1.11-2018-AHAASA-急性缺血性卒中早期管理指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/21/2018,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/21/2018,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/21/2018,#,2018 AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南解读,SACN.CLO.18.03.1927,到期时间,:2019,年,9,月,非,广告用途，仅供相关医学人士参考,历时五年，,2018,版,AHA/ASA,急性缺血性卒中,早期管理指南,隆重推出,2018,年国际,卒中大会（,ISC,）于,1,月,24-26,日在美国洛杉矶盛大召开。,AHA/ASA,联合发布,2018,版急性,缺血性卒中早期管理,指南,成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间,急性,脑卒中的早期,管理取得了,重大进展,和,突破。,指南共涵盖,6,大,方面,院,前卒中管理和系统,诊治,急诊,评估和,治疗,一般,支持和,急诊处理,AIS,院,内管理：一般,支持治疗,AIS,院,内管理：急性并发症的,治疗,院内,二级预防：评估,与,2013,版指南相比，,2018,版指南,新增,60,条,推荐（占,27.6%,），,修改,103,条,推荐（占,47.5%,），仅有,54,条推荐没有变化（,24.9%,）,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目 录,常规推荐,CT,平扫诊断卒中,，,首次,脑影像应在入院后,20,分钟内,完成,大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除,标准,除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不,应延误静脉,溶栓,为筛选机械取栓患者,，,6h,内行常规神经影像学，,6-24h,需行多模式,影像,院前急救和急诊评估,院前急救,对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗,对,DTN,时间设立首要和次要目标,急诊评估,将卒中患者迅速,转诊至最近,医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院前急救,应该迅速将卒中筛查阳性和,/,或强烈提示为卒中的患者转运至,最近,的能够进行阿替普酶,静脉溶栓的医院,。（,I,，,B-NR,，改写自,2013,年版指南）,当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，,绕过最近,的医院把患者直接,送至能提供更高水平,卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中,获益仍不确定,，需要进一步的研究。（,IIb,，,B-NR,，新推荐,）,对,DTN,时间设立首要和次要目标,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院前急救,应建立,DNT,时间目标。,首要,DNT,时间目标,为,50%,的患者在,60,分钟内,接受阿替普酶静脉溶栓。（,I,，,B-NR,，改写自,2013,版指南）,将,次要,DTN,时间目标,设定,为,50%,的患者在,45,分钟内,接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（,IIb,，,C-EO,，新推荐）,常规推荐,CT,平扫诊断,卒中，,首次,脑影像应在入院后,20,分钟内,完成,推荐内容,推荐等级,证据水平,所有,入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，,CT,平扫,（,noncontrast CT,，,NCCT,）可以为急诊评估提供必要的信息。,I,B-NR,改写自,2013,版指南,建立完善的急诊转运体系，使得,至少,50%,的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后,20,分钟,内接受头颅影像学检查。,I,B-NR,新推荐,阿替普酶静脉溶栓治疗获益是,时间依赖性,的，应,尽早,开始治疗,不推荐,阿替普酶静脉溶栓前,常规采用,MRI,检查以排除颅内微出血,。,III,:,无获益,B-NR,新推荐,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,急诊评估,大脑中动脉高密度征,不作为,静脉溶栓的排除,标准,NINDS,rtPA,研究,：,大脑中动脉高密度,征与,rtPA,治疗后,3,个月的,临床结局,（,4,种临床量表：,mRS 0-1,分、,NIHSS,0-1,分、,Barthel,指数,95,分、,Glasgow,0-1,分）,和死亡间无交互作用,IST-3,研究,：,未观察,到,大脑中动脉高密度,征与阿替普酶治疗后,6,个月,临床,获益,（,Oxford,残,障评分）,有关,大脑中动脉高密度征与,rtPA,获益,无明显交互作用,急诊评估,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,如果患者其他条件均符合，,大脑中动脉高密度征不应作为,静脉溶栓的,排除标准,。,III,无益,B-R,新推荐,不应因行多模态,CT,或,MRI,、无,创性颅内血管,检查延误,静脉溶栓,推荐内容,推荐等级,证据水平,不能因为多模,CT,和,MRI,（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。