抗生素应用原则与指征2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗生素应用原则与指征2,临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反响增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严重危害。,2,抗菌药物使用率,我国实际使用率,三级医院,70%,二级医院,80%,一级医院,90%, WHO,最新统计资料,我国住院患者抗生素使用率为,80%,，这高于,30%,的国际水准,?抗菌药物临床应用指导原那么?出台背景,3,抗菌药物的销售额, 2002年7月2003年6月 上海、北京、广州、杭州、南京,武汉医院针剂抗生素销售额为37亿元, 全国针剂抗生素销售额每年117亿元, 仅应用第三代头孢菌素每年7亿元,抗菌药物不良反响, 我国每年20万人死于药品不良反响，8万人死于抗生素,40%, 我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致,4,抗菌药物耐药性严重, 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA70%。甲,氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS80%,居全球前列, 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列, 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位, 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%, 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%, 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现,5,资源有限，研发费用昂贵,一种抗菌新药研发费用,10,亿美元以上，周期,10,年，而一代耐药菌产生只要,2,年,6,抗菌药品种多，商品名更多,阿奇霉素,：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德宝生、瑞奇、派奇、力禾、齐迈宁、明齐欣、欣皮特、维宏、抒罗康、开奇、奇宏、安美欣、齐诺、雅瑞、泽其、依匹特、孚新、芙琪星、维洛、爱米琦、蒲乐齐、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣诺灵、再奇、奇利、赛乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费舒美、其仙、泰力特、顺蜂康奇、赛奇、洛奇、通达霉素、赛金沙,7,左氧氟沙星：,可乐必妥、优素劲、乐朗、金诺乐曼、奥维丽、刻定、田沙威、安理莱、莱美兴、诺普伦、维沙欣、左利欣、沙严隆、优普罗康、西普克定、清康、来弗斯、廉素、裕力兴、天力达、泉盈、迪诺新、强普信、瑞科沙、来立信、来沃莘、一品、达芬泰星、利复星、京必妥新、恒奥、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帅威、名力爽、彼妥、金裕星、爱信、同林、丽珠强派、德宁、左福康,8,抗菌药物使用的主要问题,1. 使用无指征或指征不强,2. 不注意患者的生理、病理状况,3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用,4. 习惯于“传统处方,5. 品种的选择问题,6. 给药方案问题,7. 无视配伍禁忌和药物的交互作用,8. 商业因素与其他,9,抗感染药物anti-infective agents,用以治疗各种病原体病毒、细菌、真菌、衣原体、克原,体、立克次体、原虫、蠕虫等所致感染的药物。,抗微生物药物anti-microbial agents,不含抗蠕虫药物的抗感染药物。,抗生素antibiotics,对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物,名 词 浅 释,10,抗菌药物antibacterial agents,指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物,化学治疗化疗，chemotherapy,具有化学构造的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗,肿瘤治疗,11,抗菌药物应用指征,临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染,临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝,杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、,军团病、原虫等感染,12,尽早确立感染病原菌与药物敏感性,提高标本送检率、标本合格率、重复送检率,提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可,靠的药敏结果,13,掌握致病菌谱与耐药动向, 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌,产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌Methicillin,Resistant Staphylococcus，MRS,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS),14, 肠杆菌科细菌,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱-内酰胺酶,extended spectrum beta-lactamases, ESBLs,肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等, 非发酵菌,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等,15, 常用抗菌药物的抗菌作用特点与本卷须知,一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉,1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V,溶血性链球菌,肺炎链球菌,草绿色链球菌,肠球菌,消化球菌,消化链球菌等,16,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,17,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等,用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,3. 