甲状腺功能亢进症简介

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。,甲状腺毒症的常见原因,甲状腺功能亢进症,非甲状腺功能亢进类型,Graves,病,Graves,病, 简称,GD ,称毒性弥漫性甲状腺肿或,Basedow,病、,Parry,病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的,80%,85%,。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。,病因 发病机制,现在认为,GD,是一种器官特异性的自身免疫性疾病,甲状腺,TSH-R,结合,TH,以往误认为,下丘脑,TRH,垂体前叶,TSH,抗原成分有：,TSH,、,TSH-R,、,TG,、,TPO,等,1,.,GD,与遗传有关，与一定的,HLA,类型有关,遗传易感性,+,感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱,Ts,功能缺陷 对,Th,细胞抑制,BL,产生自身,Ab,TSAb,竟争与,TSH,受体结合，激活腺苷环化酶，使得,C-AMP,增多，,T,3,、T,4,、,分泌增加而导致甲亢。,病理,一、甲状腺,二、眼,三、胫前粘液性水肿,四、其他,临床表现 多见于女性，男：女为1：4-6，20-40岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。,一、甲状腺毒症表现,（一）高代谢综合征 怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象事可有高热。,（二）精神、神经系统 神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。,(,三,),心血管系统,症状：心悸、胸闷、气促,体征：1、心动过速,2、心律失常,3、心尖区,S,1,亢进,4、心脏增大,5、脉压差增大,（四）消化系统 食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。,（五）、肌肉骨骼系统,负氮平衡,软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩,Ca,2+,排出,骨质疏松、骨痛,T,3,T,4,肌酸代谢障碍,高能磷酸腱合成,（以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病）,合并：周麻。突然,/,间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大,量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。,重症肌无力。,（六）造血系统,WBC,减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发,ITP,。,（七）生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。,二、甲状腺肿,视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。,触诊,:,质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。,听诊,:,血管杂音（,bruit,）,甲状腺肿,三、眼征 25%-50%有突眼,单纯性：干性、良性、非浸润性,浸润性：水肿性、恶性,1,、突眼度,18mm(,正常为,16mm),2,、瞬目减少，视物凝视,(Stellwag,征,),3,、睑裂增宽，平视角膜上缘外露,4,、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。,5,、上睑挛缩征,(Von grafe,征,),6,、,Joffroy,征 向上看时前额皮肤不能皱起,7,、,Mobius,征 辐辏不良,常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。,眼征,A,、良性突眼,B,、恶性突眼,1,、突眼度高,19mm,2,、良性突眼,+,自觉症状,(,畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明,),不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,Graves病眼征的分级标准(ATA),级别 眼部表现,0,无症状和体征,1,无症状,体征有上睑挛缩,2,有症状和体征,软组织受累,3,突眼,(,18mm,),4,眼外肌受累,5,角膜受累,6,视力丧失,(,视神经受累,),特殊临床表现及类型,一、甲状腺危象,危象前期 危象期,T 39,。,C 39,。,C,P,159,次/分 160次/分,Bp,升高 下降,神智 烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷,食欲 下降 呕吐频频,大便 增多 腹泻,出汗 多汗 大汗淋漓，继而汗闭,体重 减轻 明显减轻,二、甲亢性心脏病 12%-22%,1、甲亢史,2、以下四项有一项,a、,心脏扩大,b、,心律失常,c、,心衰,d、,心绞痛，心梗,3、除外其它心脏病,4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失,三、淡漠型甲亢,隐蔽型、无力型,:,起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。,四、,T,3,型和,T,4,型甲亢,五、亚临床型甲亢,T,3 、,T,4,正常,TSH,六、妊娠 期甲亢,1、妊娠合并甲亢,TT,3,、 TT,4,妊娠时可增高，因,TBG,增高。需测,FT,3,、FT,4,来诊断。,TSAb,阳性，为,GD。,2、HCG,相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，,HHG。,HCG,与,TSH,的,亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故,HCG,和,TSH,受体结合存在交叉反应。