心律失常临床用药精

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常的临床用药,一、概 述,心律失常分为过速型和过缓型，治疗心律失常药物通常系指防治心动过速型心律失常的药物。,1、心脏冲动起源异常（冲动形成障碍）,2、冲动传导异常：引起心律失常的冲动传导障碍可分为：单纯传导障碍折返激动两类,随着心脏电生理学研究的进展，对各种抗心律失常药物作用机理和疗效判定时，最好用心肌电生理学加以解释。,二、与心律失常有关的心肌电生理学知识,心肌细胞的电生理特性由心肌细胞膜的性质所决定：,1、不同心动周期心肌细胞膜对各种离子具有选择性通透作用,2、心肌细胞膜内外离子浓度是不同的，心肌细胞内,K,+,浓度约为细胞膜外30倍，而膜外Na,+,浓度约为细胞膜内15倍,心室肌细胞静止状态下（即静止膜电位）：细胞内外电位差90mv（心肌细胞内90mv），是由于K,+,外流所致,动作电位：包括除极时,0,位相，复极时,1 234,位相,0,位相：当心肌受到超过阈电位（60mv）刺激时开始除极，乃Na,+,大量进入心肌细胞内所致，使90mv升至60mv（此时只产生局部电位不能扩步传导）,1,位相：即复极的开始阶段（尖峰电位），由于膜电位达,20mv决定通透Na,+,速度减慢（ Na,+,快通道关闭）而选择性让,Cl,进入细胞内（因为静电作用异性相吸）致使膜电位下降接近0mv,2,位相：即复极的缓慢阶段（平台）， Ca,2+,慢通道开放，使Ca,2+,内流与K,+,外流基本持平，形成平顶状，相当于 EKG ST段,3,位相（复极的继续阶段）： Ca,2+,通道失活 Ca,2+,内流停止，细胞膜对K,+,通透性增高， 致使K,+,大量外流，膜电位迅速下降，达静息膜电位水平（90mv），,3,位相终点相当于T波终点,4,位相：复极完成，膜电位保持在90mv，此时膜内Na,+,Cl,Ca,2+,增加而K,+,减少，保持心肌细胞的电稳定性，必须借助于Na,+, Ka,+,ATP酶系统来实现。,三、心律失常发生机理（快速型心律失常）,1、心肌自律性增高,2、折返激动形成,折返现象（兴奋折返）是形成心律失常的重要原因之一,现以心室肌内的蒲肯野氏纤维心室肌环路为例说明：,3、两者同时兼备,名词解释：,绝对不应期：,0,位相开始到,3,位相前部，即90mv 55mv这段时间内对任何强度的刺激均不发生反应；,相对不应期：,3,位相后部称相对不应期，即55mv 60mv这段时间很短暂，给予非常强大刺激可引起反应，但只限于局部去极化，不能扩步传导，不产生动作电位；,有效不应期(effective refractory period ERP)：是相对不应期与绝对不应期之和，有效不应期缩短，可致心律失常；,动作电位（action potential durationAPD）不少抗心律失常药都是通过使有效不应期（ERP）相对延长的作用机制而发挥作用的。,有效不应期相对延长的判断:,1、有效不应期（ERP）与动作电位（APD）时间往往有平行关系，即APD延长往往ERP也延长； APD缩短往往ERP也缩短；,2、两者的延长或缩短不是成固定比例，抗心律失常药的药效需要：,有效不应期的延长大于动作电位延长；有效不应期的缩短小于动作电位缩短，即ERP/APD1,四、抗心律失常药物的分类及作用,抗心律失常药物通过直接或间接方式,、影响心肌细胞离子通道的功能，,、抑制异位起搏点自律性，,、改善冲动传导，,发挥抗心律失常作用。,1、钠通道阻滞剂（膜抑制药）,包括： 奎尼丁（quinidine),普鲁卡因胺（procainamide),双异丙吡胺（disopyramide),作用机制：主要降低心肌细胞膜对钠的通透性，使,0,位相除极上升的速度及幅度减慢，传导减慢，延长有效不应期；降低,4,位相除极的坡度，从而减慢自律性。,奎尼丁（quinidine),是奎宁的右旋异构体。,电生理作用：,、主要作用是与心肌细胞膜上的钠通道脂蛋白结合，使钠通道变窄或关闭，阻止除极时Na,+,的内流，使,0,位相除极速度减慢，传导减慢，有效不应期（ERP）延长。,、阻止,4,位相Na,+,的内流，,4,位相坡度降低，从而降低了心脏的自律性。,、奎尼丁（quinidine)同时也抑制了K,+,的外流，使复极时间相对延长，动作电位（APD）延长。,、该药对Na,+,的抑制远远对K,+,的抑制，所以，ERP延长APD延长，,ERP/ APD1,药动学参数,、吸收：口服吸收良好约70，Tamx 12h，生物利用度（F）80,、分布：Vd 24L/kg,有效血浓范围36,g/ml，蛋白结合率 85。 6,g/ml易致毒性反应,、代谢：90在肝内代谢，转化成3羟基奎宁丁等（具有药理活性）,、消除：代谢产物及原型均经肾脏排泄， T, 48h,临床应用,多种快速型心律失常如转复或预防房颤或房扑。