异位妊娠课件ok

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,异位妊娠,（ectopic pregnancy）,贾汪人民医院 妇科病区,查房内容,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,正常妊娠,【概念】,当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕（extrauterine pregnancy）,01,输卵管妊娠(tupal pregnancy),03,腹腔妊娠(abdominal pregnancy),卵巢妊娠ovarian pregnancy),04,阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）,05,宫颈妊娠（cervical pregnancy）,异位妊娠包括：,02,腹腔妊娠,阔韧带妊娠,卵巢妊娠,宫颈妊娠,间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠,输卵管妊娠,异位妊娠与宫外孕稍有差异,宫外孕包括：,子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。,子宫残角妊娠,（pregnancy in rudimentary horn）,异位妊娠发生率,异位妊娠是,妇产,科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167322升高到1989年1：5693。以输卵管妊娠为最常见，占95%左右,异位妊娠发生率,输卵管妊娠占异位妊娠的95%，,壶腹部多见，占78%，,峡部占25%，,间质部、伞部少见。,1,、,输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）,2、输卵管手术所致解剖和生理的改变,3、输卵管发育不良或功能异常,4、助孕生殖技术,5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大,6、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症,【病因】,【病理】,输卵管妊娠的特点,管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：,流产,破裂,陈旧性宫外孕,继发腹腔妊娠,子宫的变化,1、输卵管妊娠流产(tubal abortion),多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。,输卵管妊娠的特点,2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy),峡部妊娠、孕6周左右,壶腹部 8周,间质部多在孕1216周左右破裂，类似于子宫破裂，短时间内大量出血而休克,输卵管妊娠的特点,3、陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血，形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。,4、继发性腹腔妊娠,胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠,输卵管妊娠的特点,子宫的变化,宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化,。,症状,体征,辅助检查,诊断,一、症状,1、停经,2、腹痛伴出现肛门坠胀感,3、阴道流血,4、晕厥与休克,5、腹部包块,【临床表现】,停经史,（68周），约有2030%的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,晕厥与休克,因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,腹部包块,血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,一般情况,：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。,腹部检查,：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。,盆腔检查,：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,二、体征,妊娠试验,：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。,超声检查,：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,阴道后穹隆穿刺,：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血,故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊,。,三、辅助检查,后穹隆穿刺,：,腹腔镜检查：,三、辅助检查,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别,流产：,临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。,黄体破裂：,因急腹症及腹腔内出血易混肴。