廖校贤泌尿男生殖系统肿瘤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前 言,泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，我国最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。,欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。,我国过去最常见的泌尿生殖系肿瘤一阴茎癌已日趋减少,。,流行病学,我 国,：膀胱癌肾癌前列腺癌,欧美国家,：前列腺癌膀胱癌肾癌,新 加 坡：,前列腺癌膀胱癌肾癌,台湾：,膀胱癌前列腺癌肾癌,原因：,生活水平,人口年龄,诊断水平,泌尿及男生殖系统肿瘤,以尿路上皮性肿瘤最为重要。,尿路上皮（,Urothelium,）：,泌尿通道（肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道）的胚胎学来源相同、组织形态及其功能亦基本相同，构成了一个完整的系统，这一系统的移行上皮总称为尿路上皮。,尿路上皮肿瘤的病理及其生物性能大致相同。,存在多器官肿瘤的发病问题。其机制可能与淋巴扩散、粘膜扩散、多中心病灶、脱落种植等有关。,一、发病情况,在泌尿及男生殖系统中最为常见。,泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱和尿道腔都覆盖尿路上皮，在解剖学上是既连续又分开的器官。尿路上皮接触的都是尿液，尿液内的致癌质可以引起泌尿道任何部位发生肿瘤，,但尿液在每个器官停留的时间不同，尿生物化学性质可随之而改变，因此各器官发生肿瘤的机会各不相同。,膀胱肿瘤,尿中化学致癌质的,浓度,以及尿路上皮细胞与之,接触的时间,决定了膀胱肿瘤的发病率高于其他部位，这是由于尿液在膀胱停留时间长，水解酶可能激活致癌质。,构成膀胱壁的各种组织成分都可发生，上皮 性肿瘤占,95%,以上，其中移行上皮癌占,90%,以上。,发病率：,男女，,呈上升趋势。,可发生于任何年龄，随年龄增长而增加。,二、病因学,尚不完全清楚。,1.,化学致癌物质,一,与职业及环境密切相关,。,现已肯定,-,萘胺、联苯胺、,4-,氨基己联苯等是膀胱癌致癌质。,药物,:,止痛药非那西汀,(,苯胺结构,),、环磷酰胺、异烟肼。,日常生活中接触染料，橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。,2.,体内某些物质代谢异常,:,色氨酸,和菸酸,异常代谢产物,可为膀胱癌病因。但其他慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。,3.,膀胱粘膜局部慢性刺激,:,慢性膀胱炎,(,如血吸虫病性膀胱炎,),、结石、异物,(,长期留置尿管,2,10%,诱发癌,),、癌前病变,(,腺性膀胱炎、粘膜白斑,),、尿潴留。,4.,其它,:,吸烟,:,高,4,倍，影响色氨酸代谢，是辅助致癌质。,甜味剂,:,糖精辅助致癌。,盆腔放疗、病毒、遗传、咖啡,等。,近年重视癌基因、抗癌基因、患者遗传基因和免疫状态在发病中所起作用的研究。,三、组织病理学,与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中,以细胞分化和浸润深度最为重要。,1.,组织类型：,上皮性肿瘤占,95%,以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占,2%,3%,。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。,2.,分化程度,:,按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：,级分化良好，属低度恶性；,级分化不良属高度恶性；,级分化居,、,级之间，属中度恶性。,肿瘤分化程度（,级）,肿瘤分化程度（,级）,肿瘤分化程度（,级）,3.,生长方式,:,分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在。,4.,生长部位,:,侧壁、后壁最多，三角区和顶部次之。