普米克在儿科临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸道疾病中的应用,武汉市儿童医院,陆小霞,1.,苏长海、卢立山,.,吸入法治疗哮喘发展史,.,中国药师,. 2008;11(8):985-7.,2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention,（,updated 2008,）,.,3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009,）,.,4.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,试行,). 2004;42(2):100-6.,5.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足；,糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症认识不全面；,不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范；,对如何选择雾化设备存在困扰；,雾化吸入疗法不能很好地普及。,宣传推广规范、足量、足疗程、足适应症的合理治疗理念,糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症,支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽,毛细支气管炎和支原体肺炎,急性喉气管支气管炎,支气管肺发育不良,其他疾病,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法,在支气管哮喘中的应用,什么是哮喘,哮喘,是,由,多种细胞和细胞组分参与的气道,慢性,炎症,性,疾病,。,慢性：说明它是长期存在的,炎症：,说明呼吸道存在着发炎引起的肿胀和黏液增多。我们这里所指的炎症是一种,“变态反应性炎症”,，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤；,而不是人们平时所说的感染引发的、需要抗生素治疗的炎症。,达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态,将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低,儿童哮喘管理的长期目标,GINA 2014,长期、持续、规范、个体化治疗,快速缓解症状,防止症状加重和预防复发,哮喘的防治原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,总原则,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作,Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.,研究调查了瑞典,1994,年,-2003,年间儿童和青年（,1-34,岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了,37,例死于哮喘的病例。,糖皮质激素多途径多环节控制非特异性气道炎性疾病,多项指南推荐,ICS,用于儿童哮喘的长期维持,中国儿童支气管哮喘诊断与防治,指南,2008,1 GINA 2012.,2 ICON 2012.,3,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,GINA,2012,指南推荐：,5,岁以下儿童哮喘最有效的,长期治疗药物是,ICS,中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南,2008,对于,5,岁以下儿童哮喘的长期治疗，,最有效的治疗药物是,ICS,。,对于大多数患儿推荐使用低剂量,ICS,，,如果低剂量,ICS,不能控制症状，增加,ICS,剂量是最佳选择,。无法应用或不愿使用,ICS,，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（,LTRA,）,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,哮喘急性发作期的治疗原则,大剂量,ICS,对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用,雾化吸入布地奈德混悬液,1mg/,次，每,6,8,小时用一次,。,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,.2008;46:745-53,2008,中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南,推荐：,吸入型糖皮质激素,通过非经典途径快速起效,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效,1,。,膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径,2-3,。,刘晓鸣，卢思广,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,.2004,；,31,（,4,）：,221-223,Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效,胞内受体,膜受体,定位,细胞浆,细胞膜,数量,1,75-90%,10-25%,解离常数,1,19.5nM,239nM,Gibson PG, et al (2001),布地奈德,2400,g,安慰剂,0,10,20,30,40,p0.05,6,小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞,痰液中嗜酸性粒细胞,(%),布地奈德快速控制气道炎症,一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，,12,例平均,岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德,1mg,、,2mg,、,4mg,各,4,天，共,12,天；及口服强的松龙,5mg,、,10mg,、,20mg,各,4,天，共,12,天。,研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（,P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使,4mg/,天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,布地奈德（,N=6),强的松龙（,N=6),0,100,200,300,400,500,1mg,5mg,2mg,10mg,4mg,20mg,P0.0001,皮质激素剂量（,mg/,天）,早晨,8,时血浆皮质醇浓度（,nmol/L,）,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to,oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,随机双盲、双模拟,，,与口服强的松龙,对照研究,80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作,结果显示：,布地奈德三剂,雾化治疗后即刻 、,1,小时即能有效改善患者肺指数、,呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,12,6,0,8,4,0,肺指数,呼吸窘迫评分,雾化前,三剂雾化结束,雾化结束后,1,小时,雾化结束后,2,小时,*,p0.001,*,p0.001,*,p0.001,*,p0.001,雾化吸入布地奈德（,0.8mg,三剂，,间隔半小时）,+,雾化吸入沙丁胺醇,（,0.15mg/kg,三剂，间隔半小时,N=41,口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇,之前，,2mg/kg,）,+,雾化吸入沙丁胺醇,（,0.15mg/kg,三剂，间隔半小时）,N=39,Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.,三剂雾化结束,雾化吸入布地奈德,(0.8mg,共,3,次，间隔半小时,)+,雾化吸入沙丁胺醇,(0.15mg/kg,共,3,次，间隔半小时,) n=41,100,80,60,40,20,0,急性哮喘完全缓解比例（,%),雾化结束后,1,小时,雾化结束后,2,小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙,(,雾化吸入沙丁胺醇之前，,2mg/kg)+,雾化吸入沙丁胺醇,(0.15mg/kg,共,3,次，间隔半小时,) n=39,80,例,2-12,岁中到重度,哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素,结果显示：布地奈德 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后,及结束后,1,、,2,小时均优于口服强的松龙组。