胸外消化科肺叶切除术后护理查房

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,护理查房,-,肺叶切除术,查房人员安排,责任护士：,责任护士：,主查人：,主持及点评：,记录人：,查房目的,通过本次查房了解关于肺癌的知识及肺癌术后的护理。,在整个护理过程中提出哪些护理问题及对应的相关护理措施。,预防并发症的发生。,肺癌,肺癌：原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜上皮,或肺泡的癌症。,是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤,全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男,女之比为,53,，近几年中国女性发病率明显增加,占癌症死亡原因第一位,肺癌是最可防治的癌症之一,肺解剖生理概要,左肺,上叶,下叶,右肺,上叶,中叶,下叶,病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关,（,1,）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素,（,2,）职业致癌因子,（,3,）空气污染,（,4,）电离辐射,（,5,）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低下、内分,泌失调以及家族遗传等因素,病理和分类,1.,解剖学部位分类：,中央型 周围型,2.,组织病理学分类：非小细胞癌,（NSCLC）,小细胞癌,是肺癌中恶性程度最高的一种,（SCLC）,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多,腺癌,大细胞癌等,病理和分类,临床表现,1.,咳嗽 早期：刺激性干咳,晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音,2.,痰中带血,3.,喘鸣,4.,胸闷、气短，气管受压，胸腔积液，心包积液,5.,体重减轻 晚期恶病质,6.,发热,1.,细胞学检查 痰脱落细胞检查,2.,影像学检查,X,线检查 （胸部普通,X,线检查是发现肺癌最,重要的方法之一）,CT,检查,磁共振（,MRI,）,PETCT,3.,纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断,4.,其他 如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜,检查等,诊断方法,肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯,的范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。,1.,手术治疗,非小细胞癌,早期病人以手术治疗为主,2.,化学治疗,小细胞癌,以化疗为主,3.,放射治疗,4.,生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋,咪唑等,5.,其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞,治疗等,治疗要点,病 例 介 绍,床号：,姓名：,性别：男,年龄：岁,职业：农民,主诉：胸憋不适一年余，咳血丝痰一月,诊断：肺部肿物,四史,五方面,六心理社会,七体格检查,护理诊断,护理措施,四 史,现病史：,患者一年前胸憋不适，无明显低热、盗汗、乏力、咳血等不适主诉，于我院行冠状动脉造影术提示未见明显异常。一个月前出现咳血丝痰，量较少，鲜红色，不伴有呼吸困难、发热、心悸不适，与外院行胸部,CT,及,PETCT,提示：右肺上叶肿物，恶性肿瘤可能，为进一步治疗，于时2,5,分入院。,既往史：,既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否,认手术、外伤、输血史，否认药物、食物,过敏史；,个人史：,生于原籍，未到过疫区，吸烟,40,年，每日,20-30,支、无饮酒；,家族史：,否认家族中遗传疾病及类似病史。,五 方 面,饮食：,正常,睡眠：,睡眠可，每天约6小时,二便：,正常,自理能力,：正常,健康意识：,一般,六心理社会,精神状态,：一般,心理状态,：焦虑,社交能力,：希望与人交往,对疾病认识,：不了解疾病相关知识,经济状况,：良好,，,有农保,家庭关系,：和睦,体格检查,T,：,36.,5, P,：6,7,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,1,24,/,74,mmHg,步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，全身皮,肤及黏膜正常，,胸廓无畸形，,双侧锁骨上淋巴结未触及肿,大，,胸、肋骨、椎体无明显压痛，,双肺叩诊呈清音，双肺,呼吸音清，无明显啰音，心前区无隆起，心律齐，腹软，,全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音，双下肢无,水肿。,辅助检查,血系列、生化系列、免疫系列均正常,血气分析：,PO2,：,73mmHg,CT,：右肺上叶肿物,PETCT,：右肺上叶肿物，恶性肿瘤可能,辅助检查,肺功能：,弥散功能正常,分钟最大通气量减退（轻度）,心电图：,窦性心律 正常心电图,腹部彩超：,轻度脂肪肝、胆囊息肉,心脏彩超：未见异常,完善各项检查后，于,00,在手术室全麻下行电视胸腔镜下袖状肺叶切除术,+,淋巴结清扫术，术毕于,13 40,安返病房，带右侧上胸管及下胸管两根胸管及尿管回房，给予一级护理、心电监测、禁饮食、鼻导管（面罩）吸氧，抗炎、抑酸、祛痰、止血、镇痛对症治疗。于术后第二日拔除尿管，停止心电监测；改为普食；高压泵雾化吸入，每日四次；生命体征平稳，术后体温波动在,36-37.8,，,06-06,血系列化验回报： 白细胞,10,9,/,L,，遵医嘱将抗炎药物头孢呋辛钠更换为头孢哌酮舒巴坦纳。术后未排便，遵医嘱今日开始口服乳果糖口服液。,2017-06-03,（术日）,上胸液：,0ml,水柱波动,5-6cm,下胸液：,200ml,血性胸液,2017-06-04,（术一）,上胸液：,0ml,水柱波动,4-5cm,下胸液：,200ml,深红色胸液,2017-06-05,（术二）,上胸液：,0ml,水柱波动,1cm,下胸液：,200ml,淡红色胸液,2017-06-06,胸部,X,线检查示：少量液气胸 于,10,10,拔除上胸管,2017-06-06,（术三）,下胸液：,150ml,淡红色胸液,护理记录单,长期医嘱单,临时医嘱单,评估单,护理问题,术前护理问题,术后护理问题,术前护理诊断,P,1,知识缺乏,与肺癌手术前准备的相关知识有关。,P,2,焦虑,与担心手术有关。