,5.,肿瘤的扩散：,肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。,直接浸润为主，主要向深部浸润，直至膀胱外组织。,淋巴转移常见，浸润浅肌层者约,50%,淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。,血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。,6.,分期,:,浸润深度,是临床分期,(T),和病理分期,(P),的依据。,Tis,原位癌,Ta,乳头状无浸润,T,1,限于固有层内,T,2,浸润浅肌层,T,3,浸润深肌层或已穿透膀胱壁,T,4,浸润前列腺或邻近组织。,膀胱肿瘤生长方式和分期,细胞分化程度和浸润深度多为一致,，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为,、,或,级。部分分化较好的膀胱乳头状瘤和正常移行上皮形态无区别。,四、临床表现,发于,50,70,岁，男女比为,4,1,。以表浅的乳头状肿瘤最为常见，分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。,1.,血尿,:,绝大多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为,无痛性全程血尿,，终末加重，血尿,间歇,出现，可自行停止或减轻。出血量或多或少。,出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致,。分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。,2.,膀胱刺激症状,:,膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛等症状就诊。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致。提示多灶性原位癌或浸润性癌。发生坏死、合并感染或起源于三角区及颈部时较早出现。,3.,异常排尿,:,肿瘤大或血块堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、排尿困难、中断及尿潴留；可见腐肉、粘液。,4.,转移症状,:,可为首发症状，肝、肺、骨常见。下腹部盆腔肿块、盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛及下肢浮肿。,5.,其它,:,严重贫血、肾积水、膀胱结石症状。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 。,五、诊断,病史,:,40,岁以上出现无痛性血尿均应想到尿路上皮肿瘤的可能。,辅助检查：,1.,尿脱落细胞检查,:,膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。,新鲜尿、三次。,阳性率与肿瘤分化程度密切相关。,2.,膀胱镜检查,:,最重要，可观察整个尿道及膀胱并活检。直接看到肿瘤所在,部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度,等。,原位癌,(Tis),除局部粘膜发红外，无其他异常。,表浅的乳头状癌,(Ta, T,1,),呈浅红色，似水草在水中飘荡。,有浸润的乳头状癌,(T,2,、,T,3,),呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。,浸润性癌,(T,3,、,T,4,),呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。,检查时还要注意,肿瘤与输尿管口和膀胱颈,的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。,近年重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示预后不良。