抗菌药物应用原则与指征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抗菌药物应用的原则与指征,2024/9/30,1,抗菌药物的发现与发展,1929,Alexander Fleming,发现青霉素,1940,Florey &. Chain,分离提纯青霉素,G,成功，使其成为全身应用的抗生素应用于临床,1940-50,从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素,1953,Neuton & Abraham,发现头孢菌素,C,，对青霉素酶稳定,1959,Beecham,研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，,6-,氨基青霉烷酸（,6-APA,）成功,2024/9/30,2,60,年代,半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽,70,年代,头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素,80,年代,头孢菌素发展到第三代，新型,-,内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起,80,年代,后期至,90,年代,中后期,对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为,-,内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代，,90,年代上市与正在研究的新的,-,内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类，碳青霉烯类，,-,内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应,2024/9/30,3,临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严重危害。,2024/9/30,4,抗菌药物使用率,我国实际使用率,三级医院,70%,二级医院,80%,一级医院,90%, WHO,最新统计资料,我国住院患者抗生素使用率为,80%,，这高于,30%,的国际水准,抗菌药物临床应用指导原则,出台背景,2024/9/30,5,资源有限，研发费用昂贵,一种抗菌新药研发费用,10,亿美元以上，周期,10,年，而一代耐药菌产生只要,2,年,抗菌药物不良反应,我国每年,20,万人死于药品不良反应，,8,万人死于抗生素,（,40%,）,我国每年,3,万聋哑儿童，,95%,以上为氨基苷类所致,2024/9/30,6,抗菌药物耐药性严重,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,70%,。甲,氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）,80%,居全球前列,红霉素耐药肺炎链球菌,70%,以上全球前列,喹诺酮类耐药大肠埃希菌,60%,全球首位,产超广谱,内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,40%,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,20%30%,泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现,2024/9/30,7,抗菌药物使用的主要问题,1.,使用无指征或指征不强,2.,不注意患者的生理、病理状况,3.,不合理的预防性使用、局部使用、联合使用,4.,习惯于“传统”处方,5.,品种的选择问题,6.,给药方案问题,7.,忽视配伍禁忌和药物的交互作用,8.,商业因素及其他,2024/9/30,8,抗感染药物,（,anti-infective agents,）,用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原,体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。,抗微生物药物,（,anti-microbial agents,）,不含抗蠕虫药物的抗感染药物。,抗生素,（,antibiotics,）,对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物,名 词 浅 释,2024/9/30,9,抗菌药物,（,antibacterial agents,）,指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物,化学治疗,（,化疗,，,chemotherapy,）,具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗,肿瘤治疗,2024/9/30,10,抗菌药物应用指征,临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染,临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝,杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、,军团病、原虫等感染,2024/9/30,11,尽早确立感染病原菌及药物敏感性,提高标本送检率、标本合格率、重复送检率,提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可,靠的药敏结果,2024/9/30,12,常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项,一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉,1.,青霉素,G,、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V,溶血性链球菌 、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌 、消化球菌、消化链球菌等；,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。,2024/9/30,13,2.,耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等,用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,3.,广谱青霉素,药理特点,（,1,）,氨苄西林、阿莫西林,对革兰阳性球菌：上述各类链球菌,部分革兰阴性杆菌：流感杆菌、沙门菌属、 大肠埃希菌（耐药株,85%,）,（,2,）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林,铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌,2024/9/30,14,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试,发生过敏性休克就地抢救,大剂量可引起青霉素脑病,不作鞘内注射,青霉素钾盐不可快速静注,2024/9/30,15,二、,头孢菌素类,第一代头孢菌素,品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等,药理特点：,1.,对革兰阳性球菌（除外,MRS,、肠球菌）,有良好作用，如,MSS,、溶血性链球菌、,肺炎链球菌；,2.,对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆,菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,2024/9/30,16,3.,头孢唑林常用于预防手术切口感染；,4.,对,-,内酰胺酶不稳定；,5.,不能透过血脑屏障；,6.,有一定肾毒性。,2024/9/30,17,第二代头孢菌素,品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等,药理特点：,1.,对革兰阳性球菌同第一代；,2.,对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；,3.,对,-,内酰胺酶稳定性增加；,4.,头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；,5.,用于预防手术切口感染,6.,肾毒性低。,2024/9/30,18,第三代头孢菌素,品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、,头孢唑肟、头孢地嗪等,药理特点：,1.,对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；,2.,对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作,用强大；,3.,头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好,作用；,4.,对,-,内酰胺酶稳定；,5.,部分透过血脑屏障；,6.,无肾毒性。