,III:,有害,B-NR,新推荐,分析采用先进的、多模态处理影像（包括,CT,灌注成像、弥散,-,灌注不匹配成像、血管成像）结果发现，,治疗前多模态影像标志物,的检查并,未显示出,对于静脉溶栓的,临床获益,对于符合,血管内治疗,的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行,非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗,。,对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶,静脉溶栓,治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在,非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗,。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。,I,A,改写自,2015,版血管内治疗指南,急诊评估,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,除血糖测定在静脉溶栓前进行，,其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,对于所有患者，,只有血糖,的测定要在,静脉溶栓开始之前,进行。（,I,，,B-R,，改写自,2013,版指南,）,对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线,心电图,、,肌钙蛋白,评估，必要时也可进行,胸片检查,，但都,不应该延误静脉溶栓,。,高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，,为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测,血糖,正常人群中血小板减少或凝血功能异常的风险,极低,。,因此在没有理由怀疑,有凝血功能异常，,不应因等待,血液学其他指标如,INR,、,APTT,、血小板计数等结果,而,延误,静脉,溶栓治疗,急诊评估,为筛选机械取栓患者,，,6h,内行常规神经影像学，,6-24h,需行多模式影像,推荐内容,推荐,等级,证据,水平,对于发病,6 h,内,的拟行机械取栓患者,，在已行,CT/CTA,或,MRI/MRA,检查后，,不推荐再行灌注成像检查,。,III:,无获益,B-R,新推荐,灌注成像作为,高度筛选,的影像工具，可能使潜在,获益人群减少,对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间,在,6-24 h,，推荐,进行,CTP,、,MRI,弥散或灌注成像,帮助筛选适合进行机械取栓的患者。,但,必须严格符合相关,RCT,研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准,的患者才可以进行机械取栓。,I,A,新推荐,DAWN,和,DEFUSE 3,研究,是目前,仅有的,2,项,证实超时间窗（,6h,）机械取栓仍能获益的,RCT,研究,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,急诊评估,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目 录,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓,，但,不应延误机械取,栓,对于,6h,内拟行机械取栓的患者,，不再,要求治疗前必须行静脉,rtPA,溶栓,对符合标准的患者,，机械,取栓时间窗从,6,小时扩展至,6-24h,6-24h,行机械取栓患者应严格,参照,DAWN,或,DEFUSE 3,研究的纳入标准,急诊处理,静脉溶栓,符合标准,的患者,，推荐卒中发病,3h,内、,3-4.5h,内行,阿替普酶静脉,溶栓,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不,明确,首次对新型溶栓药物替奈普酶（,TNK,）给予,推荐意见,机械取栓,特殊情况下可考虑静脉溶栓后,24h,内行抗栓,治疗,急性期指南首次推荐,轻型卒中,24,小时内启动双抗（,阿司匹林,+,氯吡格雷）治疗,21,天,不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期,治疗,对,GP,IIb/IIIa,拮抗剂和抗凝治疗,的推荐较弱,抗栓治疗,发病,3h,内,rt-PA,静脉溶栓疗效和安全性明确,，不,受年龄,和致残性卒中,严重程度的影响,推荐阿替普酶,静脉溶栓治疗（,0.9 mg/kg,最大剂量,90 mg,，,1,分钟内静脉推注,10%,，剩余,90%,维持静脉滴注, 60,分钟）用于经过选择的,发病,3,小时内,的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。,I,A,改写自,2013,版指南,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Cochrane Database Syst Rev.2014Jul 29;(7):CD000213.,Stroke.2016 Sep;47(9):2373-9.,纳入标准,对于年龄在,18,岁以上、符合其他医疗标准的患者，,无论患者年龄,80,岁,，均推荐,3,小时内静脉溶栓。