,膀胱镜检查,膀胱镜检查,膀胱镜检查,线检查,:,排泄性尿路造影,(IVP),可了解,整个尿路情况：,肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬、不整齐。,膀胱肿瘤的,X,线检查,4.,超声检查,:,日益受到重视，可发现以上膀胱肿瘤；如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期。,B,超检查,5.,膀胱双合诊,:,较大肿瘤可摸到，可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度 ，检查时病人,腹肌必须放松，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，理想的是在麻醉下检查。,此方法仅用于晚期膀胱肿瘤，临床价值不大。,、,MRI,：,了解浸润深度及局部转移病灶。,7.,同位素扫描,8.,其它检查：,肿瘤标记物,:,肿瘤抗原,(CA-50),、原癌基因,(C-H-ras),、抑癌基因,(P,53,),、端粒酶等。,流式细胞术,(flow cytometry,，,FCM):,快速定量分析尿肿瘤细胞的,DNA,含量或倍体类型,(,二倍体及非整倍体,),、估计分级、分期及预后。,膀胱肿瘤细胞的,ABO(H),抗原：,了解肿瘤细胞更多的生物学特性。,六、鉴别诊断,主要与血尿的鉴别,肿瘤,膀胱炎症性疾病,尿石症,邻近器官肿瘤浸润,其 它,肾癌,肾盂肿瘤,输尿管肿瘤,尿道肿瘤,前列腺癌,非特异性膀胱炎,结核肉芽肿,腺性膀胱炎,放射性膀胱炎血吸虫病,肾盂,输尿管,膀胱,子宫,阴道,卵巢,直肠,乙状结肠,BPH,肾炎,出血性疾病,保泰松、磺胺药物等,七、治疗,以手术治疗为主。,腔道手术：,经尿道：,经尿道电切,(,T,),。,经腹腔：,腹腔镜膀胱部分切除术、,腹腔镜膀胱全切除术。,开放手术：,膀胱切开肿瘤切除、,膀胱部分切除术、,膀胱全切除术等。,治疗原则：,根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。,表浅肿瘤（,Tis,、,T,a,、,T,1,及局限的,T,2,),原则上可采用保留膀胱的手术。,较大的、多发的、反复复发以及,T,2,，,T,3,期肿瘤，应行膀胱全切除术。,放射和化学治疗处于辅助地位。,表浅膀胱肿瘤,的处理,原位癌,Tis,：,单独存在或在膀胱癌旁，其中一部分可发展为浸润性癌，一部分长期无发展。对细胞分化良好的原位癌，可暂不处理或在药物灌注后严密随诊。,对分化不良、癌旁原位癌或已有浸润者应尽早行膀胱全切除术。,T,a,、,T,1,期：,占膀胱肿瘤大多数，可经尿道电烙或切除。肿瘤大或不能作经尿道手术时，可切开膀胱行电烙切除。,治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。,术后辅助治疗：,膀胱灌注化疗,直接向膀胱内注入卡介苗,(BCG),、噻替哌、丝裂霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等。减少肿瘤复发,(,灌注后部分肿瘤消退或明显缩小,),。现认为,BCG,灌注效果最好。,经尿道肿瘤切除术,膀胱部分切除术示意图,浸润性膀胱肿瘤（,T,2,、,T,3,、,T,4,）,的处理,T,2,、,T,3,期：,TURBT,或膀胱部分切除术：,浸润肌,层的肿瘤，个别分化良好、局限的,T,2,期肿瘤。切除的范围，应包括距离肿瘤,2cm,以内的全层膀胱壁。,膀胱全切除术：,肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术，包括切除,整个膀胱、前列腺及精囊、盆腔淋巴清扫。,代膀胱,回结肠、乙状结肠。,根治性膀胱切除术示意图,.,化疗和放射治疗：,T,2,、,T,3,期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能提高,5,年生存率。,化学治疗可选用顺氯氨铂（,DDP,）、氨甲喋呤、,5-,氟脲嘧啶、长春花碱、阿霉素等，有一定疗效。多用于晚期病例、转移病灶。但药物毒性反应较多。,4.,免疫治疗,:,IL-2,、,IFN,、,TNF,，,日益受到重视。,5.,基因治疗,T,4,期：,姑息放疗、化疗、动脉插管化疗、髂内动脉结扎、免疫治疗、,中药治疗；,膀胱造瘘、肾穿刺造瘘等。