,有潜在生命危险的急性严重发作,强调全身使用激素,!,Peter J Barnes,喘息或咳嗽伴严重呼吸窘迫,不能讲话,衰竭状态/意识模糊,发绀、三凹征,呼吸浅弱、喘鸣音消失,呼吸频率及心率明显增快,SaO2 90%,PEF 33%,正常预计值,对,2,激动剂无反应,*,患儿有明显呼吸困难，氧饱和度,90,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法,*,天为雾化吸入维持治疗的最低剂量,&,即使已减至最低剂量，仍然要求,3,6,个月评估一次，以,GINA,所规定,的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变,异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,咳嗽变异性哮喘的概念,Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis.,Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘,(CVA),儿童慢性咳嗽最常见原因之一,哮喘的一种特殊类型,以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现,无明显喘息，气促,可有气道高反应,CVA,气道慢性炎症,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention,，,2006,CVA,患者气道炎症与典型哮喘,(CA),相似,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,淋巴细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,结构细胞,气道上皮细胞,平滑肌细胞,气道内皮细胞,纤维母细胞和肌成纤维细胞,气道神经细胞,炎症介质,趋化因子,半胱氨酰白三烯,细胞因子,组胺,一氧化氮,前列腺素,效应,支气管痉挛,血浆渗出,粘液分泌,气道反应性增高,气道重塑,54%,的,CVA,患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro,，,et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75,例咳嗽变异性哮喘患儿随访,3,年,􀂾,隶属于哮喘,- asthma,􀂾 不同于典型哮喘,- variant,􀂾 咳嗽为主要或惟一症状,- cough,Cough Variant Asthma, CVA,咳嗽变异性哮喘,CVA,发展为典型哮喘的危险因素,气道高反应性,(AHR),咳嗽持续时间越长,个人及家族变应性疾病史,早期激素治疗及疗程, ,Recommendation,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard,antiasthmatic,regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A,美国胸科医师学会,ACCP,建议,:,一旦确诊为,CVA,，,应,及,早,进行,标准,的抗哮喘治疗,，即,使用,ICS/LABA,（,A,类,建议，,强力推荐,）,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based,clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,CVA,应及早进行抗哮喘治疗,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,CVA,的用法,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma,and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,治疗门诊,5,岁,CVA,患儿,次，,2,次,/d,一般不少于,6,8,周,尽早进行规范的抗哮喘治疗,持续,ICS,（包括雾化吸入）至足够疗程,感染后咳嗽的概念,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽（,PIC,）,多见于,3,周的咳嗽,可能的机制：,短暂性,BHR,或咳嗽敏感性增高,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,PIC,的用法,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,推荐剂量为次,使用频次依病情而定,疗程为,4-8,周,糖皮质激素雾化吸入疗法在,毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,毛细支气管炎的概念,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,毛细支气管炎（毛支）,好发于,6,月,2,岁婴幼儿,多为,RSV,感染引起，亦可为其他病毒,临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、,肺部广泛的哮鸣音,毛细支气管炎,的进程,Miles Weinberger,. Respiratory infections and asthma:current treatment strategies.,research focus reviews,2004,9(19) :831-837.,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去,1,年喘息,4,次，并且,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素,如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：,(,1),有食物变应原致敏的依据,(2),外周血嗜酸性粒细胞,4,(3),与感冒无关的喘息。如哮喘,预测指数阳性，建议按哮喘,规范治疗,主要危险因素：,(1),父母有哮喘病史,(2),经医生诊断为特应性皮炎,(3),有吸入变应原致敏的依据,预测指数阳性：,6-13,岁哮喘发病率,76%,；,预测指数阴性：,95%,不发展为哮喘。,病毒诱发喘息,成功治疗的目标,成功的治疗必须包括：,充分缓解急性期的临床症状；,解决各种根本的致病因素 (即：炎症反应，气道高反应性)，预防喘息反复发作。,2,RA,M,受体阻滞剂,布地奈德,*,如果需要，治疗开始第,1h,内可给三次。以后按需可,4,、,6,或,8h,再重复,&,逐渐减量,(,每,1,3,月调整一次治疗方案,),寻找,其,最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液,#,疗程个体化,，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给,3,、,6,、,9,或,12,个月,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗毛支炎的用法,单次感冒后气道高反应性增加持续,5-11,周,；,某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续,6,月,；,过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加，,且和气道高反应性延长有关。