肾功能衰竭护理查房

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Style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾衰竭护理查房,2014,年,11,月,病例汇报,疾病相关知识介绍与治疗,常见护理诊断,护理措施,健康教育,一般资料,患者，刘义洪，男，,79,岁，因发热、乏力、恶心,10,余天来院就诊。门诊以慢性肾功能不全、泌尿道感染于日收入院。,10,余天前于当地医院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治疗，乏力、恶心等症状无缓解，一天前于“淄博市妇幼保健院”行生化检查示：肌酐,751 umol/l,，尿素氮。,既往史,2000,年因“蛛网膜下腔出血”在“淄博矿务局医院”治疗，未留后遗症。,2011,年,6,月在我院行“左肾输尿管全长切除,+,右输尿管肿瘤切除输尿管吻合术”治疗。,2012,及,2013,年两次在“解放军总医院”行“输尿管镜检查,+,输尿管支架管置换”治疗。患者对青霉素过敏。否认高血压、糖尿病、心脏病，否认外伤、输血史。,辅助检查,日肾功能：肌酐,751 umol/l,，尿素氮。,尿常规：红细胞,158/ul,，白细胞,1560/ul,。 （外院）,日,B,超示：右肾轻,-,中度积水并输尿管扩张。,病例汇报,病情介绍：患者入院体温,36.8,，脉搏,100,次,/,分，血压,161/81mmhg,，入院后给予一级护理，低盐优质低蛋白饮食，计,24,小时尿量。患者饮食不佳，诉恶心，肾内科会诊诊断为慢性肾功能不全急性加重、代谢性酸中毒、尿路感染，给予,碳酸氢钠,1.0tid po,纠正代谢性酸中毒，复方阿尔法酮酸及药用炭保护肾功能，碳酸钙纠正钙及高磷血症，促红细胞生成素改善贫血，哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，,11,月,15,日接化验室危急值报告：尿素氮，肌酐,745.5umol/L,二氧化碳,7.8mmol/L,遵医嘱给予,5,碳酸氢钠,100ml,治疗，急查,血气分析,，结果示：,PH:7.216,，血浆碳酸氢盐浓度,9.7mmol/L,二氧化碳总量,10.4mmol/L,，,11,月,18,日，尿培养示热带假丝酵母菌，接检验科危急值报告：肌酐，患者主诉恶心，胸闷，双下肢无水肿，遵医嘱给予,格拉司琼止吐、氟康唑抗真菌治疗,，下病重，,11,月,19,日肌酐，尿素氮,27.4 mmol/l,，血气分析：,PH,：，血浆碳酸氢盐浓度,21.7mmol/L,二氧化碳总量,22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明显下降,，酸中毒已纠正，继续给予抗炎、保肾治疗。,11,月,21,日给予,非洛地平降压、加用谷胱甘肽保肝治疗。,病例汇报,危急值,肌酐,354umol/l,（慢性肾功能衰竭,1000umol/l,）,尿素氮,36mmol/l,（慢性肾功能衰竭,45mmol/l,）,正常范围：,PH7.35-7.45,二氧化碳总量,24-32mmol/L,血浆碳酸氢盐浓度,22-26mmol/L,PH=,HCO-,代谢性,CO,2,呼吸性,肌酐、尿素氮明显下降,日尿素氮，肌酐,日尿素氮,42mmol/l,，肌酐,日肌酐,日肌酐,日肌酐,日肌酐,疾病相关知识介绍与治疗,定义：,慢性肾衰竭（,CRF,），简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。,病因：,各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中，我国常见病因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。,肾功能损害的程度,4.,尿毒症期,2.,氮质血症期,1.,肾贮备能力下降,3.,肾衰竭期,是肾衰的晚期，,GFR,减少至正常的,10%,以下，血肌酐,707umol/L,肾脏功能基本正常，机体内环境尚能维持在稳定状态，无临床症状，但在某些因素作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染时，会造成内环境的紊乱。,较重的氮质血症，一般有酸中毒、低钙血症、也可出现轻度高血钾，易发生低钠血症和水中毒，有头痛，恶心，呕吐和全身乏力等症状,。,轻、中度氮质血症和贫血，一般临床症状轻，在感染、手术、脱水情况下症状加重。,临 床 表 现（一）,水,、,钠,潴留：易引起水肿,钾平衡失调,磷和钙的平衡,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。,临 床 表 现（二）,心血管和呼吸系统表现,胃肠道症状,血液系统表现,神经、肌肉系统症状,皮肤症状,肾性骨营养不良症,内分泌失调,易于并发感染,代谢失调及其他,临床表现（二）,是肾衰最常见的死因,高血压,和左心室肥大,心衰,（最常见死因之一）,心包炎,动脉粥样硬化,（冠心病）,呼吸系统症状,心血管和呼吸系统,临床表现（二）,最早、最常见症状,食欲不振,此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡也很常见,尿毒症期：,口腔有氨臭味,胃肠道症状,临床表现（二）,贫血：,红细胞生成素减少,、失血,出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血,消化道出血,白细胞异常：数量减少、 