核苷酸类药物治疗的机制和临床管理

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,运城市第二医院,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,核苷（酸）类药物耐药的机制及临床管理,耐药的临床数据,耐药的临床管理,耐药的分子机制与途径,耐药的相关概念,影响耐药的因素,内容,核苷（酸）类药物耐药的,分子机制和途径,第一部分,HBV,的形态及结构,HBV,的基因组特点,肝细胞膜,细胞核,细胞浆,HBV,肝细胞,HBsAg,囊膜,抗原成分,翻译,部分双链,内质网,A(n),(-),DNA,mRNA,cccDNA,有包膜的,前基因组,转录,逆转录,HBV,核苷类药物,HBV,的复制过程,HBV,耐药突变的命名,HBV,耐药变异以国际通行的,氨基酸单字母加变异 位点,来标记。起初 ，,HBV,耐药突变的位置是从,HBV,聚合酶的第一个氨基酸数起。由于,HBV 8,个基 因 型的,HBVpol,长短不同，以不 同,HBV,基 因型为参照 ，,YMDD,所处的位点不同，同样的,YMDD,变异被报道成,M552V,、,M550V,、,M539V,等不同命名。由于各基因型的逆转录酶区均为,344,个氨基酸，为避免混乱 ，目前将,HBV,耐药突变统一,从逆转录酶功能区的第一个氨基酸数起,并,加前缀,rt,(,例如,YMDD,变异被命名为,rtM204V/I),。,845 a.a.,Pol/RT,A,B,C,E,D,1,183,349,692,YMDD,I(G),II(F),(rt1),(rt 344),Terminal,protein,RNaseH,Spacer,核苷（酸）类似物根据分子结构的分类,L-,核苷类,，以拉米夫定、替比夫定为代表，此外还有处于临床试验阶段的恩曲他滨、克拉夫定等；,无环磷酸盐类,，如阿德福韦酯、替诺福韦；,环戊烷,/,戊烯类,，如恩替卡韦。,作用靶点均为,HBV,聚合酶的逆转录酶区,四种核苷（酸）类似物的常见耐药位点,845 a.a.,Pol/RT,A,B,C,E,D,1,183,349,692,YMDD,I(G),II(F),(rt1),(rt 344),LMV,ETV,M250,V,ADV,A181V/T,N236T,LdT,M204I,Terminal,protein,RNaseH,Spacer,L80V/I,V173L,L180M,A181V/T,M204V/I/S,L80I/V,T184,A/G/I/S/L/F,M204V,/I/S,S202,G/I,L180M,I169T,L180M,影响,HBV,耐药产生的因素,第二部分,影响,HBV,耐药产生的因素,病毒突变频率,病毒复制率及其数量,药物的选择压力,突变株的复制适应性,复制空间的可用性,(,一,),病毒突变频率,HBV,聚合酶,没有,3,5,核酸外切酶活性,，,是,缺乏校正功能,的逆转录酶,，,不能有效识别核苷酸的错配，这就决定了,HBV,在复制过程中有很高的突变频率。,HBV DNA,的天然突变频率比其他,DNA,病毒高,10,倍左右。,体内的,HBV,以,准种,形式存在，在治疗之前就存在着各种不同的病毒群，其中有可能包含与耐药相关的变异株,。,准种,病毒准种是受遗传变异、竞争及选择作用影响的高度相关但不完全相同的变异株和重组基因组组成的动态种群。,基因型是界定全基因组差异,8%,或,S,基因差异,4%,，准种的基因差异一般来讲小于这两个界值，一般是,2,5,。,天然变异,(,二,),病毒复制率及其数量,HBV 有很高的复制率,，加上,HBV 聚合酶的突变频率 ,使得在有高复制 HBV的个体中每天至少产生10,10,个位点的突变,。这些突变多数是无害的，但相对而言则增加了耐药突变的发生几率。,(,三,),药物的选择压力,在治疗过程中出现耐药突变的几率取决于该,药物的效力,:,抗病毒效力低的药物：对病毒的选择压力小，因此，病毒耐药性出现的概率不高；,对病毒复制完全抑制的药物：由于突变的产生依赖于病毒的复制，所以很少发生耐药现象。,单一治疗仅在单个靶位点上发挥不同程度的抗病毒作用，因此其耐药的发生概率最高。,理想的治疗方案是,抗病毒活力作用在不同的靶位点,，从而可以显著降低耐药准种的选择出现。,基因屏障,(,四,),突变株的复制适应性,复制适应性可定义为在自然选择压力下生成子代的能力。当病毒出现变异时，它与,dNTP,的结合能力是下降的，同样它与核苷类似物的结合能力也是下降的。变异的病毒想要成为占有主导地位的病毒就需要增强它的复制能力。,辅助或者代偿性变异位点,就是基于这种需求而出现的。