,J Allergy Clin Immunol.,2005;116:299-304,.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,A,组,B,组,C,组,对症治疗 布地奈德 布地奈德,37%,18%,12%,普米克,令舒,有效减少呼吸道合胞病毒,毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险,K,ajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202,mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m),支原体肺炎的概念,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,支原体肺炎,临床表现,咳嗽剧烈或伴喘息,重症伴胸腔积液或出现肺外并发症,与慢性咳嗽有关,与哮喘有关,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入,ICS,，可,1-3,：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.,2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.,3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al.,Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗原则,减轻气道,炎症反应,促进纤毛,上皮细胞功能,的恢复,减轻气道,高反应,有助于支原体,肺炎病原的清除,*,对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，,X,线胸片,肺部有明显炎症反应及肺不张患,儿,#,如支原体感染后患者有气道高反应性或,X,线,胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法,曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等,.,布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支原体感染的疗效观察,.,国际呼吸杂志,.2007;27(8):567-569.,布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎显著缩短症状消失时间,*与原方案相比，,#,与原方案相比，,症状消失时间（天）,糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用,急性喉气管支气管炎（,croup,）,支气管肺发育不良（,BPD,）,气管插管致喉头水肿,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,Croup,的用法,初始剂量,布地奈德,2mg/,次单剂吸入,或多剂吸入，布地奈德,1mg/,次，,2,3,次,/d,疗程约,3,5 d,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,BPD,的用法,Nykanen P, Raivio T, Heinonen K, et al.,Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol concentrations in premature infants: the influence of exogenous glucocorticoids and clinical factors. Eur J Endocrinol. 2007;156(5):577-83.,雾化吸入剂量为,2mg/d,疗程为,10,30d,不等,Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.,患儿拔管百分比,（,n=60),（,n=56),布地奈德,+,表面活性剂更显著增加拔管患儿百分比,死亡或发展为慢性肺疾病,的患儿比例,P=0.003,Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.,布地奈德,+,表面活性剂更显著减少死亡或发展为慢性肺疾病的患儿比例,张远清,何颜霞,林荣枢,.,普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿,.,实用医学杂志,. 2006;23:2787-8.,雾化吸入布地奈德在气管插管术前和术后的用法,一般气管插管术中和术后使用,ICS 3,5d,射流雾化的使用注意,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,2.,药池的液量要充足，一般用量为,2-4ml,1.,增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微,粒，缩短雾化时间，使病人的依从性更好,3.,对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建,议使用氧气作为驱动力，氧气流量为,6-8L/,分钟,1,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏,1,吸药后立即清洗脸部,1,储药杯须垂直拿,应尽可能使用口器吸入,2,如使用面罩,宜选用,密闭式面罩,2,最好在安静状态下吸入,2,1.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16,2.,申昆玲，等,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,.,临床儿科杂志,.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程,疾病,剂量及疗程,支气管哮喘,急性发作,轻度,起始剂量,1 mg,，在,4h,或,6h,后重复给药，直到症状缓解。,中重度,1mg,，每,30 min,雾化吸入,1,次，连用,3,次。后根据缓解情况，可,24h,重复一次雾化吸入布地奈德,1mg,，症状获得初步控制后可调至间隔,68h,用药，,23d,后逐渐过渡至间隔,812h,用药，并建议继续维持该剂量治疗至少,35d,（门急诊）或,57d,（住院部）。,长期控制治疗,起始剂量,0.51mg/d,，,13,个月后评估，如控制不良应考虑升级，升级后至少,46,周应再次评估直至哮喘控制。已达到控制后建议,3,个月后评估。若哮喘达到控制可考虑降级，每次下调布地奈德混悬液剂量,2550%,至最低维持剂量,0.25 mg/d,。若最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少一年，可考虑停药。,预先干预治疗,1 mg/,次，,2,次,/d,，连用,7d,咳嗽变异性哮喘,0.51.0 mg/,次，每天,12,次，一般不少于,68,周,感染后咳嗽,0.51 mg/,次，使用频次依病情而定，疗程可为,23,周。,婴幼儿喘息,重症,1 mg/,次，每,20min,一次，连续,3,次，雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为,4h,、,6h,、,8h,至,12h,。,中度喘息,1 mg/,次，,2,次,/d,，,23d,缓解期,从,1 mg/d,开始，逐渐减量，,13,个月调整，直至最小有效维持量（,0.25 mg/d,）。疗程个体化，酌情给予,3,、,6,、,9,或,12,个月吸入。,肺炎支原体肺炎,0.51 mg/,次，,2,次,/d,，,13,周,急性喉气管支气管炎,初始剂量,12mg,，此后可每,12h,雾化吸入,1mg,。也可,2mg/,次，每,12h,一次，最多用,4,次。,支气管肺发育不良,0.5 mg/,次，每天,2,次，疗程,14d,气管插管术中和术后,0.51 mg/,次，,46,次,/d,，疗程,35d,THANK YOU,！,