无创正压通气临床运用新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/7/26,#,无创正压通气临床运用的进展,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,呼吸治疗科 段开亮,NIV,临床运用的进展,撤机辅助,支气管净化治疗,纤维支气管镜,/,插管辅助,撤机辅助,气插：,有创,-,无创序贯,拔管后呼吸衰竭,气切：,撤机困难患者的辅助,Incidence and outcome of weaning from mechanical ventilation according to new categories,-,Eur Respir J 2010; 35: 8894,排除无创通气，撤机前死亡患者、转出患者及意外拔管患者，,简单撤机比率：,152/257=59.1%,合并慢性呼吸衰竭时撤机难度增加，,有创通气的不良反应,Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction,，,VIDD,机械通气本身可引起膈肌萎缩,强制通气可导致,VIDD,快速形成,Ventilator Associated Pneumonia,，,VAP,ICU,内,VAP,所致病死率为,30%,免疫抑制患者发生,VAP,后病死率高达,100%,有创,-,无创序贯通气,有创通气,无创通气,单纯氧疗,NPPV,作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。,-,罗群,陈荣昌,.,无创正压通气临床应用专家共识,J.,中华结核和呼吸杂志, 2009, (2):86-98.,有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究,22,例,COPD,需要有创通气患者，分为序贯组及对照组。,两组均使用,SIMV+PSV,支持。,序贯组患者在肺部感染明显控制后，予拔出气管插管，改无创呼吸机鼻面罩下,PSV+PEEP,支持。,-,王辰,商鸣宇,.,中华结核和呼吸杂志, 2000, (4):212-216.,以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究,目的：明确以肺部感染控制,(PIC),窗为切换点实施序贯通气策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),并呼吸衰竭治疗中的作用,.,方法：,12,家医院的内科或呼吸重症监护病房参加本项研究,.,因支气管,-,肺部感染致,AECOPD,并严重呼吸衰竭行有创通气,治疗后出现,PIC,窗的患者入选,随机分为有创,-,无创序贯通气组和常规通气组,-,有创,-,无创序贯机械通气多中心研究协作组,. J.,中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):14-18.,以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究,结论：以,PIC,窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间,显著改善,AECOPD,合并呼吸衰竭患者的预后,.,-,有创,-,无创序贯机械通气多中心研究协作组,. J.,中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):14-18.,以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究,运用指征,患者在,COPD,急性发作前生活基本可以自理,感染是,AECOPD,的原因,经过治疗后肺部感染得到有效控制,全身的一般状态比较好，神智清晰,痰液不多和气道清除能力较好,需要的通气参数：吸入氧浓度,40%,、压力支持,12 cm H2O,（,1 cm H2O= 0.098 kPa,）、,SIMV,频率,12,次,/min,-,有创,-,无创序贯机械通气多中心研究协作组,. J.,中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):14-18.,肺部感染控制窗,如何判断,PIC window,X 线胸片显示支气管-肺部感染影较前明显吸收, 无明显融合斑片影。,痰量较前明显减少, 痰色转白或变浅, 黏度降低并在度以下。,同时至少伴有下述指征中的1项: 体温较前下降并低于38; 外周血白细胞计数,10 10,9,/L或较前下降210,9,/L。,参考标准: 机械通气支持水平可下调至SIMV 频率10,-,12 次/m in, PSV 10,-,12 cm H2O,FiO,2,24,小时且通过撤机筛查,不耐受,5min,2hSBT,试验,与有创撤机方法及拔管后氧疗相比，,NIV,并没有改善慢性高碳酸血症困难撤机患者（第一次,SBT,失败）的,7,日内重插管率，但可降低有创机械通气持续时间及拔管后出现急性呼吸衰竭的机率。