,就卒中严重程度而言，对于,症状严重的缺血性卒中,和,轻度但致残性卒中,患者，均推荐发病,3,小时内给予阿替普酶,卒中,后,6h,内,rt-PA,治疗降低患者死亡和残疾风险，且,3h,内治疗者获益更明显，,80,岁以上和,80,岁以下患者的获益相当,发病,4.5h,内静脉阿替普酶治疗,改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平，越早起始获益越大,9,项,研究,汇总,分析,Cochrane,数据库,meta,分析,获益,明确,静脉溶栓,发病,3-4.5h,内可行,阿替普酶静脉,溶栓，治疗标准略有改变,此外，也推荐静脉,阿替普酶,溶栓（用法同上）用于经过选择的,发病,3,4.5,小时内,的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。,I,B-R,改写自,2013,版指南,2018,版指南,适应症,对于,年龄,80,岁、无糖尿病和既往卒中史、,NIHSS,评分,25,分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过,1/3,的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐给予静脉阿替普酶,治疗,附加推荐意见（类）,80,岁、服用华法林且,INR25,分）静脉溶栓是否获益尚不明确,2013,版指南,相对排除标准,年龄,80,岁,严重卒中（,NIHSS,评分,25,分,）,使用一种口服抗凝剂，不考虑,INR,有缺血性卒中史和糖尿病,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,静脉溶栓,对于发病,3-4.5,小时,的轻型,卒中,阿,替普酶静脉溶栓是合理的,符合其它标准的,发病,3,4.5,小时的轻型卒中,患者，,阿替普酶,静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。,IIb,B-NR,新推荐,轻型,卒中,患者,3-4.5h,静脉溶栓可能与,0-3h,治疗同样有效,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Ahmed,N, et al. Lancet,Neurol. 2010 Sep;9(9):866-74.,Romano,JG, et al,. JAMA Neurol. 2015 Apr;72(4):423-31.,SITS-ISTR,：,3-4.5h,溶栓的安全性和功能结局稍差，但更宽松的时间窗可为无法更早溶栓的患者提供机会,GWTG,：,3-4.5h vs. 0-3h,疗效、安全性相当,(,治疗并发症不常见,),P=0.79,P=0.72,P=0.2,P=0.27,GWTG,研究：,5910,例轻型卒中患者，,0-3h,静脉溶栓者,4643,例，,3-4.5h,静脉溶栓,者,1267,例,OR=1.44,(,1.05-1.97),P=0.02,OR=1.26,(,1.07-1.49),P=0.005,OR=0.84 (0.75-0.95),P=0.005,患者比例（,%,）,患者比例（,%,）,SITS-ISTR,研究：,23942,例急性卒中患者，,0-3h,静脉溶栓者,21566,例，,3-4.5h,静脉溶栓,者,2376,例,sICH,：症状性颅内出血,静脉溶栓,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确,对既往,MRI,发现有,少量微出血灶,（数量,1,10,个）的患者进行,静脉溶栓是合理的,。,IIa,B-NR,新推荐,既往,MRI,发现,大量微出血灶,（数量,10,个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且,临床获益不明确,，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。,IIb,B-NR,新推荐,有,CMBs vs.,无,CMBs,sICH,（,5% vs. 3%,）,OR 2.18,（,1.12-4.22,）,;,P,=0.021,较差的功能结局 （,52% vs. 41%,）,OR 1.58,（,1.18-2.14,）,;,P,=0.002,在,CMBs,数量,大于,10,个,的患者中，,sICH,发生率达,40%,但该数据仅基于,15,例,患者中的,6,例,事件，且该部分患者比例仅占总样本,0.8%,（样本量小）,综合性分析显示，,脑内微出血,（,CMBs,）与阿替普酶静脉溶栓后,sICH,和较差的功能结局有关,CMBs存在增加,rt-PA,静脉,溶栓后,sICH,和较差结局的风险，但目前尚不清楚这些负面结果是否会完全,否定溶栓,的,获益，也不明确CMBs的部位和数量是否对结局有不同的影响,sICH,：症状性颅内出血,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,Neurology.2016 Oct 11;87(15):1534-1541. Epub 2016 Sep 14,.,静脉溶栓,首次对新型溶栓药物替奈普酶（,TNK,）,给予推荐意见,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,除了阿替普酶和替奈普酶,，静脉应用,其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实,。因此除了临床试验，不推荐应用。（,III,无益，,B-R,，改写自,2013,版指南,）,目前尚未证实以,0.4 mg/kg,的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于,轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞,的患者，可以考虑应用,替奈普酶替代阿替普酶,。