糖尿病诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖 尿 病 诊治进展,Diabetes Mellitus,糖尿病与临床各科的联系,2011-12-12,糖尿病：现代生活的主要流行病,在未来50年内，全球糖尿病的患病率将是现在的2倍,在西方国家，2型糖尿病已成为主要的医疗保健负担，占住院费用的10。,糖尿病在中国,目前1500万糖尿病,5000万2025年,1500万未诊断,患病率,（香港8）,儿童肥胖 ,概念： 三 个 等 于,糖尿病等于高血糖,糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏,糖尿病等于心血管疾病,概念： 新的发展,糖尿病 Diabetes Mellitus,糖胖病 Diabesity,糖脂病 Diabetes Mellipidus,严重性： 三高三低,发病率高、致残率高、致死率高,知晓率低、治疗率低、达标率低,分型： 四种类型,1 型,5%,细胞破坏,2 型,90% 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足,特异型,23% 继发性,妊娠期 2% 妊娠中发生,糖尿病和生活方式,基因易感性,糖尿病表现,体力活动减少,食物来源增多,中心性肥胖,胰岛素抵抗,B,细胞功能不全,高血压,血脂异常,2型糖尿病的发病机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II),Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,线索： 四大症状,1、无症状轻度高血糖,2、三多一少期 患病已5年,3、易发多种感染,4、以急、慢性并发症为首发表现,临床医生面临糖尿病的挑战（一）,心内科 2/3定律,呼吸科 肺部感染,肺结核,消化科 糖尿病胃轻瘫,肠病,肾内科 糖尿病肾病,尿路感染,血液科 化疗后的高血糖,神经科 中风与应激性高血糖,临床医生面临糖尿病的挑战（二）,外科 围手术期处理,假性腹痛,化脓性疥痛,妇产科 妊娠期糖尿病,霉菌性阴道炎,皮肤科 真菌感染,DM皮肤病变,眼科 白内障,糖网,青光眼,口腔科 牙周病变,脓肿,ICU 高血糖与死亡率相关,筛查： 高危人群,1、40岁以上,2、肥胖含高甘油三酯,3、有高血压、冠心病史,4、家族中有糖尿病史,5、生育过巨大胎儿的妇女,血糖： 正常指标,mmol/L,mmol/L,诊断： 四个步骤,确诊糖尿病,除外特异型,鉴别是1型还是2型,寻查并发症,确诊： 三条标准,mmol/L 重复一次,mmol/L 重复一次,OGTT 2mmol/L,调节异常（IGR）：,糖尿病前期（prediabetes),空腹血糖异常（,糖耐量减低（IGT）：,OGTT 2h 血糖 7.811mmol/L,mmol/L 该行OGTT,简易OGTT：确诊糖尿病的金标准,禁食10小时，抽空腹血糖,清晨服75克葡萄糖水（200ml），515分钟饮完,喝完后2小时再抽静脉血查血糖,评估病情：HbA1c和FA,糖化血红蛋白（HbA1c）6%,糖化白蛋白（果糖胺FA）280mol/L,识别： 特异性糖尿病,临床特征,：,向心性肥胖、高血压、耳聋、,母系遗传,用药病史,：激素、利尿剂、避孕药,化验检查,：,基因诊断、线粒体基因突变、,皮质醇,鉴别： 1型 或 2型,年龄、起病、酮症、体重、,胰岛素或C肽、谷氨酸脱羧酶抗体（1型阳性）,寻查： 糖尿病并发症,急性并发症,：尿酮、血尿渗透压、乳酸,慢性并发症,：视力、眼底、下肢动脉博,动、神经电生理、尿微量,蛋白、肌酐、尿素氮、心,电图、颈动脉超声,治疗： 五大措施,糖尿病教育,病情监测,饮食治疗,运动治疗,药物和胰岛素,星星之火 可以燎原,-及早防治代谢综合征,危险因素和并发症,微血管病变,眼睛,肾脏,神经,大血管病变,缺血性心脏病,中风,周围血管病变,足,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,治疗： 血糖目标水平,一般人群 70岁者,空腹血糖,mmol,餐后血糖,mmol,糖化血红蛋白,6.5% 7.5%,治疗： 其他目标水平,血压 130/80mmHg,体重指数 25,mmol/L,在诊治糖尿病患者时自问的问题,Ask,What should their ABC target numbers be?,What actions should I take to reach their ABC target numbers?,What are their ABC numbers?,需要了解的ABC数据,Tests,Target,Cholesterol (LDL- C),At least once a year,Below 130/80,How Often?,At least twice a year,A1C (glucose average),Blood Pressure,At every visit,ABCs,临床记录样稿,饮食： “4+1”金字塔方案,支柱,：粮、豆 400克,蔬菜 300克,奶及奶制品 200克,肉、禽、鱼、蛋 100克,适量,：油、盐、糖,要求,：多样化、均衡性、多纤维,运动： 并非辅助治疗,强度,： 60% 中等强度,运动时的脉率=170年龄,时机,： 进餐后1h，持续30分钟,频率,： 每周5次,项目,： 步行、乒乓、上下楼梯、游泳,糖尿病口服降糖药,胰岛素促分泌剂：,磺酰脲类,非磺酰脲类,胰岛素增敏剂：,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,磺酰脲类药物的作用机制 (二),磺酰脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道,钾离子外流受阻，细胞去极化,钙离子内流,钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP,敏感的,K,+,通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca,2+,通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸,葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排,颗粒作用,颗粒转位,K,+,通道关闭,糖酵解,K,+,ATP,去极化,K,+,磺酰脲类,药物,磺酰脲类,药物的受体,格列喹酮(Gliquidone,糖适平),迅速吸收而近于完全地吸收；,口服后2-3小时出现血药峰值；,属短效磺酰脲类；,主要在肝脏代谢，约95由胆汁排出；,少量(约5%)由肾脏排泄；,对肾功能较差者可应用；,常用量每日30-90mg，分2-3次服用。,格列齐特(Gliclazide,达美康),为中效磺酰脲类；,欧洲广泛使用，我国亦应用多年；,可促进第一时相胰岛素分泌；,降糖作用较温和，较少引起低血脂；,一般早晚餐前各服一次；,在SU中，降低血小板聚集作用较明显；,有报道可延缓视网膜病变的发展;,30mg缓释剂型即将在国内上市,。,格列本脲(Glibenclamide,优降糖),为第二代磺酰脲类中第一个品种；,全球及我国广泛应用、价廉；,吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；,降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；,低血糖发生率高，程度严重；,格列吡嗪控片(Glipizide XL,瑞易宁),每餐后可有血胰岛素峰值出现；,刺激胰岛素“按需分泌”;,可增加胰岛素的敏感性；,对空腹血糖的控制较普通释格列吡嗪为优。,格列美脲(Glimepiride,亚莫利),与磺酰脲类受体结合位点和其他不同,与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快；,血浆半衰期9小时，每日用药一次即可,临床用于2型糖尿病，每日1mg；4mg；6mg, FBG,PBG,HbA1,C,皆明显改善；,仅有轻度低血糖反应。,瑞格列奈(Repaglinide，诺和龙),与36KDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分，可使钾通道关闭；,不进入细胞内，只使,细胞内已合成的胰岛素释放出来；,与高血糖协同使胰岛素释放；,速效餐时血糖调节剂；,作用较强，用量0.25,0.5,1,2,4mg。,二甲双胍剂量效应研究,500,mg 1000mg1500mg 2000mg 2500mg,HbA1c (%),- 2.0,HbA1c,的减少研究结束时，与安慰剂相比的变化,（,p 270-300,mg/dl，高血糖症状明显，采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA；250mg/dl，高血糖症状不重者，用OHA中一种。,适用OHA者:空腹及餐后血糖皆高，磺脲或二甲双胍;餐后高血糖为主者：,糖苷酶抑制剂。,口服降血糖药物的选择,可根据以下因素作出选择,患者肥胖或消瘦选药,肥胖患者选择二甲双胍类、,a,-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类；,体重正常或消瘦患者选择胰岛素促分泌剂或胰岛素。,口服降血糖药物的选择,可根据以下因素作出选择,患者肝肾功能选药,肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类, 肾功能不全者可选择格列喹酮, 肝肾功能均不全者选择胰岛素,2型糖尿病的药物联合治疗,磺酰脲类,(瑞易宁),胰岛素,诺和龙,糖苷酶抑制剂,拜唐苹,倍欣,双胍类：,迪化糖锭,格华止,噻唑烷二酮类：,罗格列酮,吡格列酮,Diet, exercise and weight control,Add : biguanide and/or,-glucosidase inhibitor,Commence :,insulin,FAILURE,FAILURE,SUCCESS,SUCCESS,SUCCESS :,maintenance of appropriate body,wgt,. and,normoglycemia,continuing treatment,FAILURE,Add : sulphonylurea,SUCCESS,肥胖及超重的2型糖尿病患者,Diet, exercise and weight control,体重正常的2型糖尿病患者,Add : sulphonylurea, biguanide or,-glucosidase inhibitor;alone or in combination,Commence :,insulin,FAILURE,FAILURE,SUCCESS,SUCCESS,SUCCESS :,maintenance of appropriate body,wgt,. and,normoglycemia,continuing treatment,简史,1922年Banting & Best发现胰岛素(In)，,成功用于1型,糖尿病 (DMI )伴DKA的治疗，治疗DMI的历,史新纪元,此种In为Ethanol 提取的粗制剂，副反,应多。,重结晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相继问世。单峰(Single peak )In,高纯/ MC,动物In与人In (Novolin / Humulin),人In类似物Mutant In ，Lyspro,In对DM的基本治疗益处：,BG良好代谢控制。