,急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎,卵巢囊肿蒂扭转,急性阑尾炎,其它急腹症：如急性胃肠炎等,鉴别诊断,有无停经史,腹痛性质,阴道流血情况,是否发热,休克的有无及特点,盆腔检查情况,Hb是否下降，WBC是否升高,-HCG是否阳性,彩超或B超结果,后穹隆穿刺结果,如何鉴别,一、,手术治疗：,（一）手术方式有三种,1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输卵管,2、保守手术：适用于有生育要求年轻妇女、伞部妊娠可将妊娠产物挤出、壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合。,3、腹腔镜,（二）手术治疗中注意的问题,1、积极纠正休克,2、迅速开腹找到出血部位,迅速止血,处理,二、,非手术治疗,：输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗,三、,药物治疗,1、指征：（1）无药物治疗禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破 裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径4cm；（4）血,HCG,2000,U/L；（,5,）无明显内出血。,2、治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。,处理,四、介入治疗,五、米非司酮,六、防治感染, 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫, 注意床边隔离，用物严格无菌, 指导高蛋白、高维生素饮食, 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素,处理,非手术治疗方案,MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天为一个疗程。 用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重复剂量治疗。,中西医结合活血化淤治疗,期待疗法,：,疼痛轻微，出血少，随诊,可靠,无输卵管破裂的指征,血HCG低于1000U/L，且继续下降,输卵管包块3cm或为探及包块,无腹腔内出血,宫颈妊娠及残角子宫妊娠,3,2,1,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,查房内容,患者资料,患者：隋艳艳、,女,、,28,岁,.,住院号：,11,5,58239,。停经,54,天，彩超示右附件区异常回声一天。于201,6-11-11 15:30,来院就诊。,患者已婚性生活正常，平素月经规则，LMP201,6-09-17,，停经后自测尿,TT,阳性，无腹痛，无阴道出血，于,11-07,市妇幼保健院彩超示内膜厚宫腔内未见明显胚囊声像，未予重视，今再次复查彩超示内膜厚,2.4cm,右附件区混合结节回声：宫外孕？查血,HCG 24613mIU/ml,拟“异位妊娠”收入院。,月经史中等量，无血块，痛经。生育史：,1-0-2-1.,，无产后出血，产褥感染史，有流产刮宫史，末次流产时间,2015,年。,患者资料,辅助检查,:,妇科彩超,(2016-11-11,本院,):,子宫大小约,9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌层回声尚均匀,内膜共厚约,2.4cm,宫腔内未见明显异常回声,.,右侧卵巢大小约,3.3cmx2.9cm.,左侧卵巢大小约，盆腔未见明显积液,.,尿妊娠试验,:,阴性,.,患者资料,入院查体,：,P:82,次,/,分,R19,次,/,分,BP:120/80mmhg,神志清楚，予完善辅助检查及术前准备，于,2016-11-11 17,：,30,在腰麻下行右侧输卵管切开取胚术。术后六小时流质，第二天后普食，留置尿管术后,24,小时后拔除，遵医嘱给予抗炎补液治疗，现患者恢复良好。根据患者病情制定如下护理计划：,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,查房内容,日期,护理诊断与相关因素,目标,护理措施,评价,签名,201,6,11,-,11,15,:3,0,焦虑,-,与疾病突发对生命的威胁,患者,情绪稳定,主动积极配合术前准备,1,）,安慰病人，鼓励患者表达内心想法，给予针对性疏导。,2),适当向病人介绍周围环境、主管医师、负责护士，使其尽快消除陌生感。,3,）对病史提供不确切的病人应使用其消除害羞、恐惧心理，启发其提供真实病史，如性交史、停经史等。,4,）对未婚有性交史的青年女病人，应避免语言的不良刺激，并为保守秘密。,5,）在妇查、穿刺等检查治疗时，要注意遮挡病人，同时要让必异性回避。,11,-,11,17,:,3,0,患者,情绪稳定能积极配合术前准备,吕娜娜,11,-,11,15,:3,0,有腹腔内出血的潜在危险,-,与妊娠包块因震动和按压破裂,患者,避免了发生失血性休克,1),绝对卧床休息，取平卧位。,2),避免随意搬动病人及按压病人下腹部。,3),严密观察病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频、便意、肛门坠胀感等症状。,4),严密观察血压、脉搏变化。,5),注意病人神志、表情的变化，观察有无休克的早期症状,11,-1,1,17,:,3,0,患者,生命体征平稳未发生异位妊娠破裂现象,吕娜娜,日期,护理诊断与相关因素,目标,护理措施,评价,签名,11,-,11,17,:,3,0,潜在生命体征的改变,与手术创伤有关,患者术后生命体征得到及时监测，生命体征平稳。