（,II b,，,B-R,，新推荐）,静脉溶栓,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓,，但,不应延误机械取,栓,对于,6h,内拟行机械取栓的患者,，不再,要求治疗前必须行静脉,rtPA,溶栓,对符合标准的患者,，机械,取栓时间窗从,6,小时扩展至,6-24h,6-24h,行机械取栓患者应严格,参照,DAWN,或,DEFUSE 3,研究的纳入标准,急诊处理,静脉溶栓,符合标准,的患者,，推荐卒中发病,3h,内、,3-4.5h,内行,阿替普酶静脉,溶栓,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不,明确,首次对新型溶栓药物替奈普酶（,TNK,）给予,推荐意见,机械取栓,特殊情况下可考虑静脉溶栓后,24h,内行抗栓,治疗,急性期指南首次推荐,轻型卒中,24,小时内启动双抗（,阿司匹林,+,氯吡格雷）治疗,21,天,不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期,治疗,对,GP,IIb/IIIa,拮抗剂和抗凝治疗,的推荐,较弱,抗栓治疗,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓,，但,不应延误机械取栓,符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者,应接受静脉阿替普酶治疗,，即使正在考虑血管内治疗。,I,A,改写自,2015,版,血管内治疗指南,对于考虑进行机械取栓的患者，,不应,因静脉溶栓后观察患者的临床反应而,延误机械取栓,。,III: Harm,B-R,改写自,2015,版,血管内治疗指南,由“,无需,”（,not require,）更改为“,不应,”（,should not,）。取栓阳性试验中，病人,90,天预后与发病到穿刺的时间密切相关，再灌注的时间延迟越久，,患者功能结局,越,差。因此,应该,避免任何导致取栓延误的情况,。,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Saver,JL, et al,. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1279-88.,更严重的残疾程度,cOR,=,0.84,（,0.76,-,0.93,）,ARD, 6.7,%,更差的功能独立,OR,=,0.81,（,0.71,-,0.92,）, ARD, 5.2,%,ARD,：绝对风险差异,再灌注时间,每延长,1,小时,3h cOR,=,2.79 (1.96,-,3.98,),ARD,39.2,%,6,h cOR=1.98,(,1.30,-,3.00,),ARD,30.2,%,8h cOR=1.57,(,0.86-2.88,),ARD,15.7,%,支持机械取栓,支持,药物治疗,发病,到,动脉,穿刺,的,时间（,min,）,发病到穿刺的,时间越短，,90,天残疾程度越轻,Meta,分析纳入,5,项研究，,将,1287,例急性缺血性卒中患者随机分,至机械,取,栓,+,药物治疗组,（,N=634,）,和单纯药物,治疗组（,N=653,）。主要终点：,3,个月,mRS,残疾程度,机械取栓,对于,6h,内拟行机械取栓的患者,，,不再,要求治疗前必须行静脉,rtPA,溶栓,2018,AHA/ASA,急性,卒中,早期管理指南,支架机械取,栓标准,删除“发病,4.5h,内接受静脉,rt-PA,溶栓,治疗,”,2015,AHA/ASA,急性卒中血管内治疗指南,卒中前,mRS,评分,0,1,分,在发病,4.5h,内接受静脉,rt-PA,溶栓治疗,缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉,M1,段闭塞,引起,年龄 ,18,岁,NIHSS,评分 ,6,分,ASPECTS,评分 ,6,分,发病,6,小时内可开始治疗（股动脉穿刺,）,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,Goyal,M, et al.,Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.,校正,OR=2.49,（,1.76-3.53,）；,P6h,）机械取栓仍能获益的,RCT,研究。,两项研究都是用组织窗取代时间,窗。,发病,6-16,小时,发病,16-24,小时,参照,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,或,机械取栓,6-24h,行机械,取,栓患者应严格参照,DAWN,或,DEFUSE 3,研究的纳入标准,DAWN,和,DEFUSE 3,研究是目前仅有的,2,项,证实,超时间窗（,6h,）机械,取栓仍能获益的,RCT,研究,基线,标准：,卒中,发病,后,6-24h,内,年龄,18,岁，,NIHSS10,，发病前,mRS 0-1,影像初筛：,NCCT/DWI1/3,大脑中动脉供血区,CTA/MRA,显示,ICA-T,段和或,MCA M1,段闭塞,临床,-,影像不匹配标准：,年龄,80,岁,：,NIHSS,10,，核心,梗死,21ml,年龄,80,岁,：,NIHSS,10,，核心,梗死,31ml,年龄,80,岁,：,NIHSS20,，核心,梗死,51ml,基线,标准,：,发病,或最后正常,时间,6-16h,内,年龄,18-90,岁，,NIHSS6,，发病前,mRS,0-2,影像初筛,：,CTA,或,MRA,证实颈内动脉颅内或颅外段或大脑中动脉近端,闭塞,灌注评估,：,梗死,核心体积,70ml,缺血,组织,/,梗死体积,1.8,缺血,半暗带体积,15ml,DAWN,研究,入组标准,DEFUSE,3,研究,入组标准,Nogueira RG,et al,. N Engl J Med. 