广谱青霉素,药理特点,1氨苄西林、阿莫西林,对革兰阳性球菌：上述各类链球菌,局部革兰阴性杆菌：,流感杆菌,沙门菌属,大肠埃希菌耐药株85%,18,2哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林,铜绿假单胞菌,肠杆菌科细菌,革兰阳性球菌,19,本卷须知,询问过敏史与做青霉素皮试,发生过敏性休克就地抢救,大剂量可引起青霉素脑病,不作鞘内注射,青霉素钾盐不可快速静注,20,二、头孢菌素类,第一代头孢菌素,品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等,药理特点：1. 对革兰阳性球菌除外MRS、肠球菌,有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、,肺炎链球菌；,2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆,菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,21,3.,头孢唑林常用于预防手术切口感染；,4.,对,-,内酰胺酶不稳定；,5.,不能透过血脑屏障；,6.,有一定肾毒性。,22,第二代头孢菌素,品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等,药理特点：,1.,对革兰阳性球菌同第一代；,2.,对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；,3.,对,-,内酰胺酶稳定性增加；,4.,头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；,5.,用于预防手术切口感染,6.,肾毒性低。,23,第三代头孢菌素,品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、,头孢唑肟、头孢地嗪等,药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；,2. 对革兰阴性杆菌肠杆菌科与非发酵菌作,用强大；,3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好,作用；,4. 对-内酰胺酶稳定；,5. 局部透过血脑屏障；,6. 无肾毒性。,24,第四代头孢菌素,品种：头孢吡肟、头孢匹罗,药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；,2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌,属、沙雷菌属与不动杆菌属的作用增强；,3. 对超广谱酶ESBLs仍不稳定；,4. 可透过血脑屏障头孢匹罗,25,本卷须知,1.,有过敏史与青霉素过敏性休克史禁用；,2.,本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；,3.,氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；,4.,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素,K,预防出血。,26,三、其他内酰胺类,头霉素类,品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等,药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；,2. 对肠杆菌科ESBLs株有效；,3. 对厌氧菌包括脆弱类杆菌有效；,4. 对铜绿假单胞菌耐药；,5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,27,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,药理特点：,1.,抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、,厌氧菌均有较强作用。,2.,对产,ESBLs,株与持续高产,AMP C,酶株有效；,适应证：,1.,多种耐药革兰阴性杆菌感染；,2.,复数菌感染；,3.,需氧和厌氧混合感染；,4.,病原菌未明的免疫缺陷者感染。,28,本卷须知,不用于治疗轻症感染和预防性用药；,亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。,29,单环-内酰胺类,品种：氨曲南,药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强；,2. 对革兰阳性球菌无效；,3. 过敏反响少；,4. 二重感染少；,30,-,内酰胺酶抑制剂,品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦,药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发,挥抗菌作用,复合剂：氨苄西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,克拉维酸,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,三唑巴坦,后三种对铜绿假单胞菌与其他假单胞菌属有效,31,阿莫西林,/,克拉维酸 用于产,内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌与,MSSA,；,氨苄西林,/,舒巴坦 同 阿莫西林,/,克拉维酸；,头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,三唑巴坦用于产,内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,32,本卷须知,青霉素皮试与询问过敏史；,肾功能不全时应调整用量；,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林,/,三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。