,P,1,知识缺乏,与缺乏肺癌手术前准备的相关知识有关,201,7-06-01 15,：00,目标：患者能知晓相关知识,I,1:,1、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；,2、注意口腔卫生；,3、呼吸训练：,深呼吸和有效咳嗽,:,病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,4、,完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。,201,7-06-01 17:00 O,1:,患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P,2,焦虑,与担心手术有关,201,7-06-01 13:00,目标：患者焦虑减轻,I,2：,1,、,介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；,2、介绍住院规章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；,3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；,4、,与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。,201,7-06-02 20:00 O,2,：患者焦虑症状减轻,术后护理诊断,P,3,气体交换受损,与肺组织病变、手术、麻醉、肺瘤阻塞支气管、肺膨,胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低、刀口,疼痛惧怕咳嗽等因素有关。,P,4,疼痛,与胸部损伤，手术切口有关；,P,5,有生命体征改变的危险,与手术创伤有关；,P,6,低效型呼吸形态,与呼吸道分泌物增多有关；,P,7,有引流不畅的危险,与管道脱出、堵塞有关；,P,8,体温升高,与手术创伤有关；,P,9,营养失调,低于机体需要量 与疾病消耗、手术创伤等有关。,P,10,有下肢深静脉血栓的危险,与长期卧床有关,P,1,1,潜在并发症,出血、感染、肺不张、心律失常、支气管胸膜瘘、肺,水肿、肺栓塞。,P,3,气体交换受损,与肺组织病变、手术、麻醉、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低、刀口疼痛惧怕咳嗽等因素有关。,201,7-06-04 08:00,目标:病人恢复正常的气体交换功能,I,3,:,1、鼓励病人咳嗽、咳痰；定时给病人叩背排痰,2,、雾化吸入，每天3次 ，每次20分钟。以稀释痰液，促进痰液排出,3,、氧气吸入，3L/min,4,、遵医嘱应用止痛剂,5,、严密观察病人呼吸音变化及有无哮鸣音、呼吸困难、紫绀等表现,6,、予以合适的体位：,a,、麻醉未清醒者取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌,物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。,b,、血压稳定后，采取半坐卧位。,P,4,疼痛,与胸部损伤，手术切口有关,201,7-06-03 14:00,目标：患者疼痛缓解,I,4,：,1、指导和协助病人胸痛时用手护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽变换体位引起的疼痛；,2、进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦；,3、给予患者舒适的半卧位，病情允许的情况下，协助并指导,病人翻身以增加舒适度；,4、用药护理：遵医嘱口服止痛药物，口服止痛药物效果不佳时，遵医嘱肌肉注射吗啡、地佐辛等止痛剂，注意观察用药的效果，预防药物的不良反应；,5、心理护理：,倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技,巧与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪,6,、疼痛评分：,病人自我评分,P,5,有生命体征改变的危险,与手术创伤有关,201,7-06-03 14:00,目标：患者生命体征平稳,I,5,：,1、术后遵医嘱予一级护理、心电监护、吸氧，保持平卧位；,2、密切观察病人的生命体征的改变，每隔一小时测量生命体,征并及时记录；,3、一小时巡视病房一次，出现异常加强巡视并及时汇报医,生；,4、及时观察引流量的颜色、量及性质；,P,6,低效型呼吸形态,与呼吸道分泌物增多有关,201,7-06-03 20:00,目标：患者能及时清除呼吸道分泌物,I,6,：,1、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；,2、遵医嘱正确使用化痰的药物；,3、术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓,励患者咳嗽咳痰；,4、保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；,5、协助患者拍背咳痰。,6,、多饮水。,P,7,有引流不畅的危险,与管道脱出、堵塞有关,201,7-06-03 14:00,目标：管道不出现脱出和堵塞的现象,I,7,：,1、保持胸管通畅，每日更换一次性胸瓶底液；引流瓶处在低于床面的位置；,2、引流量大于600ml及时更换引流瓶；,3、外出检查时，必须夹闭引流管；,4、管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医,生，防止空气进入胸腔引起气胸；,5、翻身时必须妥善固定引流管。,P,8,体温升高,与手术创伤有关,201,7-06-03 14:00,目标：外科吸收热，不超过,38,I,8,：,1、告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后组织创伤、渗血吸收引起；,2、保持病室温度处于22左右；,3、松开棉被，冷毛巾敷于额头；,4、体温高于38.5以上，可给予患者温水擦浴或遵医嘱应用退热剂；,P,9,营养失调,与进食少有关,201,7-06-04 08:00,目标:患者营养得到改善,I,9,：,1、术后第二天晨遵医嘱可开始进半流质饮食，高营养、高维生素、高蛋白温软易消化饮食；,2、可以加入水果、蔬菜，保证营养的全面摄入；,3,、忌辛辣、刺激、油腻食物，低脂饮食；,P,10,有下肢深静脉血栓的危险,与长期卧床有关,201,7-06-03 14:00,目标：患者不发生下肢深静脉血栓,I,10,：,1,、术后定时挤捏腓肠肌锻炼，并进行踝泵训练，防止血栓形成；,2,、术后6小时后，指导患者床上活动四肢；,3,、遵医嘱术后第二日下床活动，活动量逐渐增加；,P,1,1,潜在并发症,出血、感染、肺不张、心律失常、支气管胸膜瘘、肺水肿、肺栓塞,201,7-06-03 14:00,目标：无并发症发生,I,1,1,：,1、持续心电监护，观察和维持生命体征平稳；,2、严格无菌操作，预防胸腔感染；,3、遵医嘱给予抗生素，预防感染；,4、严密观察病人呼吸、咳嗽、咯痰、体温、胸痛的变化，如突然出现胸痛、呼吸急促、剧烈咳嗽、发热等症状及时通知医师，协助处理；,床旁查看患者,护理评价,Thank you!,