,1,）遵医嘱术后给予测血压、脉搏、呼吸,30,分钟,/,次至平稳，发现异常及时通知医生,2,）,观察病人面色、意识、肢体温度及末梢循环情况,3),保持呼吸道通畅，予头偏向一侧，预防窒息,4),注意观察腹部切口敷料有无渗血情况,5),遵医嘱予止血药、能量、电解质，维持有效循环，防休克,11,-1,2,08:00,患者生命 体征平稳,吕娜娜,11-11,17,:,3,0,有血容量不足的可能,与,术中失血有关,患者避免了继续丢失血容量，不发生血容不足,1),根据病情，调整输液速度和输入液体。,2),及时补充水电解质，维持水电解质的平衡。,3),测血压、脉搏，每,30,分钟,1,次至平稳，注意尿的颜色、量的变化，并详细作好记录,4,）术后,6,小时给予流质，第二天逐渐过渡普食，注意饮食的调养，食物注重色香味及合理搭配，以增加病人食欲。,11,-1,2,08:00,患者的血压、脉搏、尿量得到及时监测，,血容量充足,吕娜娜,日期,护理诊断与相关因素,目标,护理措施,评价,签名,11,-,11,17,:,3,0,切口疼痛,-,-,与手术创伤有关,患者卧床期间感觉舒适，切口疼痛在,48,小时内逐渐缓解,1,）解释切口疼痛的原因、持续时间及缓解方法,2,）平卧,6,小时后取半卧位，术后及时给予包扎腹带，减轻切口张力，以减轻疼痛。,3,）指导病人有效咳嗽嘱其咳嗽时按压切口以减轻疼痛,4,）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性，如放松疗法、与人交谈、听广播音乐等,5),必要时遵医嘱应用止痛药,11,-1,2,16:00,患者自诉切口疼痛缓解，疼痛数字评分,3,分,吕娜娜,11,-,11,17,:,3,0,自理能力缺陷,（自理能力评分,10,分）,与切口疼痛有关,患者,基本生活需要能够得到满足,1),加强巡视，每,30,分钟,1,次，及时发现病人需求，并给予满足,2,）自理能力恢复前，协助病人翻身、进食、更衣、入次。,3,）将常用的生活用品（如痰杯、毛巾、卫生纸等）放在病人伸手可及的地方。,4),病情好转后可鼓励病人逐渐恢复生活自理能力。,11,-1,4,08:00,患者,基本生活需要能够得到满足，现自理能力评分,90,分,吕娜娜,日期,护理诊断与相关因素,目标,护理措施,评价,签名,11,-,11,17,:,3,0,有尿管脱落 的危险,与留置尿管有关,患者留置尿管期间不发生尿管脱落,1,）床头悬挂防导管脱落标识，并讲解悬挂意义,2,）按时巡视病房，观察导管在位情况,3,）指导病人及家属如何床上翻身活动，防止扭曲牵拉,4,、妥善固定尿管（二次固定），尿管各接头衔接紧密。,11,-1,3,15:00,患者,留置尿管期间未发生尿管脱落,吕娜娜,11,-,11,17,:,3,0,术后康复知识缺乏,与不了解相关知识有关,患者及家属术后一日内对术后康复知识了解,1、,告诉,患者及家属,术后禁食水六小时后流质饮食，后根据肠功能恢复情况过度到普食，嘱其加强营养,，多食高蛋白、高维生素易消化饮食，以增强抵抗力，促进身体恢复,2,、术后六小时可在床上翻身活动，,12,小时后予半卧位，指导家属予肢体按摩，协助其活动,3,、术后第一天指导并协助患者床上慢慢坐起，待呼吸平稳再站立，床边适量走动,11,-1,2,08:00,患者及家属了解术后康复知识并积极配合,吕娜娜,日期,护理诊断与相关因素,目标,护理措施,评价,签名,11,-,11,17,:,3,0,有泌尿系统的感染的危险,与留置尿管有关,患者保留导尿期间无泌尿系感染,1,）讲解留置尿管的目的及意义,.,2),要妥善固定导尿管，防止脱出、扭曲、定时更换引流带袋,3,）保持会阴部清洁，每日会阴擦洗,2,次,4,）保持尿管通畅，及时倾倒尿液，防止逆行性感染，观察尿液的颜色量及性质，发现异常及时处理。,5,）嘱多饮水，每天输液量加饮水量在,2500-3000ml,。,11,-1,3,15:00,患者尿管已拔除，自解淡黄色小便约,300ml,，无尿急、尿频、尿痛现象。,吕娜娜,11,-,11,17,:,3,0,有切口感染的危险,与手术切口渗血渗液有关,患者住院期间切口无感染,1),及时观察切口有无渗血、渗液，及时更换敷料,2),换药时要严格执行无菌技术操作原则，预防切口感染,3),遵医嘱应用抗生素并观察疗效及副作用,4),鼓励病人进食高蛋白、高营养高维生素饮食，增强体质，促进组织修复,5),密切观察体温变化，发现异常及时汇报,11,-1,7,09:00,患者切口一期愈合。,吕娜娜,日期,护理诊断与相关因素,目标,护理措施,评价,签名,11,-,11,17,:,3,0,舒适度的改变,与腹胀有关,病人腹胀减轻,1,）,术后禁食水六小时后流质饮食，如萝卜水汁、米汁等促进肠蠕动，排气后进半流质饮食，逐渐过度到普食，少吃产气多的食物，如：糖类、豆浆、牛奶等，以 防腹胀加重,2),鼓励病人多翻身，尽早活动，术后患者完全清醒后即进行早期锻炼，翻身活动根据其自身耐受力逐渐加强活动量，促进肠蠕动,3,）鼓励患者早下床活动以促进肠蠕动,11,-1,2,16:00,患者已恢复肠蠕动及肛门排气，腹胀缓解，自觉舒适。,吕娜娜,11,-,14,14:00,便秘,-,与术后进食少,.,卧床活动少有关,患者两日内便秘得到解决,1,）嘱患者多食新鲜蔬菜水果与粗纤维食物,2,）督促患者早期下床活动促进肠蠕,3,）提供安静隐秘的排便环境,4,）必要时遵医嘱给予开塞露应用,11,-1,5,07:00,患者自解黄色软便一次，约,50g,吕娜娜,出院指导,1,、输卵管妊娠的预后在于防止,输卵管,的损伤和感染。,2,、对患者加强健康教育，防止发生盆腔感染。,3,、教育病人洁身自好，保持良好的卫生习惯。,4,、告诫患者，下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。,5,、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。,6,、休息与活动：患者术后多休息。,7,、门诊随访：该患者异位妊娠病史，再次,异位妊娠的可能性增加，应定期门诊随访,。,。,