,结 论,浸润性肿瘤的治疗方法虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润度和细胞分化程度，而不在于治疗方法本身。,七、保留膀胱手术的,随诊,膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，,2,年以内超过半数,肿瘤要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且约,10%,15%,有恶性程度增趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每,3,月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情处长复查时间。,这种复查应看作为治疗的一部分。,八、膀胱肿瘤的预防,膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防方法，但对密切接触致癌物质加强劳动保护，可能防止或减少发生肿瘤。保留膀胱的手术后患者膀胱灌注,BCG,等抗癌药，可以预防或推迟肿瘤复发。,九、膀胱肿瘤的预后,决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力。,T,a,、,T,1,期：,细胞分化,级者，,5,年生存率,80%,，,级者,40%,，但保留膀胱者半数有复发。,膀胱部分切除术后：,T,2,期,5,年生存率,45%,，,T,3,期,23%,。,膀胱全切除术后：,T,2,及,T,3,期,5,年生存率,16%48%,。,T4,期：,平均生存,10,个月，姑息治疗可减轻病状，延长生存时间。放射治疗后有,5,年生存率,6%,10%,的报告。,膀胱癌高龄病例居多，因此有相当数量非癌症死亡；凡癌症死亡者，多数死于,癌转移和肾功能衰竭,。,肾 肿 瘤,肾肿瘤分原发和继发两大类。继发者多为尸检发现，临床意义不大；肾的,各种组织成分均可原发,肿瘤，多为恶性,(95%),，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 。,在原发恶性肿瘤中，一般肾癌占,63,85%,、肾盂癌,7,24%,、肾母细胞瘤,2,6%,、肉瘤,2,3%,。,肾实质肿瘤的病理类型很多：,肿瘤来源,良性肿瘤,恶性肿瘤,上皮肿瘤,肾腺瘤,肾癌,间质或间叶肿瘤,纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、血管外皮细胞瘤,(,球旁细胞瘤,),纤维肉瘤、脂肪瘤、平滑肌肉瘤、,淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、成骨肉瘤,混合性肿瘤,血管平滑肌脂肪瘤,(,错构癌,),肾胚细胞瘤、肾母细胞瘤、胚胎腺肉瘤、胚胎癌、神经母细胞瘤,其它,造血组织增生、转移癌、嗜酸性粒细胞瘤,较常见的肾肿瘤有：,肾癌：,源自肾实质,肾母细胞瘤：,源自肾实质,肾盂肾盏移行细胞肿瘤 ：,源自移行上皮,流行病学,发病率,：肾癌,肾母细胞瘤,肾盂癌,肾癌：成人肾肿瘤中最常见。,肾母细胞瘤：在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占,20%,以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,肾盂癌：肾盂癌较少，我国肾盂癌占,24%,肾 癌,又肾细胞癌或肾腺癌。,一、发病情况,约占全身恶性肿瘤的,1,2,%,，好发于中老年，男女比为,2:1,。偶发癌占,1/2,1/5,。,二、病因,不详。吸烟,(,相对危险性为,2.3),、镉、咖啡、家族倾向。,三、病理,起源于肾小管上皮细胞。常为单侧单病灶，,1,2%,双肾同时或先后出现肾癌。,肉眼观：,外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。,肉眼观,外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。