强直性脊柱炎诊断和治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强直性脊柱炎的诊断和治疗,强直性脊柱炎概述,定义,:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴眼、心血管、肺等关节外表现,血清阴性脊柱关节病的,典型代表,内 容,为什么要重视诊治？,如何诊断？,如何治疗？,为什么要重视强直性脊柱炎诊治,患病率高,:我国约0.3%(400万),多影响青壮年,部分患者残疾,我国误诊误治多,以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,内 容,为什么要重视？,如何诊断？,如何治疗？,如何诊断强直性脊柱炎？,-1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上,临床表现,炎性下背痛,腰椎活动受限,扩胸度减少,骶髂关节炎加,3项临床表现中的一,项,van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8,诊断强直性脊柱炎的,X线表现,双侧,2,级,(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常,骶髂关节,X线双侧II级应与致密性骨炎鉴别,致密性骨炎特点,三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化,边缘分界清楚,无骨质破坏,不侵犯相邻关节,关节间隙无改变,诊断强直性脊柱炎的,X线表现,单侧,3级,以上,(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直,正常,骶髂关节,X线单侧III级应与结核鉴别,骶髂关节结核特点,间隙增宽或不对称性狭窄,关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化增生,可形成死骨,大多伴脓肿,形成,并可形成窦道,骶髂关节,X线单侧III级应与结核鉴别,结核,结核,结核,AS,AS,诊断强直性脊柱炎的,X线表现,单侧,3级,以上,(,4,级,严重异常,):关节完全强直,正常,拍骶髂关节,X线片应注意,做前最好行肠道准备,观察骶髂关节,X线片应注意,主要观察骶髂关节的滑膜关节部分,(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂),观察骶髂关节,X线片应注意,对临床高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B),观察骶髂关节,CT片应注意,30岁以上的正常人可出现:,髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,与机械性下腰痛最重要的鉴别,晨僵,30分钟,下背痛随活动(而非休息)改善,后半夜因背痛而醒,交替性臀部疼痛,Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78,以上,4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性 似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为,似然比,敏感度,/(1特异度),LR越高,则诊断可能性越大,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,IBP as gold standard,随着活动而改善(风险比23.1),夜间痛(风险比20.4),隐匿发病(风险比12.7),40岁前发病(风险比9.9),休息无缓解(风险比7.7),Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. Epub ahead of print,5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%,鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病,纤维肌痛综合征,:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点,腰椎骨质增生,:,休息后、夜间或晨,起时加重,稍活动后痛减,轻,但活动过多或劳累后,痛又加重,且晨僵半小时,X线易鉴别,脊柱活动度的观测方法,-修改的,Schober,试验,双足分开平行,直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方5 cm标记第3点,腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离,超出15cm的数值即为腰活动度,正常值,:4cm以上,强直性脊柱炎的扩胸度降低,是中晚期表现,量化测定方法,患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差,阳性值,1984年纽约标准的诊断敏感性差,诊断敏感性,83%,特异性98%,患者平均发病7年左右才能被诊断,尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型),如何早期诊断强直性脊柱炎 ？