢复正常后停药。一般为1-4个月。,目前仅试用于年轻、甲肿小、轻症的甲亢患者。,39,【治疗】,4抗甲状腺药物的不良反响主要有：,粒细胞减少 ( MTU多见，MMl次之，PTU最少 )，严重时可致粒细胞缺乏症。,药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。,肝损伤：ALT ,肝坏死，应立即停药。,甲减、再障等。,40,【治疗】,5 复发问题：,复发:系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者。复发率40-60%。,主要发生于停药后的第1年，3年后那么明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH正常外，T3抑制试验或TRH兴奋试验亦正常才停药那么更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转提示复发的可能性较小。,41,【治疗】,6停药指征：,治疗后甲肿明显缩小；,所需药物维持量已很小；,血T3、T4、TSH长期测定正常；,T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常;,TSAb转阴。,42,2其他药物,(1 ) 复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。,(2)-受体阻滞剂：有多种药物可供选择。除阻滞-受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期 ( 如普萘洛尔1040mg，每日34次) 的病症，近期疗效显著。此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲亢危象时。,43,三、放射性同位素131I治疗,1.机制：,利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出射线对甲状腺的生物效应射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及甲状旁腺和其他毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。放射性碘治疗具有迅速、简便、平安、疗效明显等优点。,2适应证 ：,中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反响而不用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节的甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,131,I,(,(,(,(,44,三放射性同位素131I治疗,2禁忌证：,妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；年龄在25岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3 109L以下或中性粒细胞低于15109L者；重症浸润性突眼症；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。适应症：岁以上，抗甲状腺药物无效，不宜手术者。,：,据甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。 2.63.7MBq放射量 / g重，2-4W后症轻，3-4月后完全缓解者60%。假设半年后未缓解者可再治。,45,(四) 手术治疗,；,甲状腺次全切除术的治愈率可达70 以上。但可引起多种并发症。,2适应证 中、重度甲亢长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫病症者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,3禁忌证 较重或开展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；轻症可用药物治疗者。,46,4.术前准备：,1宜先用抗甲状腺药物控制病情后再用本疗法。,2使HR小于80 / 分，T3、T4正常。,3术前7-10天加服复方碘液，35滴/次，Tid PO,5.并发症： 1创口出血； 2R道梗阻；,3感染； 4甲状腺危象； 5N损伤；,6甲减； 7甲旁减；约10-15%,8突眼征加重。,47,48,(五) 甲亢危象的防治,防治根底疾患是预防危象发生的关键。尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生危象那么需积极抢救。,2.抑制TH合成,此项措施应在确诊后立即并最先进展。首选：PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。继用PTU (或MTU )200mg或MM ( 或C MZ ) 20mg，每日3次，口服，待病症减轻后改用一般治疗剂量。,49,(五) 甲亢危象的防治,3.抑制TH释放,服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68h 5l0滴。或用碘化钠0510g参加5葡萄糖盐水中静滴1224h，以后视病情逐渐减量，一般使用37d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5gd，分3次口服，连服数日。,50,(五) 甲亢危象的防治,4抑制组织中T4转换为T3 ：,和( 或 ) 抑制T3与细胞受体结合 。 PTU、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔3050mg，每68h口服一次。或利血平0.5-1mg，IVgtt,5降低血TH浓度 ：,在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；,51,(五) 甲亢危象的防治,6支持治疗：,应监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。,7对症治疗,包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温。必要时，可用中枢性解热药；如对乙酰氨基酚(扑热息痛)等。,8防止复发,待危象控制后，应根据具体病情。选择适当的甲亢治疗方案。,52,六浸润性突眼的防治,53,六浸润性突眼的防治,严重突眼征不宜行甲状腺次全切除术；,慎用放射性同位素,131,I治疗。,主要措施如下：,1.护眼.,2.减轻局部水肿高枕、限盐、利尿、眼药,3.甲状腺制剂.,4.糖皮质激素.,5.免疫制剂.,6.生长抑素类似物如奥曲肽,7.球后或结膜下注射激素或环抱素,54,课后总结,诊断要点,概 念、分型,病因、诱因、表现,？,治疗要点,55,思考题：,1. 简述甲亢的临床特点及并发症？,2. 简述甲亢的诊断标准？,3.甲亢的治疗原那么是什么？,4、甲亢初诊时检查最好是 ATT3、TT4、TSH测定 BT3抑制试验 CIBH兴奋试验 DFT3、FT4、TSH的测定 ETT3、TT4、rT3的测定,56,布置练习题,1、甲亢危象的表现为：,A早期伴中等发热，恶心、呕吐 B以后发热可达40 C 体重明显下降,D 心率常在160次/分以上 E进展性肌无力,2、关于TSH测定正确者为：,A甲状腺功能改变时，T3、T4的波动较TSH更迅速而显著,B 对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义,C 放射免疫法RIA又称为超敏TSH,D免疫放射法IRMA测定TSH一般可取代TRH兴奋试验,E免疫化学发光法ICMA测定TSH敏感性进一步提高,57,58,甲亢,-学习完毕,完毕,59,60,61,62,63,甲亢,-学习完毕,稍稍休息1,有兴趣的同学可自我浏览,血脂异常,64,下面是补充自学内容,血脂异常,与,脂蛋白异常血症,65,血脂异常,与,脂蛋白异常血症,66,一、概述：血脂，脂蛋白和载脂蛋白的定义和分类,二、脂蛋白的构成和代谢,乳糜颗粒,极低密度脂蛋白,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,脂蛋白aLp 包括ApoB100 及ApoA,67,三血脂及其代谢血脂的组成,胆固醇；,甘油三酯；,磷脂,游离脂肪酸,四脂蛋白代谢中的主要酶,脂蛋白酯酶PL,2磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶,68,五高脂血症的分类：主要有三种,一原发性高脂蛋白血症分型特点：按修订的分类系统，可分为型，连亚型在内可分为型,型高脂蛋白血症,a型高脂蛋白血症,b型高脂蛋白血症,69,表型分类法有助于高脂血症的诊治，但较繁琐，简易分型法是将高脂血症分为高胆固醇血症，高甘油三、酯血症和混合性高脂血症和均升高,一按是否继发于全身疾病分类,原发性高脂血症：排除继发性后可诊断为原发性，局部由先天性基因缺陷所致，局部原因不名,继发性高脂血症：由一些全身疾病引起的血脂异常,70,糖尿病,甲减,肾病,药物,其他,三基因分类,71,六诊断,一病史及体格检查,二实验室检查,.血脂包括和,.脂蛋白： 包括及,72,七治疗,一防治目标水平,二饮食治疗,三药物治疗,用药指征,调脂药的分类,胆酸鳌合树脂类,烟酸类,73,羟甲基戊二酸单酰辅酶o复原酶抑制剂，又称他汀类,氯贝丁酯类又称贝丁酸或纤维酸类其他,四外科治疗,五血浆净化疗法,六基因治疗,八预防,74,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,