急性单纯性阑尾炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性单纯性阑尾炎临床路径,牟廷刚,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（一）适用对象,第一诊断为急性单纯性阑尾炎,（ICD10：）,行阑尾切除术,（ICD9CM-3：）,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（二）诊断依据。,根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；,2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；,3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；,4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；,5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（三）治疗方案的选择。,根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,1.诊断明确者，建议手术治疗；,2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；,3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（四）标准住院日为7天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断符合ICD10：急性单纯性阑尾炎疾病编码；,2.有手术适应证，无手术禁忌证；,3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。,1.血常规、尿常规；,2.凝血功能、肝肾功能；,3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；,4.心电图；,5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。,1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；,2.预防性用药时间为术前至2小时内或麻醉开始时；,3.如手术时间超过4小时，加用1次；,4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（八）手术日为住院当天。,1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。,2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。,3.病理：术后标本送病理检查。,4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（九）术后住院恢复7天。,1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；,2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；,3.术后23天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；,4.术后复查血常规。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。,1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；,2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；,3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。,一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程,（十一）有无变异及原因分析。,1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。,2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。,3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,住院第1天（急诊手术）：,询问病史，体格检查,书写病历,上级医师、术者查房,制定治疗方案,完善相关检查和术前准备,交代病情、签署手术知情同意书,通知手术室，急诊手术,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,长期医嘱：,级护理,临时医嘱：,术前禁食水,急查血、尿常规（如门诊未查）,急查凝血功能,肝肾功能,感染性疾病筛查,心电图,胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,住院第2天（术后第1天）：,上级医师查房,汇总辅助检查结果,完成术后第1天病程记录,观察肠功能恢复情况,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,长期医嘱：,级护理,术后半流食,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,住院第3天（术后第2天）：,观察切口情况,切口换药,完成术后第2天病程记录,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,长期医嘱：,级护理,术后半流食,临时医嘱：,根据患者情况决定检查项目,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,住院第4天（术后第3天）：,上级医师查房,复查血常规及相关生化指标,完成术后第3天病程记录,观察患者切口有无血肿，渗血,进食情况及一般生命体征,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,长期医嘱：,级护理,半流食,临时医嘱：,复查血常规及相关指标,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,住院第5天（术后第4天） ：,观察切口情况，有无感染,检查及分析化验结果,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,长期医嘱：,级护理,普食,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,住院第6-7天（术后第5-6天）：,检查切口愈合情况与换药,确定患者出院时间,向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期,开具出院诊断书,完成出院记录,通知出院处,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,临时医嘱：,通知出院,二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单,变异记录：患者住院期间每日均有医师和护士评估患者病情是否出现变异，如有变异，及时记录并签字。,