,如何早期诊断强直性脊柱炎,HLA-B27,可大大增加诊断可能性,不作为,“,确诊,”,手段,不能替代骶髂关节炎,一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2名左右,10左右AS病人B27阴性,骶髂,MRI,:,对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越,早期强直性脊柱炎的骶髂关节,MRI,T1加权:,左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低,提示有较高含水量(炎症),早期强直性脊柱炎的骶髂关节,MRI,T2加权,:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎症),早期强直性脊柱炎诊断标准,-Mau等,标 准 记 分,遗传学,临床 炎性腰痛 1,自发或压迫骶髂关节引起下腰痛, 放射至臀部或大腿,后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(25mm/h),年龄50岁(男20mm/h, 女性30mm/h),放射学 脊柱: 韧带骨赘, 椎体变方, 方形椎 1,累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节,* 积分可诊断,Z Rheumatol,1990,49(2):82-7.,早期强直性脊柱炎诊断标准,影像学,:,X线:,根据,1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上,或,MRI:,活动性,(急性)骶髂关节炎,临床特征,1. 炎性背痛(根据专家),2. 脊柱外表现(,1,项,):关节炎,肌腱端炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/ 溃疡性结肠炎,3. 对NSAIDs反应好,5. HLA-B27,6. CRP或ESR增高,确诊,:影像学+ 1,项临床特征,;或,3项临床特征,敏感性 97.1%,特异性94.7%,Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. Epub ahead of print,其他脊柱关节炎的诊断,炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和,(或)肌腱端炎,炎性肠病,银屑病,骶髂关节,X片双侧II或单侧III级,有,无,肠病性关节炎*,强直性脊柱炎,银屑病关节炎*,有,无,有,未分化脊柱关节炎,无,反应性关节炎*,发病前肠道或泌尿道感染史,均有具体的诊断或分类标准,内 容,为什么要重视？,如何诊断？,如何治疗？,强直性脊柱炎的治疗原则,加强病人教育,睡硬床垫,禁吸烟,避免创伤,:防止因脊柱骨质疏松引起骨折,每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐,合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合,等慢作用药起效后,撤除快作用药,社会支持,强直性脊柱炎的治疗选择,过去用药史及经济情况如何,判断是活动期,(积极治疗)还是晚期非活动期(对症、辅助和外科治疗为主),是中轴受累型还是外周关节受累型,了解有无重要器官或部位,(虹膜炎和髋等)的受累,强直性脊柱炎病情活动判断,-BASDAI评价,A 过去1周你感受到的,疲劳,/困倦,的总体程度,B 过去1周你感受到的,颈痛、背痛和髋痛,的总体程度,C 过去1周你感受到的,其他关节疼痛,/肿胀,(不包括颈痛、背痛和髋痛)的总体程度,D 过去1周你感受到的因,触痛导致不适,的总体程度？,E 过去1周你清醒后感受到的,晨僵,的总体程度？,F 当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出,0,0.5h,1.0h,1.5h,2h,无0; 0.5h25; 1.0h50; 1.5h75; 2h100,晨僵,强直性脊柱炎病情活动判断,-BASDAI评价,BASDAI总评分(平均分)计算法,0.2A+B+C+D+(E+F)/2,总得分越高,病情越活动,4分表示病情活动,活动期强直性脊柱炎的常规治疗,-,ASAS/EULAR recommendations for AS management,教育,锻炼,理疗,康复,非甾类抗炎药,局部皮质激素治疗,柳氮磺吡啶,手,术,止,痛,药,物,中轴受累,外周受累,抗,TNF生物制剂,Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32.,双膦酸盐？,活动期强直性脊柱炎的常规治疗,-非甾类抗炎药,长期用,NSAID似乎更能阻止结构破坏的进展,如不考虑药物毒性因素,则尚无证据表明某种NSAIDs疗效优于另一种NSAIDs,因NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异,故当用一种NSAIDs无效时, 可试改用其他NSAIDs,禁止两种以上NSAID合用,Arthritis Rheum,2008, 59:1058-1073,Ther Clin Risk Manag. 2007,3(6):1125-33.,活动期强直性脊柱炎的常规治疗,-,柳氮磺吡啶,活性成分主要是磺胺吡啶,可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关,通过抗肠壁炎症,使肠壁通透性恢复正常,防止抗原通过受侵犯的肠壁进入机体,起效较慢,通常4-6周,为增加耐受性, 递增法增至常规量2.0g/d,维持1-3年,适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端病无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者),活动期强直性脊柱炎的常规治疗,-,生物制剂,目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-,用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS,至今已有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等,总 结,强直性脊柱炎需要,积极早期诊断,患者的教育,积极早期个体化治疗,:根据用药史、经济情况、病程、病情活动度、类型(中轴型还是外周型)及重要器官受累来使用药物,