,2024/9/30,19,第四代头孢菌素,品种：头孢吡肟、头孢匹罗,药理特点：,1.,抗菌谱和适应症同第三代头孢；,2.,对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌,属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；,3.,对超广谱酶（,ESBLs,）仍不稳定；,4.,可透过血脑屏障（头孢匹罗）,2024/9/30,20,注意事项,1.,有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；,2.,本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；,3.,氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；,4.,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素,K,预防出血。,2024/9/30,21,三、其他,内酰胺类,头霉素类,品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等,药理特点：,1.,抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；,2.,对肠杆菌科,ESBLs,株有效；,3.,对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；,4.,对铜绿假单胞菌耐药；,5.,适宜于外科，妇产科手术预防用药。,2024/9/30,22,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,药理特点：,1.,抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、,厌氧菌均有较强作用。,2.,对产,ESBLs,株及持续高产,AMP C,酶株有效；,适应证：,1.,多种耐药革兰阴性杆菌感染；,2.,复数菌感染；,3.,需氧和厌氧混合感染；,4.,病原菌未明的免疫缺陷者感染。,2024/9/30,23,注意事项,不用于治疗轻症感染和预防性用药；,亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。,2024/9/30,24,单环,-,内酰胺类,品种：氨曲南,药理特点：,1.,对革兰阴性杆菌的作用强；,2.,对革兰阳性球菌无效；,3.,过敏反应少；,4.,二重感染少；,2024/9/30,25,-,内酰胺酶抑制剂,品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦,药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发,挥抗菌作用,复合剂：氨苄西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,克拉维酸,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,三唑巴坦,后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,2024/9/30,26,阿莫西林,/,克拉维酸 用于产,内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及,MSSA,；,氨苄西林,/,舒巴坦 同 阿莫西林,/,克拉维酸；,头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,三唑巴坦用于产,内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,2024/9/30,27,注意事项,青霉素皮试及询问过敏史；,肾功能不全时应调整用量；,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林,/,三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。,2024/9/30,28,二、氟喹诺酮类,品种：萘啶酸、吡哌酸,诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、,左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙,星、加替沙星等。,药理特点：,1.,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；,2.,体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；,3.,细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、,支原体、衣原体等作用良好；,4.,半衰期较长，每日给药次数少；,2024/9/30,29,1.,孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；,2.,耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是,MRSA,、,铜绿假单胞菌等；,3.,交叉耐药严重,;,4.,可能引起过敏反应、心电图,QT,间期延长及严重中枢神经,系统不反应（抽搐、神志改变等）。,注意事项,2024/9/30,30,第一代,第二代,第三代,第四代,代表药物,荼啶酸,氧氟沙星,帕珠沙星,曲伐沙星,吡哌酸,环丙沙星,司帕沙星,莫西沙星,抗菌谱,革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌为主,革兰阴性杆菌,革兰阴性,杆菌,革兰阳性球菌,革兰阳性,球菌,厌氧菌,应用范围,尿路与肠道感染,各系统,感染,各系统,感染,各系统,感染,8.,氟喹诺酮类药物的新分类方法,2024/9/30,31,三、大环内酯类,品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等,新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、,地红霉素等,药物特点：,1.,抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的,替代药物；,2.,对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；,3.,新品种对流感杆菌及上述病原体活性增,强，吸收完全，消化道反应少，半衰期,长，有抗生素后效应；,2024/9/30,32,4.,对细菌生物膜有抑制与破坏作用；,5.,目前认为是社区肺炎的第一选择。,6.,红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用,2024/9/30,33,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；,哺乳期患者用药应暂停哺乳；,不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；,红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或,5,葡萄糖溶液中，浓度不宜超过,0.1%0.5%,，缓慢静滴。,2024/9/30,34,四、氨基苷类,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、,依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。,药理特点：,1.,对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括,肠杆菌科及假单胞菌属；,2.,对葡萄球菌有一定作用，对溶血链,球菌、肺炎链球菌作用差；,3.,与,-,内酰胺类联合呈协同作用，治疗严,重感染；,4.,具有抗菌药物后效应（,PAE,）。,2024/9/30,35,注意事项,该类药物过敏者禁用；,该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；,社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；,妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；,不与其他类耳、肾毒性药物同用；,庆大霉素耐药株近年增多。,2024/9/30,36,五、林可霉素类,品种：林可霉素、克林霉素,药理特点：,1.,主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌,及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性,骨髓炎。,2.,抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好,抗菌活性；,3.,在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎,盘进入胎儿循环；,4.,林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药,性，后者的抗菌作用较前者强,4-8,倍；,2024/9/30,37,注意事项,1.,可引起伪膜性肠炎（,3%,）；,2.,该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；,3.,不推荐用于新生儿；,4.,妊娠期、哺乳期慎用；,5.,静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,2024/9/30,38,六、磷霉素,品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）,药理特点：,1.,抗菌谱广，但作用不强（与,内酰胺类,比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌,及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；,2.,与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交,叉过敏性；,3.,体内分布广，可通过炎症脑膜；,4.,不良反应轻，一般不影响治疗。