,33,二、氟喹诺酮类,品种：萘啶酸、吡哌酸,诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、,左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙,星、加替沙星等。,药理特点：,1.,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；,2.,体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；,3.,细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、,支原体、衣原体等作用良好；,4.,半衰期较长，每日给药次数少；,34,1. 孕妇、儿童与哺乳期防止应用本类药；,2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、,铜绿假单胞菌等；,3. 穿插耐药严重;,4. 可能引起过敏反响、心电图QT间期延长与严重中枢神经,系统不反响抽搐、神志改变等。,本卷须知,35,第一代,第二代,第三代,第四代,代表药物,荼啶酸,氧氟沙星,帕珠沙星,曲伐沙星,吡哌酸,环丙沙星,司帕沙星,莫西沙星,抗菌谱,革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌为主,革兰阴性杆菌,革兰阴性,杆菌,革兰阳性球菌,革兰阳性,球菌,厌氧菌,应用范围,尿路与肠道感染,各系统,感染,各系统,感染,各系统,感染,8.,氟喹诺酮类药物的新分类方法,36,三、大环内酯类,品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等,新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、,地红霉素等,药物特点：1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的,替代药物；,2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；,3. 新品种对流感杆菌与上述病原体活性增,强，吸收完全，消化道反响少，半衰期,长，有抗生素后效应；,37,4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；,5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。,6. 红霉素酯化物包括依托红霉素即无味红霉素和红霉素琥珀酸乙酯即琥乙红霉素易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用,38,本卷须知,孕妇与肝病患者不宜用红霉素酯化物；,哺乳期患者用药应暂停哺乳；,不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；,红霉素针剂应先用注射用水溶解后，参加生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴。,39,四、氨基苷类,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、,依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。,药理特点：1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括,肠杆菌科与假单胞菌属；,2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血链,球菌、肺炎链球菌作用差；,3. 与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严,重感染；,4. 具有抗菌药物后效应PAE。,40,本卷须知,该类药物过敏者禁用；,该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；,社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量防止使用，假设有明确指征，应进展血药浓度监测；,妊娠期应防止使用；哺乳期应防止使用或停顿哺乳；,不与其他类耳、肾毒性药物同用；,庆大霉素耐药株近年增多。,41,五、林可酰胺类,品种：林可霉素、克林霉素,药理特点：1. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌与厌氧菌,有良好抗菌活性；,2. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎,盘进入胎儿循环；,3. 林可霉素与克林霉素间有完全穿插耐药,性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；,42,4.,葡萄球菌感染 林可霉素与克林霉素不是葡萄球 菌的首选药，对敏感菌株所致的感染有效，特别 适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎。,5.,肺炎链球菌与链球菌属感染，主要用于对青霉素 类、头孢菌素类过敏者,6.,厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染 如吸 入性肺炎、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、糖尿 病足感染、肝脓肿、慢性胆管炎等。,43,本卷须知,1. 可引起伪膜性肠炎3%；,2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，防止与其他阻滞剂合用；,3. 不推荐用于新生儿；,4. 妊娠期、哺乳期慎用；,5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,44,六、磷霉素,品种：磷霉素钙口服、磷霉素钠静注或静滴,药理特点：1. 抗菌谱广，但作用不强与内酰胺类,比较。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌,与绿脓杆菌均有一定抗菌活性；,2. 与其他抗菌药之间无穿插耐药性，无交,叉过敏性；,3. 体内分布广，可通过炎症脑膜；,4. 不良反响轻，一般不影响治疗。,45,七、多肽类,品种：万古霉素与去甲万古霉素,药理特点：1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；,2. 