能力减弱,易发生感染,透析后可改善,血液系统,临床表现（二）,早期：,疲乏、失眠,、注意力不集中,中期：,性格改变,、抑郁、神经肌肉兴,奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛,尿毒症期：,精神异常,、冷漠、 谵妄、惊厥、幻觉、昏迷,神经系统,临床表现（二）,皮肤瘙痒,：难以忍受,尿毒症面容,：面部肤色较深,蜡黄,轻度浮肿感,（贫血、尿色素沉着于皮肤）,透析不能改善,皮 肤,临床表现（二）,简称,肾性骨病,尿毒症时骨损害,总称,包括：,纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、,透析相关性淀粉样变骨病,可引起,骨痛、行走不便、自发性骨折,肾性骨营养不良,临床表现（二）,垂体、甲状腺、相对正常,肾上腺皮质功能不全,血浆、肾素正常或升高,骨化三醇、,红细胞生成素低,内分泌失调,临床表现（二）,尿毒症患者易并发,严重感染,以,肺部感染和尿路感染,最常见。,易于并发感染,临床表现（二）,体温偏低,碳水化合物代谢异常,高碳酸血症,脂代谢异常,代谢失调,常见 护 理 诊 断,1.,营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关,2.,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,3.,有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。,4.,活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,一、,CRF,的饮食护理,低蛋白饮食（,LPD,）,不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生,减轻中毒症状,同时可减轻肾脏的负担,减缓肾功能恶化的进程,减少蛋白尿,;LPD,是治疗,CRF,的一种有效措施,。,蛋白质的量,根据肾功能不同分期而采取不同的方案。,( 1),肾储备能力下降期,:,可采用正常饮食,蛋白质为,1g/(kg.d),( 2),氮质血症期及肾衰竭期：,LPD,蛋白质为,0.6g/(kg.d),( 3),尿毒症期,:,蛋白质为,、,(,),蛋白质的质,应是在限制蛋白质总量前提下尽量给予,优质蛋白质,使其达到总量的,50%,70%,。,优质蛋白：肉、蛋、奶。尽量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉做主食。（山药、麦片、南瓜）,护理措施,1.,营养失调：低于机体需要量,蛋白质,蛋白质,CRF,的饮食护理,高热量：,CRF,患者进食,LPD,时容易发生营养不良，因此,必须在进食,LPD,的同时补充高能量才能维持正氮平衡，摄入标准根据病人的胖瘦、营养状况而定。胖而营养状态好者, 30kcal/(kg.d),瘦而营养状况差者,摄入量为,45kcal/(kg.d),。这样,既保证摄入的少量蛋白质为机体充分利用,同时又减少体内蛋白质分解、有害物质的储集。,水,原则是量出为入。,一般早期尿量正常,可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等,CRF,患者,应严格限制水的摄入。一般,24,小时进水量,(,包括输液、进食等,) =,前一日尿量,+ 500 mL,。,体重的改变是液体平衡的最好指标,体液的增加可直接通过测量体重反映出来。,CRF,的饮食护理,磷,限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。尽量避免食用含磷丰富食物如豆类、干果类、菌类、鱼类、冬笋、莲菜、畜肉类等。,钠,CRF,患者多用低盐饮食,在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过,5g,。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过,3g,。,钙,:,慢性肾功能衰竭患者易发生低钙血症，饮食中应补充钙的摄入并以配合活性维生素,D,3,的治疗。含钙高的食物：豆类、杏仁、鱼虾、菌类、叶菜类、芝麻酱、奶、海藻类、等。,钾,含钾食物的补充应根据体内钾水平来调节,避免高钾血症。含钾量多的食物,如红枣、香蕉、榨菜、柑橘、鲜蘑等。,铁,慢性肾功能衰竭患者易发生贫血，所以应给予适当补铁。含铁丰富的食物,：红枣、菌类等,。,矿物质,二、改善病人食欲,适当增加活动量,提供色香味俱全的食物,提供整洁舒适的进食环境,进食前休息片刻少食多餐,加强口腔护理,休息与体位 卧床休息以减轻肾脏负担，如下肢水肿抬高下肢。,维持与监测水平衡 坚持“量出为入”的原则，严格记录,24,小时出入量。,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：,1,）,监测血清电解质变化，如,发现异常及时通知医生,2,）观察有无高钾血症，如脉率不齐、肌无力心,电图改变等。,3,）限制钠盐。,4,）观察有无低钙血症，如手指麻木、易激惹、抽搐等。,2.,潜在并发症,：,水、电解质、酸碱平衡失调,3.,有感染的危险：,与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。,监测感染征象：注意病人有无体温升高、寒战、贫乏无力、尿路刺激征、白细胞计数增高等。（患者带有双,J,管，嘱其勿憋尿）,预防感染：,1,）有条件时将病人安置在单人房间，病房定时通风并作空气消毒。,2,）各项检查治疗严格无菌操作。,3,）加强生活护理。,4,）教导病人尽量减少去公共场所。,用药护理：遵医嘱使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦钠、,氟康唑,。