,肉眼观,镜下观：,肾癌细胞具,多能性，组织相多样,，可为实性、小梁状、蜂窝状、乳头状、腺管状,;,细胞相有透明、颗粒、梭形等。,.,透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。,.,颗粒细胞：细胞浆呈毛玻璃状。,.,梭形细胞：呈纺锤形。,大约半数肾癌同时有两种细胞。,梭形细胞较多的肿瘤恶性度大。,镜下观,透明细胞,颗粒细胞,梭形细胞,转移,直接浸润：肾癌可穿透假包膜直接侵润周围脏器；,经血液转移,：肿瘤穿出假包膜，容易向静脉内扩散形成癌栓；转移常见部位依次为肺、骨、肝、脑。血运转移是肾癌远处转移的主要途径。,经淋巴转移：淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。,肾癌的转移,四、临床表现,50,60,岁高发，男女比为,2,1,。,主诉和临床表现多样，早期可无任何症状，不少患者以肾外表现就诊，典型三联征,(,血尿、腰痛、肿块,),约占,7,11%,。,病 状,百分比,(%),血尿,疼痛,肿块,体重减轻,高血压,发热,偶然发现,精索静脉曲张,贫血,35,48,32,40,9,39,15,37,17,22,10,19,30,1,20,30,肾癌的常见病状,血尿,:,最常见，可伴有肾绞痛；但非早期，肿瘤已穿破肾盏肾盂。全程肉眼血尿或镜下血尿，无痛间歇发作。,腰痛：,由肾包膜张力增加、输尿管梗阻、肾蒂血管受到牵拉、侵犯周围组织引起，表现为持续钝痛或隐痛。浸润或压迫腹膜后结缔组织、肌肉、神经或腰椎可引起严重疼痛。,肿块：,上腹或腰部可扪及，结节状、质硬、无压痛。,全身症状：,发热,与肾癌组织致热原、肿瘤出血坏死、毒性物质吸收有关，多为低热，持续或间歇出现，偶有类白血病反应。,2,3%,为肾癌唯一表现。,高血压,原因有肿瘤侵及肾动脉或压迫肾动脉引起肾缺血、肿瘤内动静脉短路、产生肾素、红细胞增多等。,血沉快,非特异性，与贫血有关。,贫血,与血尿、血管内溶血、肿瘤毒素肾组织破坏、癌细胞吸铁有关。,Stauffer,综合征,15,20%,肾癌有可逆性肝功能异常，表现为肝脾肿大、肝功能指标三高三低,(AKP,、,GT,及,2,球蛋白升高，,Quick,值、凝血酶原及白蛋白降低,),。与毒素、肝转移有关，并非手术禁忌。,内分泌异常,分泌多种内分泌素是肾癌的特征，表现为红细胞增多症、高血钙症、皮质醇症、性激素异常等。,免疫系统改变,对肿瘤细胞的免症反应可导致神经、肌肉病变，血管炎等。,精索静脉曲张,平卧不消失，由肿瘤压迫或静脉瘤栓所致。,五、诊断,肾癌患者就医时约,1/4,已有肿瘤扩散！,1.,临床表现,肾癌病状多变，容易误诊。,早期无任何症状，目前主要通过常规体检发现。,典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期，任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性。,2.,超声检查,简,单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤。,可鉴别错构瘤及囊肿，指引穿刺。,准,确性接近,CT,！,3. X,线检查,平片：,可见肾,外形增大、不规则,，偶有点状、絮状或不完整的壳状,钙化,。,IVP,：,可见,肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充缺损,。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时,不显影,，可以行逆性肾盂造影。,选择性肾动脉造影：可见,病理血管池,、肿瘤染色、,侧枝血管及血管中断,；下腔静脉造影可证实有无癌栓及受压、,浸,润,。,X,线检查,肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。,、,MRI,有助于早期发现肾实质内肿瘤，有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。,可准确估计肿块大小和范围，了解邻近器官或淋巴结有无转移，为分期及鉴别诊断提供依据。,4. CT,、,MRI,检查,平扫增强,影像学检查,5.,放射性核素检查,主要了解有无骨、肝转移。