用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、,MRCNS、肠球菌与耐青霉素肺炎链球菌；,3. 替考拉宁 不良反响较万古霉素低，可为万古霉素替,代药物。,4. 体内分布广，可透过炎症脑膜；,5. 可用于困难梭菌所致的伪膜性肠炎。,46,HICPAC,与,CDC,联合制定的万古霉素应用指证,-,内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；,-,内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染；,甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危与生命者；,在,MRS,感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术，术前,30min,单剂，超过,6h,追加,1,剂，最多,2,剂。,47,本卷须知,具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能与监测血药浓度；,妊娠期应防止应用，哺乳期暂停哺乳；,肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；,不用于预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者常规经历用药；局部用药。,48,八、氯霉素,药理特点：,1.,抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性,菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原,体、衣原体，立克次体也有一定作,用；,2.,易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致,的化脑。,49,本卷须知,对造血系统有抑制作用；,妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；,3.,上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。,50,九、四环素类,品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米,诺环素、多西环素强力霉素。,药理特点： 1. 近年来细菌常见革兰阳性、阴性菌,耐药性趋于严重；,2. 对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧,菌、螺旋体与多种厌氧菌有良好作用；,3. 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。,4. 不良反响较多，肝、肾功能不全不宜选用；,5. 8岁以下儿童与孕妇防止使用。,51,十、抗厌氧菌药,品种：甲硝唑、替硝唑；,氯霉素,克林霉素,头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；,青霉素,G,大环内酯类,52,甲硝唑抗菌特点：,1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；,2. 用于治疗肠道与肠道外阿米巴病；,3. 口服可用于伪膜性肠炎,4. 能透过血脑屏障；,5. 不良反响以消化道常见，尚可发生神经系统病症与,过敏反响。,53,十一、抗真菌药,深部真菌感染药物的选用,感染菌,首选药物,替代药物,念珠菌属,两性霉素,B,酮康唑、氟康唑、咪康唑,两性霉素,B+,氟孢嘧啶,隐球菌属,两性霉素,B,氟康唑、咪康唑、酮康唑,两性霉素,B+,氟孢嘧啶,曲菌属,两性霉素,B,无可靠替代药,毛霉菌属,两性霉素,B,无可靠替代药,组织孢浆菌属,两性霉素,B,酮康唑、伊曲康唑、氟康唑,球孢子菌属,两性霉素,B,酮康唑、伊曲康唑、氟康唑,着色真菌,氟孢嘧啶,酮康唑、咪康唑等,氟孢嘧啶,+,两性霉素,B,申克孢子丝菌,碘剂（碘化钾）,两性霉素,B,、酮康唑等,皮炎芽生菌,两性霉素,B,酮康唑、伊曲康唑等,54,两性霉素,B,1.,几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性；,2.,静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、,有时血压下降；,3.,严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；,4.,新品种 两性霉素,B,脂质体。,55,两性霉素B含酯复合制剂,种类 两性霉素B脂质复合体ABLC,两性霉素B胆固醇复合体ABCD,两性霉素B脂质体L-AmB,抗菌作用 同两性霉素B,适应证 1. 不能耐受两性霉素B的患者,2. L-AmB还适用于粒细胞缺乏患者发热,疑为真菌感染的经历治疗,56,氟康唑大扶康,主要抗菌作用,1.对假丝酵母菌属中的白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌有效，对克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌无效。,2.对多数新生隐球菌有抗菌作用。,3.对曲霉耐药。,适应证 主要用于治疗上述敏感菌的深部真菌病。,57,伊曲康唑Itraconazole,主要抗菌作用,1.对白假丝酵母菌、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具有抗菌作用。,2.对克柔假丝酵母菌与其他假丝酵母菌的作用差异较大。,适应证,1.适应于粒细胞缺乏患者疑心真菌感染的经历治疗。,2.不能耐受两性霉素B 或两性霉素B 治疗无效的曲霉病。,58,伏立康唑Voriconazole,主要抗菌作用,1.对曲霉属有杀菌作用。,2.对假丝酵母菌属、隐球菌属优于氟康唑;对耐药的假丝,酵母菌如克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和某些白假丝,酵母菌有良好作用。,适应证 主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生命的感染。,59,卡泊芬净Caspofungin,主要抗菌作用,1.对曲霉有良好抗菌作用。,2.对假丝酵母菌属有良好抗菌作用，优于氟康唑。,3.对新生隐球菌天然耐药。,适应证 主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经历治疗。,60,给药方案,抗菌药物后效应PAE 指与抗菌药短暂接触，当药物去除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。