,氟康唑不良反应,1.,常见消化道反应，表现为,恶心,、呕吐、腹痛或腹泻等。（,静滴时需缓慢,）,2.,过敏反应：可表现为,皮疹,，偶可发生严重的剥脱性皮炎,(,常伴随,肝功能,损害,),、渗出性多形,红斑,。,3.,肝毒性：治疗过程中可发生轻度,一过性,血清氨基,转移酶,升高，偶可出现肝毒性症状。,4.,可见头痛、头昏。,5.,偶可发生周围,血象,一过性中性粒细胞减少和血小板减少等,血液学,检查指标改变。,6.,由于本品主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能。用于肾功能减退患者需减量应用。,7.,本品静脉滴注时最大滴注速率为,200mg/,小时。,4.,活动无耐力：,与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,1,）卧床休息避免过度劳累,2,）活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、乏力为宜,3,）贫血严重者应卧床休息，并告诉病人坐起、下床时动作宜缓慢，以免发生头晕。积极纠正病人的贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等。,健康教育,1.,疾病知识指导 向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解本病虽然预后较差，但只要坚持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。指导家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。,2.,合理饮食，维持营养 强调合理饮食对治疗本病的重要性，教会其选择适合自己病情的食物品种及数量，尤其是蛋白质和水钠限制，强调保证足够热量供给的重要性。,3.,维持出入量平衡 指导病人准确记录每天的尿量和体重，并根据病情合理控制水钠的摄取。指导病人自我监测血压，每天定时测量，血压以控制在,150/90mmhg,以下为宜。若血压高、水肿、少尿时，应严格限制水钠摄入。,4.,预防感染 根据病情和活动耐力进行适当的活动，以增强机体抵抗力。注意个人卫生，经常开窗通风，避免与呼吸道感染者接触，尽量避免去公共场所。指导病人监测体温变化，及时发现感染征象并及时就诊。,5.,治疗指导与定期随访 遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不要自行用药。向病人解释有计划的使用血管以及尽量保护前臂、肘等部位的大静脉，对于以后进行血透治疗的重要性，以使病人理解并配合治疗。定期复查肾功能、血清电解质等。,预后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程可长达数年，透析疗法或肾移植能显著延长病人的生存时间和生存质量，如不进行积极治疗，病人均可能死于尿毒症。,肾替代疗法：血液透析,简称血透，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。血透能部分代替肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,预先做动静脉内瘘，位置一般在,左前臂（非惯用手）,血液通路,1.,动静脉外瘘 是将两条硅胶管分别插入表浅毗邻的动、静脉，如桡动脉和头静脉，经皮下隧道穿出皮肤，在皮肤外将两者用接管连接成“,U”,字形，固定于皮肤，形成动静脉体外分流。,2.,动静脉内瘘 是维持血透病人最常用的血液通路。常用的血管有桡动脉和头静脉，肘静脉与肱动脉。内漏需在手术后,26,周，在静脉管壁动脉化后才能使用。,内瘘血管的护理：,1,）慢性肾衰竭的病人在保守治疗期间，就应有意识的保护一侧上肢的静脉，避免静脉穿刺和输液，以备日后用作动静脉內瘘。,2,）內瘘术后观察血管是否通畅，手术部位有无出血或血肿。,3,）避免术肢受压，不要穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表、测血压，不能用內瘘血管进行抽血、注射或输液。,4,）教会病人判断內瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤，则提示通畅；注意保护內瘘，勿持重物，避免碰撞致伤，以延长其使用期。,透析的标准及护理,标准：,1.,少尿（小于,200ml/12h,）,2.,无尿（小于,50ml/12,小时）,3.,高,钾血症（大于）,4.,严重酸中毒,5.,明显的脏器水肿，,特别是肺脏,6.,尿毒症性脑病,7.,尿毒症性心包炎,8.,尿毒症性神,经肌肉病变,9.,严重血钠异常（大于,160mmol/l,或小于,115mmol/l,）,护理：,1,、透析前向病人介绍透析的有关知识，消除病人恐惧心理，取得配合。,2,、维持性透析病人一般每周透析,2-3,次，前后测量生命体征、体重、留取血标本做生化检查。,腹膜透析,适用于老人、有心血管合并症的患,者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,肾移植,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并,发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,适用于老人、有心血管合并症的患,者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并,发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,Thank,You,