高BG的,中毒作用，细胞负荷/减缓大、,小血管并发症发生率。,维持儿童及青少年正常生长发育。,急救，DM的急症病死率。,In的治疗机理,抑制肝糖产生(HGP ) /,输出(HGO ) (FBG ) 阻止肝糖产生,阻止肝糖分解,促进Glut4合成、位移(translocation),肌细胞 In介导的G 摄取 /处置(糖原合成及糖氧化)。,抑制脂解FFA KB (抗生酮), 糖肝异生, LDLTG 合成,全面纠正DM代谢紊乱,In治疗亦改善In抵抗(IR),3种不同种属动物胰岛素的差别,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1),1型糖尿病:全部使用胰岛素,妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素,继发性糖尿病需要用胰岛素,2型糖尿病使用胰岛素：,美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素,协和医院 30% （糖尿病门诊每年3万人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2),华东5城市降糖药市场分析,磺脲类 46 %,双胍类 18.21 %,a-糖苷酶抑制剂 21.17 %,胰岛素 14.58 %,诺和龙及其它 4 %,),结论: 以美国为参照物,我国至少有25%,2型糖尿病应使用而未使用胰岛素,为什么应当使用胰岛素而未使用?,医生原因,:,加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素年4月),病人原因,:,认识误区,一曰:胰岛素是激素,激素有副作用,二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型,三曰:使用胰岛素会上瘾,五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦,结论,:,糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素,妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素,继发性糖尿病需要用胰岛素,难以分型的消瘦糖尿病病人（,胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组）,2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱,急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激,经OHA治疗,代谢不能控制正常者(,Taskinen:FBSL或HbA1C8%时),长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上,有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症,消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）,伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等,有严重的肝肾功能不全者,OHA继发性失效,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗,短期强化治疗,胰岛素常规治疗,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,胰岛素静脉治疗,用法(一),RI，日34次(三餐前半小时及睡前)皮下,注射，最为常用。多用病情控制不良者，,不稳定型、急症、脆性DM尤然；,NPH / 预混In，一日2 次(早晨前、睡前 / 晚餐前)；,长效早餐前或 后，日一次。,2 / 3用于病情较稳定病例；,FBG仍高者，睡前之RI可改用,NPH 替代。,用法(二),联合用药(In+OHA,)：In+SU / In+Met / In+Acarbose 或 三联。此法多用于DMI2。,UKPDS 经验认为，DM2欲取得BG满意控,制，则需联合用药；,联合的理论根据,，如NPH 夜间基 础InFBG，昼间SU摹拟In生理分泌 ；,联合的优点；,不同情况时的联合疗法,，如肥胖者用In+MET,用法(三),小剂量静脉连续滴注法，或静脉In / G,比例输入，用于急症时，如DKA 。,常规用法与强化治疗的问 题。,并发症及低血糖危险性,及老年DMIn应用注意问题；,DM2 / DM1 In应用的差别,UKPDS；,LADA早期应用。,胰岛素治疗的常用方案,Twice Daily Regimen,Stop previous OAD, Use Insulin bid regimen,1/2-h before 1/2-h before,breakfast dinner,daily dose,2/31/3,R : N,1 : 21 : 2,INSULIN TACTICS,一日二次胰岛素治疗方案的疗效,Henry, et al.,Diabetes Care,. 