2018 Jan,4;378(1):,11-21,.,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,机械取栓,DAWN,研究,：,6-24h,时间窗，机械取栓预后更,佳,90,天功能独立,(mRS 0-2),的,患者比例,(%),调整差值：,33%,95%CI,：,22-44,机械取,栓的,90,天功能独立更佳,机械取栓不增加症状,性颅内出血风险,、,90,天死亡,风险,P=0.5,P=1.0,DAWN,研究通过,临床症状（,NIHSS,评分）与影像（梗死核心）的错配筛选距最后正常时间,6-24,小时的大血管闭塞,患者,Nogueira RG,et al,. N Engl J Med. 2018 Jan,4;378(1):,11-21.,患者比例,机械取栓,DEFUSE 3,研究：,6-16h,时间窗，机械取栓预后更,佳,90,天功能独立,(mRS 0-2),的,患者比例,(%),RR=2.67,95%CI,：,1.6-4.48,P0.0001,P 1.8,，直接差值,15 ml,），且最大梗死核心,70 ml,距最后正常时间,6-16,小时的大血管闭塞,患者。,Albers GW,et al.,N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,机械取栓,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓,，但,不应延误机械取,栓,对于,6h,内拟行机械取栓的患者,，不再,要求治疗前必须行静脉,rtPA,溶栓,对符合标准的患者,，机械,取栓时间窗从,6,小时扩展至,6-24h,6-24h,行机械取栓患者应严格,参照,DAWN,或,DEFUSE 3,研究的纳入标准,急诊处理,静脉溶栓,符合标准,的患者,，推荐卒中发病,3h,内、,3-4.5h,内行,阿替普酶静脉,溶栓,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不,明确,首次对新型溶栓药物替奈普酶（,TNK,）给予,推荐意见,机械取栓,特殊情况下可考虑静脉溶栓后,24h,内行抗栓,治疗,急性期指南首次推荐,轻型卒中,24,小时内启动双抗（,阿司匹林,+,氯吡格雷）治疗,21,天,不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期,治疗,对,GP,IIb/IIIa,拮抗剂和抗凝治疗,的推荐较弱,抗栓治疗,特殊情况下可考虑静脉溶栓后,24h,内行抗栓治疗,当存在,伴发疾病,，,已知抗栓,治疗在未使用阿替普酶时可,提供实质性获益,，或者,不使用,该治疗会,造成极大风险,时，或可,考虑,阿替普酶静脉溶栓后,24,小时内,使用,。,对于发病时间,24,48 h,的卒中患者，推荐,口服阿司匹林,治疗。对于接受,静脉阿替普酶治疗,的患者，口服阿司匹林通常需要,延迟到,24 h,后,。,（除去了“起始剂量,325 mg,”的限定）,阿替普酶静脉溶栓后,24,小时内,进行抗栓治疗风险,尚不明确,（无论是否进行血管内治疗）。,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Jeong,HG, et al,. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):996-1002.,韩国回顾性研究显示，静脉溶栓或,EVT,后,24h,内,启动抗血小板或抗凝治疗，较,24h,启动，,不增加出血风险,。起始,治疗的时机应个体化，,权衡获益和风险,所有患者,任何出血,症状,性出血,3,个月,mRS 0-1,3,个月,mRS,0-2,支持,24h,内抗栓,支持,24h,后抗栓,支持,24h,后抗栓,支持,24h,内抗栓,支持,24h,内抗栓,支持,24h,后抗栓,事后分析,任何出血,症状性出血,3,个月,mRS 0-1,3,个月,mRS,0-2,支持,24h,后抗栓,支持,24h,内抗栓,支持,24h,内抗栓,支持,24h,后抗栓,抗栓治疗,推荐轻型卒中,24,小时内启动双,抗（阿司匹林,+,氯吡格雷）治疗,21,天,对于轻型卒中患者的二级预防，发病,24,小时内,启动,双联,抗血小板治疗（,阿司匹林和氯吡格雷,）并持续,21,天,，对,降低,90,天内卒中复发,有效,IIb,B-NR,新推荐,P=0.73,中重度出血发生率,中重度出血发生率,90,天无卒中生存率,CHANCE,是在中国进行的一项多中心、随机、双盲、对照研究，纳入,5170,例发病,24,小时内,的急性轻型缺血性卒中或高危,TIA,患者,【TIA,（,ABCD2,评分,4,）和轻型卒中患者,(NIHSS3,)】,，随机分别接受氯吡格雷（,300 mg,负荷剂量，,75 mg/d,维持剂量）,+,阿司匹林（,75 mg/d,，,21,天后停用）或阿司匹林（,75mg/d,）单药治疗，随访,90,天。结果显示，氯吡格雷,+,阿司匹林较单用阿司匹林显著降低,90,天卒中发生率,。,两组中重度出血方面无显著差异。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Wang Y, et al. N,Engl J Med, 2013, 369(1): 11-19.,抗栓治疗,不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗,不推荐替格瑞洛,（相较阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。,III:,无获益,B-R,新推荐,主要终点：卒中、心梗或死亡,对于急性缺血性卒中或,TIA,患者，替格瑞洛降低,90,天主要终点的疗效,不优于,阿司匹林，,P=0.07,替格瑞洛组更多患者因不良反应停药。