,药物间相互作用,1、奎尼丁与地戈辛合用：Quinidine可将digoxin从组织结合部位置换下来，亦降低了其清除率，使digoxin血浓升高，两者合用应减少digoxin的用量,2、奎尼丁与乙胺碘呋酮合用：使Quinidine血药浓度升高。,禁忌症,对奎宁及本品过敏者，,孕妇及乳母，,洋地黄中毒，,心源性休克，,严重肝、肾功能损害，,低血钾,药物不良反应（ADR）,1、用药时间过长：可致金鸡钠反应，出现头痛、头晕、眩晕、失听、恶心、视力模糊等。,2、心脏毒性：室内传导阻滞，多形性室速或室颤,临床注意事项,因该药蛋白结合率高达85，所以，低蛋白血症（肾病综合征或肝硬化病人），血浆中游离部分增高，易致中毒。,2、钾外流促进药,包括：,利多卡因（lidocaine）,苯妥英钠（phenytoin sodium）,利多卡因（lidocaine）,电生理作用：,、利多卡因选择性作用于心室肌的蒲肯野氏纤维，促进,4,位相K,+,的外流，使,4,位相坡度降低，抑制自律性，该作用与血钾浓度有关，当低钾时，膜对K,+,的通透性降低，使K,+,外流受到抑制，故低K,+,时应先纠正低血钾。,、利多卡因促使,3,位相K,+,的外流，使动作电位（APD）缩短,、该药对Na,+,通透性亦提高，使,0,位相上升速度增快，传导时间缩短，使有效不应期（ERP）亦缩短,、该药对K,+,的通透性远远对Na,+,的通透性，所以ERP的缩短小于APD的缩短， ERP/ APD1,药动学特点,该药po吸收良好，但肝脏首过作用高达70，难以达到临床有效血浓范围，故需静脉注射，作用迅速，维持20min左右。,生物利用度 F 约35,达峰时间 Tamx 15-30min,蛋白结合率 6070,Vd,T, 正常人 12h；心衰者 26h,有效血浓范围（控制室性心律失常)1.55,g/ml,潜在中毒范围 ：5,g/ml,510,g/ml 定向力障碍，肌肉颤动，惊厥,12,g/ml 心动过缓，低血压,注意事项：,利多卡因是肝萃取率极高的药物，70主要经肝微粒体酶代谢，所以必然涉及到肝血流量及肝药酶因素，凡是减少肝血流量因素（心衰，休克，肝功能异常，,-R阻滞剂）均可使血药浓度升高。,临床应用：适用于AMI，心脏手术，心导管检查，洋地黄中毒等所致室性心律失常。,药物不良反应（ADR）,发生率63，多数与剂量有关,包括头昏、倦怠、语言不清、肌肉颤动、惊厥、神志不清及呼吸抑制,大剂量可致严重窦缓，传导阻滞及心缩力下降,3、延长动作电位时程药（复极抑制药）,包括：,乙胺碘呋酮（安律酮，胺碘哒隆 amiodarone）,索他洛尔（sotalol),乙胺碘呋酮,电生理作用：,、抑制动作电位（APD）,3,位相K,+,外流,延长复极时间，明显延长APD及ERP但不影响传导速度,、有阻止Na,+,通道及Ca,2,通道作用，降低窦房结及蒲肯野氏纤维自律性，延缓房室结及蒲肯野氏纤维的传导,、轻度拮抗肾上腺素能,1,-R,及,-R,的作用,药动学参数,吸收：口服吸收迟缓,生物利用度 F 3165,生效时间：47d,消除： T, 25d,停药30d体内浓度仅降低1634,临床评价：属广谱抗心律失常药，对阵发性室上性及室性心动过速，阵发性快速Af，频发的房性及室性早搏效果较好,药物不良反应（ADR）,、角膜微粒沉着：本药每个分子中有二个碘原子，故用药2w后角膜表层有黄棕色碘色素微粒沉着，不影响视力，停药后消退。,、致甲状腺功能失调（甲抗或甲低）,、光敏反应：约10病人由于皮肤光敏反应，面部出现蓝灰色，停药后可消退。,、静脉炎：静脉给葯半数出现静脉炎,、致转氨酶（S-GPT）升高，肝炎或脂肪浸润,、可致肺间质或肺泡纤维性肺炎,、偶尔有低血钙或血肌酐升高,4、钙离子拮抗剂,维拉帕米（verapamil）地尔硫卓等，,阻滞心肌细胞膜Ca,2,通道，抑制Ca,2,内流，能降低窦房结、房室结细胞自律性；减慢房室结传导速度，延长房室结不应期，适用于治疗室上性心律失常。,因为Ca,2,内流,0,位相上升速度平台降低，ERP延长利于消除折返,维拉帕米（verapamil）,药动学参数,吸收：口服吸收达90，肝首过作用明显，生物利用度1020,分布：血浆蛋白结合率90,代谢：主要经肝脏代谢（2-去甲基维拉帕米为活性代谢产物）,消除：7原形从肾排出，70代谢物从肾排出，15从肠道排出。,药物间相互作用,本品不宜与,-R,阻滞剂、奎尼丁合用因均有三负作用（负性肌力、负性频率、负性传导）可致心肌收缩力降低，心脏停搏及传导障碍。,本品与digoxin合用时，可使digoxin T, 延长，降低肾清除率3050，使血清药物浓度升高，加强对房室结传导的抑制，故应减少,digoxin 用量。,五、心律失常的临床用药选择,目的：恢复和维持窦性节律；减少异位节律发生的频率或取消之；控制心室率。,明确诱因(非心脏本身病变）：,、电介质紊乱，尤以低血钾最为常见，镁离子缺乏应注意,、药物引起的心律失常：如洋地黄制剂,、疾病所致：如甲亢、酸碱失衡、过量烟酒也易诱发,基础病因治疗尤为重要。,