,六、治疗,根治肾切除,肾动脉栓塞法治疗,放射及化学治疗,免疫治疗对转移癌有一定疗效,根治性肾切除,公认，包括肾周筋膜及脂肪、肾门淋巴结、肾上腺、大部分输尿管。,应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。,方法有：,开放手术根治肾切除,腹腔镜根治肾切除,孤立肾、对侧肾功不全或双肾癌可保留肾组织，作肿瘤剜除、部分肾切除。,选择性肾动脉栓塞术,术前行肾动脉栓塞法治疗,缩小瘤体、减少,术中,出血。,晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助。,放射及化学,肾癌的放射及化学治疗,疗效不理想，作用不肯定。,免疫治疗对转移癌有一定疗效。,七 预后,肾癌未手术者：,3,年生存率不足,5%,，,5,年生存率在,2%,以下。,手术治疗后：,5,年生存率,30%50%,，,10,年生存率,20%,左右。,根治与保留肾组织手术治疗的,5,年生存率基本相似，但后者局部复发率稍高。,肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者。,肾母细胞瘤,又称肾胚胎瘤或,Wilms,瘤，占儿童恶性肿瘤的,20%,以上。,病理,由胚胎性肾组织发生，是,上皮和间质组成,的,恶性,混合瘤。生长极快，与正常组织无明显界限。双侧占,5%,。转移途径同肾癌。很少侵入肾盏肾盂。,临床表现,多发于,5,岁前，早期无症状，往往偶然发现,腹部包块，,增长迅速,。患儿,虚弱,、常有发热和高血压，血尿少见,(5,10%,，肿瘤很少累及肾盏、肾盂,),。,诊断,病史、,B,超、,X,线平片及造影、,CT,等,鉴别诊断,肾上腺神经母细胞瘤、巨大肾积水。,治疗,早期经腹肾切除，术前后配合放疗及,化疗。,2,3,年无复发为治愈。,预后,2,年生存率达,60,94%,。,肾盂肿瘤,发病情况,占肾肿瘤,12%,，好发于,40,70,岁，男女比为,2:1,。,病因,与膀胱肿瘤类似。,病理,发生于移行上皮，,多呈,乳头状,(,瘤,/,癌,),，良恶性之间无明显界限。易破溃出血致血尿，常伴同侧输尿管及膀胱乳头状瘤。常有早期淋巴转移。,临床表现,以,血尿为主，显著而频繁,，为无痛全程肉眼血尿，血块排经输尿管时可有肾绞痛。可有腰痛,(,梗阻,),、肿块,(,肿瘤或积水,),、膀胱刺激症状、全身症状、转移症状。,诊断,病史,尿脱落细胞检查可发现癌细胞，阳性,率,43%,，假阴性,30%,。,尿路造影可见肾盂充盈缺损与变形。,其它：肾动脉造影、,B,超、,CT,、输尿,管肾镜、,FCM,等。,鉴别诊断,透,X,线阴性结石,(,尿酸结石,),、,血块,治疗,1.,根治性手术,切除范围包括肾脏、肾脂肪囊、同侧肾上腺、,全输尿管和管口周围膀胱壁。,其,5,年生存率,84%,，非根治,51%,。,2.,保留肾手术,适于分化良好无浸润者。内镜,/,开放切除或电凝。,3.,姑息手术,单纯肾切或肾动脉栓塞，缓解症状。,阴茎癌,绝大多数发生于包茎或包皮过长者，与,包皮垢,长期刺激、,HPV,有关。好发于,40,岁以上中老年人。,病理,好发于龟头、冠状沟、包皮内板处。 大体形态有乳头,(,菜花,),型癌、浸润,(,溃疡,),型癌。很少侵及尿道。多属鳞状上皮癌，主要经淋巴转移，腹股沟、骼淋巴结为最早转移区域。血行转移较少见，一般不超过,15%,。,临床表现,初起为阴茎头部硬结、红班或小肿物，逐渐形成溃疡，有血性分泌物流出或呈菜花状，表面坏死、感染，有恶臭。,因转移或感染常有淋巴结肿大，,前哨结,：大隐静脉汇入股静脉处内上淋巴结。,排尿多无困难,(,阴茎筋膜及白膜坚韧,),。,诊断,病史、活检、,CT,、,ECT,。,鉴别诊断,包皮龟头炎、慢性溃疡、湿疹、淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、结核、粘膜白斑、乳头状瘤、梅毒下疳等。,治疗,1.,控制感染,2.,手术治疗,激光,一原位癌,包皮环切,一肿瘤局限于包皮,阴茎部分切除,一,肿瘤未累及阴茎干者，,切缘至少距瘤体,2cm,以上。,阴茎全切除,+,尿道会阴造口,腹股沟淋巴清扫,可一期或二期进行。,3.,放疗,用于局部淋巴结不能切除时。,4.,化疗,可用博莱霉素，用于区域性淋巴结广泛转移或远处转移、原发肿瘤不能切除的姑息治疗。