,呼吸困难和出血事件,是造成差异的最主要,原因,替格瑞洛,阿司匹林,不良反应导致的停药,9.7%,7.1%,呼吸困难,1.4%,0.3%,任何出血,1.3%,0.6%,鼻衄,0.2%,0.1%,SOCRATES,研究为多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性,试验,入,组来自全球,33,个国家与地区,674,个中心共,13199,例,40,岁以上急性缺血性卒中或,TIA,患者，患者在急性缺血性卒中或,TIA,首发症状,24,小时内,1,：,1,随机进入替格瑞洛或阿司匹林组，疗效随访,90,天及安全性随访,120,天,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Johnston,SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.,抗栓治疗,对,GP,IIb/IIIa,拮抗剂治疗的推荐,较弱,推荐内容,推荐等级,证据水平,静脉注射,替罗非班和依替巴肽的疗效尚不明确,，还需要进一步的临床试验来验证。,IIb,B-R,修订于,2013 AIS,指南,其他,IIb/IIIa,类糖蛋白受体拮抗剂,（包括阿昔单抗），治疗急性缺血性卒中可能具有,潜在危害，不应该使用,。需要进一步的研究以测试这些药物对于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。,III:,有害,B-R,修订于,2013 AIS,指南,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,抗栓治疗,对,AIS,抗凝治疗的推荐较弱,推荐内容,推荐等级,证据水平,不建议,为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗。,III:,无获益,A,推荐内容与,LOE,较,2013 AIS,指南不变。,COR,与,2015 ACC/AHA,推荐分类系统一致,对于伴有同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者，紧急抗凝治疗的有效性尚,不明确,。,IIb,B-NR,推荐内容与,COR2013 AIS,指南不变。,LOE,与,2015 ACC/AHA,推荐分类系统一致,对于伴有颅外血管非闭塞性血栓的急性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚,不明确,。,IIb,C-LD,新推荐,目前，阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚,不明确,。还需要进一步的临床试验。,IIb,B-R,修订于,2013 AIS,指南,Xa,因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚,不确定,。还需要进一步的临床试验。,IIb,C-LD,新推荐,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,抗栓治疗,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目 录,二级预防时，几个不常规做,继续强调抗血小板药物在,AIS,二级预防的,地位,合并房颤患者开始口服抗凝药的,时间由,14,天内限定至,4-14,天,合并出血转化的患者可使用抗血小板,治疗,对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者,，抗,血小板治疗与抗凝治疗疗效,相当,他汀治疗强调早期、强效和个体化,策略,轻型非致残性卒中需颈动脉血运重建时,，治疗,时机为首次卒中后,48,小时,-7,天,院内管理和二级预防,院内管理,根据不同情况，选择恰当的降压时机和,目标,预防深静脉血栓形成，推荐间歇气动加压,，而,不推荐预防性使用肝素和弹力袜,院内二级预防,根据不同情况，选择恰当的降压时机和目标,推荐内容,推荐等级,证据水平,静脉阿替普酶溶栓治疗后,24,小时内血压应,180/105 mmHg,。,I,B-NR,改写自,2013,版指南,机械取栓过程中及治疗结束后的,24,小时内将血压控制在 ,180/105 mmHg,是合理的。,IIa,B-NR,新推荐,对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制,180/105 mmHg,可能是合理的。,IIb,B-NR,新推荐,AIS,患者，如伴有其它,合并症,（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫,/,子痫），,早期降压,治疗是有指征的。初始血压,降低,15%,可能是安全的。,I,C-EO,新推荐,若,血压,220/120 mmHg,，在,AIS,后最初的,48,至,72,小时内启动或重新启动降压,治疗对于预防死亡或依赖,无效,。,III,无益,A,改写自,2013,版指南,若,血压 ,220/120 mmHg,，在,AIS,后最初的,48,至,72,小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后,最初的,24,小时内血压降低,15%,可能是合理的,。,IIb,C-EO,新推荐,住院期间启动或重新启动,降压治疗是安全的，对于改善长期的血压控制也是合理的,，除非存在禁忌症。,IIa,B-R,新推荐,低血压和低血容量应该被纠正,，从而维持全身灌注水平以支持器官功能。