,药物 主要变异位点 代偿性变异位点,LMV,rt204,rt180 rt173 rt80,ADV,rt181,或,rt236,rt80,ETV,rt204+rt180+rt184,或,rt202,或,rt250,rt169,核苷（酸）类似物的代偿性变异位点：,（五）复制空间的可用性,HBV,的复制空间即是肝脏供给新的转录模板或,cccDNA,分子空间的潜在能力。,病毒的复制需要病毒来占据肝细胞的,cccDNA.,然而当所有肝细胞被占据之后，怎样才能得到需要的复制空间呢？那就需要肝细胞被,破坏之后产生新的复制空间,。实际上，肝细胞本来的存在时间是,100,多天，但是当肝脏存在炎症时，肝细胞的破坏会增多，再生也会增多，变异的病毒就可以进入到肝细胞核里从而成为复制的模板，占有了复制的空间。这也就将病毒的变异与血清转氨酶联系起来了。,耐药的相关概念,第三部分,耐药,耐药是由于,HBV,对药物发生适应性突变，导致药物抑制病毒作用的敏感度下降，临床的相应表现为被抑制的病毒重新复制（,HBV,重新升高），再次出现肝损害表现（,ALT,重新升高）。相关的术语包括基因型耐药、表型耐药、病毒学突破、生物化学突破、交叉耐药、多药耐药。,耐药相关概念,基因型耐药（,genotypic resistance,）,是指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关。,表型耐药（,phenotypic resistance,）,是指将检测到的核苷酸变异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病毒药物的敏感性。,病毒学突破（,virologic breakthrough,）,指在治疗过程中，患者对药物治疗有良好的依从性，相隔,1,个月的连续,2,次检查，血清,HBV DNA,载量比获得应答后的最低值的上升值均,1 log10,拷贝,/ml,，常提示耐药的产生。,生物化学突破（,biochemical breakthrough,）,是指治疗达到,ALT,复常后，在继续治疗的过程中，,ALT,水平升高并超过正常值上限。,交叉耐药（,cross resistance,）,指在抗,HBV,的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性。,多药耐药（,multidrug resistance,）,指序贯或同时使用不同作用靶位的药物进行治疗，,HBV,可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。,原发性耐药（,primary drug resistance,）,的临床概念来源于,HIV/AIDS,的耐药研究，即以耐药株为优势株的水平传播或垂直感染，机体感染的就是耐药病毒株，从而形成原发性无应答（治疗失败）。,继发性耐药（,secondary drug resistance,）,相对于上述原发性耐药而提出，从临床概念来讲，现在的临床耐药的概念即临床发生的耐药基因变异、病毒学突破、生物化学突破等均属于这一概念范畴。,抗病毒耐药的临床相关概念,抗病毒耐药的临床相关概念,原发性治疗失败（,primary treatment failure,）或原发性无应答（,primary nonresponse,）：,目前国际标准不一，美国肝病学会的标准为治疗,24,周时，,HBV DNA,下降,2 log10,拷贝,/ml,，,NIH,工作组、耐药工作小组（,drug resistant group,）和,International Panel,的标准为治疗,24,周时，,HBV DNA,下降,1 log10,拷贝,/ml,，,Roadmap,中的标准，将治疗,12,周,HBV DNA,下降,1 log10,拷贝,/ml,。,继发性治疗失败（,secondary treatment failure,），,指核苷（酸）类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破，从而导致治疗的失败。,抗病毒药物治疗的病毒学应答,完全应答（,complete response,），,指治疗后,HBV DNA,60 IU/ml,（,300,拷贝,/ml,）；,非理想应答（,suboptimal response,），,指治疗,12,周时,HBV DNA,水平自基线下降,1 log10,拷贝,/ml,，但,23 log10,拷贝,/ml,；,部分应答（,partial response,），,指治疗,24,周时,HBV DNA,水平在,602000IU/ml,（,30010,4,拷贝,/ml,）；,不充分应答（,inadequate response,），,指治疗,24,周时,HBV DNA,水平,2000 IU/ml,（,10,4,拷贝,/ml,）。