1993;16:21-31.,200,400,100,300,0,0,200,600,1000,400,800,0600,0600,1800,2400,1200,Time of Day,0600,0600,1800,2400,1200,Time of Day,Diet only,Insulin 6 months,Plasma Glucose,Serum Insulin,B,L,S,mg/dL,pmol/L,B,L,S,70/30,70/30,70/30,70/30,谢 谢,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗,短期强化治疗,胰岛素常规治疗,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,胰岛素静脉治疗,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人,妊娠期糖尿病,在理解力和自觉性高的2型DM,（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者,3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外),胰岛素强化和常规治疗的区别,胰岛素常规治疗 胰岛素强化治疗,目标,消除三多症状,无酮症,维持 前述目标防止慢性,正常生长 并发症发生,血糖,达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常,或接近正常水平,治疗,每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI ,1,或RINPH 次NPH或PZI或胰岛素泵,监测,可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖,用,胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用量,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型年研究,INS强化治疗组:,视网脉病变危险76%,进展54%,增殖 性视网脉病变等 47%;,尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险 54%;,临床神经病变发生率 60%,2型DM INS强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年,研究, INS强化治疗:,强化组 对照组 p,视网脉病变发生,视网脉病变恶化,DM肾病发生,原DM肾病加重,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案,餐前控制在70120mg/d,餐后小于180mg/d,一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl,3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,胰岛素强化治疗常见方案,类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前,注射胰岛素,方案,1 RI RI RI NPH,方案,2 RI RI RI,UL,方案,3 RI,UL RI RI,UL,方案,4 RI RI RI UL,方案,5 RI,NPH,/,RI RI NPH,CSII RI RI RI,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案,餐前控制在70120mg/d,餐后小于180mg/d,一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl,3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素,初始,剂量的确定,一日量(FBS克数0.1)23体重Kg数,例克),体重50Kg,计算结果为每日量2030单位。, 按24小时尿糖定量计算,一日胰岛素用量24小时尿糖克数23,按病情轻重估计:,全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。,国外主张,1型病人按u/Kg体重,不超过； 2型初始剂量按u/Kg体重,ITT胰岛素一日量分配,方案1,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小,RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%,CSII,40%持续低速皮下注射,早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,睡前10%(可少量进食),方案24,中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰, 可作为基础胰岛素用药, 但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索,强化治疗方案1,胰岛素的改进类似物-NN304,NN304是一种长效胰岛素类似物,结构：胰岛素B链第29位赖氨基酸上结合了一个 N16-烷酸基的游离脂肪酸,作用时间与NPH，剂量比NPH,临床应用：睡前注射降低基础血糖；也可与短效胰岛素联合应用,副作用,低血糖反应,(HGR )，尤其老年非 感知性低血糖反应最危险。DCCT示严格 BG控制组HGR 3倍。但非In固有缺点，乃由于 医师使用不适当所致，(主要是过量)，病人方面 饮食、运动未配合(漏餐、运动量)亦可致发；,过敏反应,，全身性皮肤反应偶见；,注射部位皮下脂肪萎缩；,BW在DCCT / UKPDS,中均可见到；,胰岛素抗体形成（少见）,制剂,重结晶In，国际市场 早已 淘汰；,种属、动物In、猪、，高纯 / MC In仍在应用。,徐州单峰In已较普遍，人In似有逐渐取代动物,In之势，现世界使用人In国家已过半；,按作用时间划分的制剂种类，理化、药化学特点(附表),短效：RI / Lyspro(署图示Lyspro吸收加快机制及优点),中效：NPH,长效：PZI,预混：30,R,，50,R,