,TSAb,阴性，,HCG,明显。,3,、新生儿甲亢 母体的,TRAb,通过胎盘,4,、产后免疫抑制解除，,GD,易于发生,5,、产后甲状腺炎,七、胫前粘液性水肿 5%,八、,Graves,眼病,25%,50%,甲状腺功能正常的,Graves,眼病（,EGO,）。眼征达,4,级以上者，称为,Graves,眼病 （,GO,）,又称甲状腺相关性眼病,(TAO),。,实验室及其它检查 包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。,一、血清总甲状腺素（,TT,4,）,判断甲功最基本的筛选指标。,T4 99.95%,与蛋白结合,80%-90%与,TBG,结合。,TBG：,妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。,TBG：,雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。,二、血清总三碘甲状腺原氨酸（,TT,3,） 亦受,TBG,影响,三、血清游离甲状腺素（,FT,4,）、游离三碘甲状腺原氨酸（,FT,3,） 是诊断甲亢的首选指标,四、促甲状腺激素测定（,TSH,） 是反映甲状腺功能的最敏感的指标。,ICMA(,免疫化学发光法,),：第三代,TSH,测定法，灵敏度达到。取代,TRH,兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。,五、,TRH,兴奋试验 正常人,TSH,水平较注射前升高,3,5,倍，高峰出现在,30,分钟，并且持续,2,3,小时。,六、,131,I,摄取率 目前被激素测定技术所取代。,甲亢：总摄取量增加，高峰前移。,七、,T,3,抑制试验,八、促甲状腺激素受体抗体（,TRAb,）,九、甲状腺刺激抗体（,TSAb,）,十、眼部,CT,和,MRI,诊断,1,、确定有无甲状腺毒症,TSH T,3,T,4,2,、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。,3,、确定引起甲亢的原因。,一、甲亢的诊断,1,高代谢症状和体征,甲状腺肿伴或不伴血管杂音,血清,FT,4,增高，,TSH,降低。,二、,GD,的诊断,甲亢诊断成立,甲状腺肿大呈弥漫性,伴浸润性突眼,TRAb,和,TSAb,阳性,其他甲状腺自身抗体阳性,胫前黏液性水肿,具备,1,、,2,者诊断成立,鉴别诊断,一、其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。,二、甲亢的原因鉴别,结节性毒性甲状腺肿,10%,甲状腺自主高功能腺瘤,5%,主要手段,ECT,，,B,超,结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。,自主高功能腺瘤： 腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。,治疗 抗甲状腺药物（,ATD,），放射性碘和手术治疗。,一、,ATD,治愈率,40%,左右,机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制,TH,合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血,TSAb,下降。,PTU,还抑制5-脱碘酶。,硫脲类：,PTU 、MTU,咪唑类：,MM I 、 CMZ,（一）、适应症：除外对该药严重副作用外均可用。,（二）、剂量与疗程：,初治期 1-3,m,减量期 2-3,m,PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/d,MM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d,每,2,4,周减量一次,(,三,),、不良反用,粒细胞减少,10,%,治疗开始后,2,3,月内，或,WBC310,9,/L,或中性粒细胞,1.510,9,/L,时应停药。,皮疹,2,3%,胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。,（四）、停药指标,ATD,维持治疗,18,个月可以停药。,下述预示甲亢可以治愈,1,甲状腺肿消失,TSAb,转阴,T,3,抑制试验正常,二、放射性,131,I,治疗 特异性被甲状腺摄取，放出,射线，破坏甲状腺组织。,1、适应症,中度甲亢，年龄25岁,年龄25岁,ATD,无效或过敏者,ATD,无效或过敏者,不宜手术者或不愿手术者,2、禁忌症,妊娠、哺乳期妇女,25岁,严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核,WBC3109/L，,或中性粒细胞1.5109/,L,重症浸润性突眼者,甲亢危象,甲状腺不能摄碘者,3、剂量 根据甲状腺组织重量和甲状腺,131,I,摄取率计算,4、并发症,甲减 国内一年内的发生率,%,5.4%,，以后每年递增,1%,2%,。,80%,一次治愈。,甲状腺炎,7,10,天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。三、手术治疗,四、其它药物治疗,（一）碘剂 应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。,（二）,受体阻滞剂,阻断,TH,对心脏的兴奋作用,阻断外周,T,4,T,3,五、甲状腺危象的防治,针对诱因治疗,抑制,TH,合成 首选,PTU,抑制,TH,释放,抑制,TH,释放,心得安,20,40mg q6-8h,氢考,50-100mg q6-8h,透析，血浆置换,降温,支持治疗,六、浸润性突眼的防治,严重突眼不用手术治疗甲亢，慎用,131,I,治疗,夜间高枕卧位，限制食盐，利尿。,1%,甲基纤维素滴眼或,0.5%,氢考滴眼。,免疫抑制剂强的松、环磷酰胺、环孢素等 。,眼眶减压或球后放射治疗, ATD,首选,合用,L-T,4,每天,50,100ug,七、妊娠期甲亢的治疗 小剂量,PTU，,维持甲功正常偏高。妊娠中期可用手术治疗。禁用放射治疗。,八、甲亢心的治疗 首选放射治疗。心得安,40,60mg q6-8h,