,核苷（酸）类似物耐药的临床数据,第四部分,核苷（酸）类似物耐药的临床数据,拉米夫定,：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高，大大地限制了药物的应用。其治疗,14,年的基因型耐药的累计发生率为,23%71%,。,替比夫定,：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制,HBV,复制的能力强大。在全球临床试验资料中，替比夫定治疗,2,年的,ITT,分析发现，,HBeAg,阳性和阴性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为,21.6%,和,8.6%,，其突变模式主要是,rtM204I,，也有少许,rtM204,混合型，并未见,rtM204I/L180M,的联合突变。但与之对照的拉米夫定组第一年（,48,周）突变率为,10.5%,，第二年（,104,周）为,30%,，突变模式包括,rtM204I/V,、,rtM204,混合型及,rtM204I/L180M 3,种。,阿德福韦酯,：由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了,10 mg,非最优剂量。阿德福韦酯长期的耐药发生率目前仅有,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者的数据，治疗,15,年的累计基因型耐药发生率为,029%,，其主要变异模式为,rtA181V,和,rtN236T,，其中,rtA181,位点值得进一步研究。,替诺福韦,：在,HIV/HBV,共感染患者的长期研究中，大多数队列研究没有发现耐药发生。针对,HBV,感染的欧洲,48,周临床试验结果也无耐药出现。替诺福韦用于拉米夫定治疗失败者，至今也无耐药发生的报道。所以，替诺福韦也应属于低耐药发生的核酸类似物，结合其强大的抑制病毒效力，并伴有较好的血清学转换水平，显示其巨大的临床应用前景。,核苷（酸）类似物耐药的临床数据,核苷（酸）类似物耐药的临床数据,恩替卡韦,：在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时需要多个位点置换才能够产生临床耐药,（高耐药基因屏障），,在核苷类药物初治患者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最低。恩替卡韦治疗核苷类药物初治患者,15,年累计基因型耐药发生率仅为,0.2%1.2%,。同时恩替卡韦耐药需要有拉米夫定耐药位点置换的背景，当患者在恩替卡韦治疗前已有拉米夫定耐药位点置换，只需再出现一个恩替卡韦耐药相关位点置换就能产生耐药（低耐药基因屏障）。因此，恩替卡韦在拉米夫定失效患者中的耐药发生率明显增加，,15,年的累计基因型耐药发生率为,6%51%,。,第五部分,慢性乙型肝炎耐药的临床管理,耐药管理观念,耐药临床管理的新观念就是,“管理时间前移”，,即从发生,临床耐药,（生物化学突破）时间点前移至发生,病毒学突破,时间点再前移至,病毒学应答不满意,（早期病毒学应答预测），将来可能发生耐药时间点最终则应前移至,治疗起点,，即预防耐药管理概念。,如何看待耐药问题,预防耐药,预测耐药,耐药后如何处理,分为三个层次：,预防耐药,主要指在,初始选择,抗病毒治疗时就考虑如何降低耐药的风险，延缓耐药发生，当前主要有两种治疗策略：,(1),初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗；,(2),初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。,预测耐药,指当已经开始一个低基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物治疗时，如何根据患者治疗中监测早期应答情况及时调整、改变现有的治疗策略，以降低该药物治疗的耐药风险，即,治疗路线图概念,。不同的调整时间点（,12,、,24,、,48,周），不同的,HBV DNA,检测下限值，不同的调整药物方案决定了治疗路线图应用过程上的个体化及优化的概念。,耐药后如何处理,挽救治疗,：指在患者发生耐药之后，才改变现有的抗病毒治疗方案（加药或者换药），其本质是一种,补救策略,。已发生耐药患者的“救援”治疗时间点已前移至仅有病毒学突破，而不是已发生临床耐药生物化学突破的时间点,.,Thank You !,