,I,C-EO,新推荐,院内管理,静脉溶栓,机械取栓,存在合并症,未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，没有合并症需要紧急降压,血压,140/90 mmHg,、神经功能稳定,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,预防深静脉血栓形成，推荐间歇气动加压,，而,不推荐预防性使用肝素和弹力袜,院内管理,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,在,无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议,间歇气动加压,，以减少深静脉血栓形成的风险。,（,I,，,B-R,，改写自,2016,康复指南,）,存在运动功能障碍的,AIS,患者皮下注射,预防剂量肝素,（普通肝素或低分子肝素）的,获益尚不明确,。,（,IIb,，,A,，新推荐,）,当预防性抗凝治疗时，预防剂量的,低分子肝素,与预防剂量的普通肝素的获益对比,尚不明确,。,（,IIb,，,B-R,，新推荐,）,弹力袜不应用,于缺血性卒中患者。,（,III,无益，,B-R,，改写自,2016,版康复指南）,二级预防时，几个不常规做,诊断性检查具有性价比，但,仅,应在检查手段可促成一种,治疗方式的,改变以,改善患者结局时使用,。,院,内二级预防,诊断性检查,推荐等级,证据水平,头部,MRI,III:,有害,B-NR,新推荐,颅内,CTA,或,MRA,III:,有害,A,新推荐,延长心电监测,IIb:,“临床获益,不明确”,B-R,新推荐,超声心动图,III:,有害,B-NR,新推荐,不服用他汀的胆固醇测定,III:,有害,B-NR,新推荐,筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（,OSA,）,III:,有害,B-R,新推荐,筛查同型半胱氨酸,III:,有害,C-EO,未改变,测定易栓状态,IIb:,“临床获益,不明确,C-LD,未改变,筛查抗磷脂抗体,III:,有害,C-LD,未改变,证据不,支持,AIS,患者常规使用的诊断性检查,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,继续强调抗血小板药物在,AIS,二级预防的地位,推荐内容,推荐等级,证据水平,对于非心源性急性缺血性卒中患者,，推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物,，以降低卒中和其他心血管事件复发的风险。,I,A,改写自,2014,年二级预防指南,对于正在接受,抗血小板治疗,的非心源性急性缺血性卒中的患者，,改用华法林进行二级预防无获益,。,III:,无获益,B-R,新推荐,对于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，应根据患者,危险因素、药物成本、耐受性、已知的药物的疗效和其他临床特征,进行,个体化的抗血小板药物选择,。,I,C-EO,改写自,2014,年二级预防指南,院,内二级预防,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,合并房颤,患者,开始,口服,抗凝药的,时间由,14,天内限定至,4-14,天,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Paciaroni,M, et al,. Stroke. 2015 Aug;46(8):2175-82.,RAF,研究：卒中后第,4-14,天启用抗凝治疗降低主要终点事件，明显优于,4,天之前及,14,天之后,卒中后天数,卒中后天数,卒中后天数,累积风险,累积风险,累积风险,主要终点,HR=0.53 (0.30-0.93),P=0.025,缺血性事件,HR=0.43,(,0.19-0.97),P=0.043,症状性,脑出血,HR=0.39,(,0.12-1.19),P=0.09,4-14,天治疗,4,天前或,14,天后治疗,单纯口服抗凝药,低风险,4,天,14,天,一项前瞻性多中心队列研究共纳入,29,家中心,1029,例急性卒中合并房颤患者，观察不同时间段抗凝治疗对主要终点的影响。,主要终点：,90,天卒中复发、,TIA,、症状性全身性栓塞事件、症状性脑出血和颅外,大出血复合事件。,2014 AHA/ASA,缺血性卒中二级预防指南,大多伴心房颤动的,TIA,或卒中患者，应在神经症状出现,14 d,内,开始口服抗凝药治疗（,IIa, B,）。,2018 AHA/ASA,急性卒中早期管理,指南,对于大多数合并房颤的,AIS,患者，在发病后的,4,到,14,天内,开始口服抗凝治疗是合理,的（,IIa,B-NR,）。,院,内二级预防,合并出血转化的患者可使用抗血小板,治疗,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,Kim,JT, et al,. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2):e89798.,2014 AHA/ASA,缺血性卒中二级预防指南,当,患者存在出,血性,转化高风险时,（大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制,的高血压,或出血倾向），建议推迟到,14 d,后开始,口服,抗凝剂,治疗,（,a,，,B,）。,2018 AHA/ASA,急性卒中早期管理,指南,对于合并出血转化的,AIS,患者，应根据具体的临床情况和潜在适应症决定开始或继续进行,抗血小板或抗凝,治疗,（,IIa, B-NR,）。,抗栓治疗可安全用于出血转化的患者，不加重出血,转化和神经功能恶化,出血转化,不加重,加重,不治疗,抗血小板,华法林,不治疗,抗血小板,华法林,神经功能恶化,华法,林和抗血小板治疗均未加重出血转化,抗栓,治疗,与出血转化后的神经功能恶化无关,抗栓治疗显著降低复合事件风险,P=0.041,一项回顾性研究纳入,222,例持续性急性缺血性卒中合并出血转化的患者，分析抗栓治疗与出血转化以及神经功能恶化的关系，同时评估出血转化后,1,个月的复合终点（神经功能恶化、血管事件和死亡）发生风险。