,-Girault C, Bubenheim M, Abroug F, et al. American journal of respiratory and critical care medicine, 2011, 184(6): 672-679.,-Zhu F, Liu Z L, Long X, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation: a meta-analysisJ.,中华医学杂志（英文版）, 2013, 126(7):1337-1343.,无创通气辅助早期撤机的临床研究,对撤机成功率的影响,可改善成功率，但未进行亚组分析，需要进一步研究证实有效性,对重插管率的影响,没有改善重插管率,对病死率的影响,具有改善病死率的趋势，但亚组分析显示仅对,COPD,改善明显,对,VAP,及其他并发症的影响,可降低,VAP,及其他并发症的发生几率，降低医疗费用,-Zhu F, Liu Z L, Long X, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation: a meta-analysisJ.,中华医学杂志（英文版）, 2013, 126(7):1337-1343.,无创通气辅助早期撤机的临床研究,8,个国家,37,个医学中心参加,将机械通气,48,小时并在拔管后,48,小时内发生呼吸衰竭的患者随机分为无创通气组及非无创通气组。,-,Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson N D, et al.New England Journal of Medicine, 2004, 350(4):187-188.,-,Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson N D, et al.New England Journal of Medicine, 2004, 350(4):187-188.,推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用,NPPV,辅助早期撤机拔管，尤其是在,COPD,并高碳酸性呼吸衰竭的患者,A,级,。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非,COPD,患者中，,NPPV,辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足,C,级,，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,NPPV,补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率的风险,-,中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组,.,中华结核和呼吸杂志, 2009.,病例一,患者，,M,，,82Y,，因“反复咳嗽、咳痰,58,年，胸闷、喘憋,14,年，加重,3,天”入院,查体：，脉搏,82bpm,，,RR25bpm,，,Bp147/52mmHg,。意识清，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。,ABG,：，,PaCO,2,34mmHg,，,PaO,2,130mmHg,（鼻导管,2Lpm,）。胸片示慢性支气管炎和肺气肿。,PFT,示重度阻塞性通气功能障碍，支扩试验阴性。,诊断：,AECOPD,治疗：抗感染、祛痰、平喘,D14,患者频繁出现喘憋，咯黄色黏痰，可及大量哮鸣音,D16,患者突然昏迷，,ABG,示严重呼吸性酸中毒，气插后行纤支镜检查,D20,拔除气管插管，予间断无创,NPPV,及吸氧治疗,D33,再次明显喘憋、痰液引流障碍，气管插管后行气管切开,D40,开始撤机锻炼，,PSV12+PEEP6,，,FiO,2,30%,至,D82,，气切面罩吸氧，持续时间,30min,10H,，但仍撤机困难,D82,D96,D90,接口鼻面罩行,NPPV,治疗，开始仅在白天使用，夜间则打开胶塞进行,IPPV,通气,.,完全过渡到,NPPV,更换为金属气切导管,D100,出院，行家庭,NPPV,治疗,-,夏金根,李洁,罗祖金等,.,中国危重病急救医学, 2008, 20(6):378-378.,病例二,与撤机相关因素,疾病相关？,分泌物量及气道廓清能力,大气道通畅程度，减小气道阻力,更换小型号的气切导管或金属导管,直接拔除气切管行,NPPV,治疗,-,梁国鹏,刘婷婷,王鹏,等,.,无创通气辅助困难撤机气管切开患者成功撤机一例,J.,中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(3):298-299.,气切口不能有明显漏气,体外助咳机,CoughAssist Mechanical In-Exsufflator (MI-E),J.H. Emerson Co.,non-invasive removal of bronchial secretions,.,Max.Pin: 60 cmH,2,O,Max. Pex: 60 cmH,2,O,Max.Flow ex: 10 L/sec,气道湿化、雾化,+,胸部物理治疗,+,咳痰机、支气管镜辅助,低氧标准：面罩,10lpm,时，,PaO2125mmHg,-MAITRE B, JABER S, MAGGIORE S M, et al American journal of respiratory and critical care medicine, 2000, 162(3): 1063-1067.,-MAITRE B, JABER S, MAGGIORE S M, et al American journal of respiratory and critical care medicine, 2000, 162(3): 1063-1067.,-Antonelli M, Conti G, Rocco M, et a. CHEST Journal, 2002, 121(4): 1149-1154.,-,中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组,.,中华结核和呼吸杂志, 2009.,欢迎关注微信号,RT-China,