,2024/9/30,39,七、多肽类,品种：万古霉素与去甲万古霉素,药理特点：,1.,抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；,2.,用于严重革兰阳性球菌感染，特别是,MRSA,、,MRCNS,、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；,3.,替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替,代药物。,4.,体内分布广，可透过炎症脑膜；,5.,可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,2024/9/30,40,注意事项,具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；,妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；,肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；,不用于,预防用药；,MRSA,带菌者；,粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；,局部用药。,2024/9/30,41,八、氯霉素,药理特点：,1.,抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性,菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原,体、衣原体，立克次体也有一定作,用；,2.,易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致,的化脑。,2024/9/30,42,注意事项,对造血系统有抑制作用；,妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；,3.,上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。,2024/9/30,43,九、四环素类,品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米,诺环素、多西环素（强力霉素）。,药理特点：,1.,近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）,耐药性趋于严重；,2.,对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧,菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；,3.,嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。,4.,不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；,5. 8,岁以下儿童及孕妇避免使用。,2024/9/30,44,十、抗厌氧菌药,品种：甲硝唑、替硝唑；,氯霉素,克林霉素,头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；,青霉素,G,大环内酯类,2024/9/30,45,甲硝唑抗菌特点：,1.,对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；,2.,用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；,3.,口服可用于伪膜性肠炎,4.,能透过血脑屏障；,5.,不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及,过敏反应。,2024/9/30,46,十一、抗真菌药,深部真菌感染药物的选用,感染菌,首选药物,替代药物,念珠菌属,两性霉素,B,酮康唑、氟康唑、咪康唑,两性霉素,B+,氟孢嘧啶,隐球菌属,两性霉素,B,氟康唑、咪康唑、酮康唑,两性霉素,B+,氟孢嘧啶,曲菌属,两性霉素,B,无可靠替代药,毛霉菌属,两性霉素,B,无可靠替代药,组织孢浆菌属,两性霉素,B,酮康唑、伊曲康唑、氟康唑,球孢子菌属,两性霉素,B,酮康唑、伊曲康唑、氟康唑,着色真菌,氟孢嘧啶,酮康唑、咪康唑等,氟孢嘧啶,+,两性霉素,B,申克孢子丝菌,碘剂（碘化钾）,两性霉素,B,、酮康唑等,皮炎芽生菌,两性霉素,B,酮康唑、伊曲康唑等,2024/9/30,47,妊娠期,对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等,对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、 万古霉素避免应用,对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应避免应用,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用,2024/9/30,48,哺乳期,对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳,:,磺胺药、,TMP,、四环素类、氨基苷类等。,青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥。,2024/9/30,49,新生儿,应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。,禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类,减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉素类、头孢菌素,2024/9/30,50,小儿患者,有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或慎用,四环素不可用于,8,岁以下，喹诺酮类避免用于,18,岁以下患者,老年患者,主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量的,2/3,1/2,宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等毒性大的药物,2024/9/30,51,肾功能减退患者,主要选择经肝胆排泄或肝肾双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种：,大多数,内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、多西环素；,氟康唑、伊曲康唑；,利福平、异烟肼、乙胺丁醇。,2024/9/30,52,肾功能损害程度,肾功能试验,正常值,肾功能减退,轻度,中度,重度,内生肌酐清除率（,ml/min,）,90,120,50,80,10,50,442,血尿素氮（,mmol/L,）,2.5,6.4,7.1,12.5,12.5,21.4,21.4,血非蛋白氮（,mmol/L,）,14.3,25,28.6,42.8,42.8,71.4,71.4,正常用量,1/2,2/3,1/5,1/2,1/10,1/5,2024/9/30,53,肝功能减退患者,主要选择经肾脏排泄或肝肾两途径排泄，对肝脏无毒性的品种：,内酰胺类,氨基苷类,磷霉素,万古霉素,多粘菌素,2024/9/30,54,下列情况应控制或尽量避免应用,皮肤和粘膜等局部应用,新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、,磺胺醋酰钠供局部应用,中枢神经系统感染鞘内给药,包裹性厚壁脓肿腔内给药,眼科感染局部用药,某些皮肤表层及口腔、阴道的粘膜可外用,2024/9/30,55,气溶吸入抗菌药治疗价值有分歧，但适用于,药物毒性大，不能耐受全身用药，如两性霉素,B,超声雾化辅以加压吸入。,脓胸或厚壁肺脓肿，全身用药不满意。,2024/9/30,56,联合应用要有指征,1.,病原菌未明的严重感染,2.,需氧与厌氧混合感染或,2,种以上的病原菌感染,3.,单一杆菌药物不能控制的重症感染,4.,长期治疗易发生耐药菌的感染,5.,为毒性大的抗菌药物减少剂量,2024/9/30,57,抗菌药物临床应用管理,非限制使用（一线）：疗效肯定、不良反应小、价格,低廉、货源充足对细菌耐药影响小,限制使用（二级）：疗效好，安全性、耐药性、价格等均,存在局限性，如三代头孢菌素,特殊使用（拒绝使用、三级）：新研制上市的药物；疗效,或安全性临床资料不优于现用药物；不良反应明显；临床需要,保护，以免过快产生耐药性；价格昂贵，如万古霉素，碳青霉,烯类等,2024/9/30,58,努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师、医院药房工作者和医院感染控制专业人员共同努力！,2024/9/30,59,Thanks,2024/9/30,60,