,院,内二级预防,CADISS,研究：对于,合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者,，,抗,血小板治疗与抗凝,治疗,预防卒中和死亡的疗效相当,2018 AHA/ASA,急性卒中早期管理,指南,对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，使用,抗血小板,或抗凝治疗,3,至,6,个月可能是合理,的,（,b,，,B-R,）,删除,2014,二级预防指南推荐：,对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的,缺血性,卒中或,TIA,患者，,与抗凝治疗相比，抗,血小板治疗,的相对有效性尚未确定,（,b,，,B-R,）,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,CADISS trial,investigators, et al.,Lancet Neurol. 2015 Apr;14(4):361-7.,ITT,分析,PP,分析,抗血小板组,（,n=126,）,抗凝组,（,n=124,）,抗血小板组,（,n=101,）,抗凝组,（,n=96,）,同侧卒中或死亡,次要终点,任何卒中或死亡,任何卒中、死亡、或大出血,任何卒中,同侧卒中、,TIA,、或死亡,任何卒中或,TIA,大出血,死亡,对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者,，抗,血小板治疗与抗凝治疗疗效相当,一项多中心、随机、开放标签、,期临床研究，从英国和澳大利亚的,46,个中心共纳入,250,例合并颅外颈动脉或椎动脉夹层,的,卒中,患者。,主要终点：,3,个月同侧卒中或全因死亡发生率。,院,内二级预防,他汀治疗强调早期、强效和个体化策略,推荐内容,推荐等级,证据水平,缺血性卒中发作时服用他汀类药物的患者，在,急性期继续应用他汀,类药物是合理的。,II-a,B-R,同,2013,版指南,除非有禁忌症，有,临床,ASCVD,的女性和 ,75,岁的男性,，应开始或继续使用,大剂量他汀,类药物治疗作为,一线,治疗。,I,A,同,2013,年胆固醇指南,在接受高强度他汀类药物治疗的临床,ASCVD,患者中，,大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应,时，如果可以耐受应以,中等强度,的他汀类药物作为,第二,选择。,I,A,同,2013,年胆固醇指南,对于,年龄, 75,岁的临床,ASCVD,患者，要评估,ASCVD,风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用,，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。,II-b,C-EO,同,2013,年胆固醇指南,缺血性卒中和合并,ASCVD,的患者应根据,2013 ACC/AHA,胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。,I,A,同,2014,年二级预防指南,对于可以接受他汀治疗的,AIS,患者，,住院期间开始他汀类药物治疗是合理的,。,II-a,C-LD,新推荐,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院,内二级预防,轻型非致残性卒中需颈动脉血运重建时,，治疗,时机为首次卒中后,48,小时,-7,天,当轻型非致残性卒中患者（,mRS,评分,0,2,）有颈动脉血运重建二级预防指征时，如果没有早期血运重建的禁忌，应该在缺血事件后,48,小时至,7,天,之间进行血运重建，而不是延迟治疗。,II-a,B-R,改编自,2014,年二级预防指南,颈动脉,血运重建时机由,2,周 更改为,48,小时,-7,天,因症状性颈动脉狭窄导致的,卒中复发风险,在,首次卒中后,头,几天最高,对于轻型非致残性卒中患者，荟萃分析提示，当,CEA/CAS,在发病后,48h,内进行时并发症的发生率较高，而,0-7,天治疗与,0-15,天治疗的风险无差异,。,因此推荐首次卒中后,48,小时,-7,天内,行血运重建。,Powers,WJ, et al,. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158,.,De Rango,P, et al,. Stroke. 2015 Dec;46(12):3423-36.,CEA,CAS,0-15,天,0-7,天,0-48h,0-15,天,0-7,天,0-48h,一项,Meta,分析旨在评估卒中患者不同时间（,0-48h,、,0-7,天、,0-15,天）行,CEA,和,CAS,治疗的围术期风险，共纳入,47,项研究。,院,内二级预防,总 结,相比旧版指南，新版指南进行了大幅度修改。尤其在影像学检查、静脉溶栓、机械取栓、抗栓治疗及二级预防方面做出了重要更新,诊断方面,常规推荐,CT,平,扫。,多模态,CT,或,MRI,、无创性颅内血管,检查、以及除血糖外的其他实验室检查不应延误静脉溶栓。二级预防时，多项检查也不常规推荐,静脉溶栓方面，推荐符合标准者发病,3h,内、,3-4.5h,内行阿替普酶静脉溶栓,机械,取栓时间窗从,6,小时扩展至,6-24h,，但应,严格参照,DAWN,或,DEFUSE 3,研究的纳入,标准,急性期指南首次推荐轻型卒中,24h,内启动双抗治疗,21,天，不推荐替格瑞洛作为急性期,治疗,二级预防时，,继续强调抗血小板药物在,AIS,二级预防的,地位，对于,合并出血转化或动脉夹层的,患者均,有推荐抗血小板治疗,感 谢 聆 听,