,预后,不治疗多数于,2,年内死亡，常见死因为脓毒症。,术后,5,年生存率,53%,90%,，有淋巴结转移者,20%,55%,。,原发性睾丸肿瘤,病因,可能与隐睾、化学物质作用、外伤、内分泌障碍、遗传等因素有关，隐睾恶变率比正常睾丸高,15,40,倍。,病理,睾丸肿瘤几乎为恶性，分生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类，生殖细胞肿瘤占,95%,。,生殖细胞肿瘤：,精原细胞瘤：,40%,，发病高峰在,30,50,岁。,非精原细胞瘤：,畸胎瘤,(,有无恶变,),一,40%,，多见于,40,岁以下。,胚胎癌,一,15%,，好发于,20,30,岁。,绒毛膜上皮癌,一,1%,，常发于,10,29,岁。,多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴结转移， 绒癌早期即易血行转移。,精原细胞瘤,全能生殖细胞,胚胎瘤,(,全能细胞,), ,胚胎外分化 胚胎内分化, ,滋养层 卵黄囊 外胚层 中胚层 内胚层, ,绒癌 卵黄囊肿瘤 畸胎瘤,或内胚窦肿瘤,临床表现,多发于青壮年，典型表现为偶然发现阴囊内,肿块,，伴睾丸,沉重感,，,85%,无疼痛，,15%,有类似急性睾丸炎或附睾炎的症状，抗炎可控制症状或肿块不退。隐睾肿瘤可在下腹或腹股沟出现肿块。,肿大的睾丸,质坚硬,，无压痛，不透光，表面光滑，,2,5%,可并发鞘膜积液或血肿。,5%,最初症状为肿瘤转移。偶可出现性激素失调。,睾丸混合肿瘤、均质灰色为精原细胞瘤，出血多彩为非精原细胞瘤。,诊断,1.,病史,隐睾、睾丸肿大,2.,B,超,一正确率,97%,3.,肿瘤标记物,一,-HCG,：精原细胞瘤,5,10%,，绒癌,100%,，胚胎癌,40,60%,。,AFP,：精原细胞瘤及绒癌正常，卵黄囊肿瘤及胚胎癌,75,90%,。,4.,CT,、,MRI,、核素扫描,一腹膜后淋巴结转移,治疗,手术为主，作根治性睾丸切除；胚胎癌及畸胎癌加腹膜后淋巴结清扫。,成人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。,辅以放疗及化疗。精原细胞瘤对放疗敏感。,预后,综合治疗,5,年生存率,50%,100%,。,前列腺癌,欧美发病率极高，我国少见但迅速增加。,病因,不明。可能与遗传、食物、环境、性激素有关。,病理,98%,为腺癌，常发生于外周带，多为多灶性。可经局部、淋巴、血行扩散，后者以,脊柱、骨盆多见,。,(,骨的广泛转移为其特征,),80%,为激素依赖型，其后期亦可发展为非依赖型。,前列腺的组织学分区,分 区 位 置 与疾病关系,移行区,占腺体,5,10%,，环绕,BPH,、,前列腺前括约肌,20,25%,前列腺癌,中央区,占腺体,25%,，呈锥形包,5,15%,前列腺癌,绕射精管形成基底部,外周区,占腺体,70%,，从后外侧,70,75%,前列腺癌,向前内侧包绕移行区,分期,期：,BPH,标本中偶然发现的小病灶，多数分,化良好。,期：局限在前列腺包膜以内。,期：穿破包膜侵犯周围组织。,期：有局部淋巴结或远处转移灶。,临床表现,多无明显症状，常在直肠指诊、超声检查或,BPH,手术标本中偶然发现。,增大明显时可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿等。,骨转移可引起骨痛、骨折、脊髓压迫症状。,诊断,1.,病史,2.,直肠指诊：坚硬结节,3.,经直肠,B,超：低回声灶,4.,血清前列腺特异抗原,(PSA),：总、游离，评价复发的重要指标,5.,经直肠穿刺活检：确诊,6.,CT,、,MRI,：了解范围,7.,核素扫描：有无转移,治疗,期：严密观察。,期：根治性前列腺切除，开放或腹腔镜；,70,岁以,上不做。,、,期：以内分泌治疗为主。,1.,睾丸切除,2.,促黄体生成素释放激素类似物,(LHRH-A),：抑,那通、诺雷德；,(,药物去势,),3.,抗雄激素药物：雌激素、保列治、缓退瘤,(,氟,他胺,),、康士德；,4.,化疗： 雌二醇氮芥。,5.,放疗：外照射、放射粒子植入,6. TURP,：排尿困难时进行，可反复多次,7.,射频消融：,905min,预后,病程长，死亡多与癌症无关。,输尿管肿瘤,尿道肿瘤,肾上腺肿瘤,