,61,给药间隔,时间与浓度依赖性药物的区分,特点与分类,代表药物,建议药方法,时间依赖抗菌药（无,PAE,或很短）,-,内酰胺类,缩短间隔，尽量延长血药浓度超过,MIC,的时间,浓度依赖性抗菌药（有较好的,PAE,）,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,提高血液浓度，延长投药间隔时间,介于时间、浓度依赖之间（有一定,PAE,）,万古霉素、大环内酯 类等,介于两者之间,62, 给药途径,首选口服给药,胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服,胃肠外给药不良反响大、给药费时、药物,本钱高、器材花费大、暴露血液时机多,63, 给药疗程,1. 一般用药至体温、病症消退7296h,溶血链球菌咽炎与扁桃体炎疗程10天,3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、,深部真菌病、结核病等需长疗程。,64, 妊娠期, 对胎儿与母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等, 对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、 万古霉素防止应用, 对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应防止应用,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用,65,哺乳期,对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳,:,磺胺药、,TMP,、四环素类、氨基苷类等。,青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥。,66, 新生儿, 应防止应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万古霉素与经肝脏代谢的氯霉素。, 禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致脑性核黄疸与溶血性贫血的磺胺类和呋喃类, 减量应用经肾脏排泄的平安有效的杀菌剂青霉素类、头孢菌素,67, 小儿患者, 有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应防止应用或慎用, 四环素不可用于8岁以下，喹诺酮类防止用于18岁以下患者, 老年患者, 主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量的2/31/2, 宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类，尽可能防止氨基苷类、万古霉素等毒性大的药物,68,肾功能减退患者,主要选择经肝胆排泄或肝肾双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种：,大多数,内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、多西环素；,氟康唑、伊曲康唑；,利福平、异烟肼、乙胺丁醇。,69,肾功能损害程度,肾功能试验,正常值,肾功能减退,轻度,中度,重度,内生肌酐清除率（,ml/min,）,90,120,50,80,10,50,442,血尿素氮（,mmol/L,）,2.5,6.4,7.1,12.5,12.5,21.4,21.4,血非蛋白氮（,mmol/L,）,14.3,25,28.6,42.8,42.8,71.4,71.4,正常用量,1/2,2/3,1/5,1/2,1/10,1/5,70,肝功能减退患者,主要选择经肾脏排泄或肝肾两途径排泄，对肝脏无毒性的品种：,内酰胺类,氨基苷类,磷霉素,万古霉素,多粘菌素,71, 以下情况应控制或尽量防止应用, 皮肤和粘膜等局部应用,新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、,磺胺醋酰钠供局部应用, 中枢神经系统感染鞘内给药, 包裹性厚壁脓肿腔内给药, 眼科感染局部用药, 某些皮肤表层与口腔、阴道的粘膜可外用,72,气溶吸入抗菌药治疗价值有分歧，但适用于,药物毒性大，不能耐受全身用药，如两性霉素,B,超声雾化辅以加压吸入。,脓胸或厚壁肺脓肿，全身用药不满意。,73,联合应用要有指征,1.,病原菌未明的严重感染,2.,需氧与厌氧混合感染或,2,种以上的病原菌感染,3.,单一杆菌药物不能控制的重症感染,4.,长期治疗易发生耐药菌的感染,5.,为毒性大的抗菌药物减少剂量,74,预防应用抗菌药物,1. 内科、儿科预防用药,不宜常规预防用药：病毒感染感冒、麻疹、,水痘等、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤,等。,有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、,结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、,脑脊液鼻漏等。,75,预防用药感染发生率%,用药,未用药,麻疹（,482,例）,30.4,15,脑干型脊髓灰质炎（,126,例）,53,16,昏迷（,46,例）,43,20,76,2. 外科手术预防用药, 目的, 减少术后手术部位感染Surgical site infections,SSIs发生率,切口感染表浅与深部切口,器官或腔隙感染胸腔、腹腔、脓肿形成,可能发生的全身感染,77, 选择,有效：覆盖手术部位的常见病原菌,平安：不良反响少,价格低,78,伤口类别,清洁手术 只有在植入物手术与心脏、血管、脑部,等手术才需使用抗生素。,清洁,污染手术 需要术前预防性应用抗生素；,污染,脏手术 需要治疗性应用抗生素；,79, 清洁手术头颈、胸腹壁与四肢手术,病原菌：主要为葡萄球菌,抗菌药：,1. 第一代头孢菌素，头孢唑啉最常用,2. 第二代头孢菌素，头孢呋辛,3. 甲氧西林耐药葡萄球菌MRSA高发区域，涉,与重要脏器的手术，可选万古霉素,80, 清洁-污染手术腹部、盆腔手术,病原菌：,需氧菌 肠杆菌科细菌大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆,菌属等,厌氧菌 脆弱拟杆菌等,抗菌药：,1.哌拉西林或庆大霉素+甲硝唑或克林霉素,内酰胺酶抑制剂合剂 氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉,维酸、头孢哌酮-舒巴坦,3.头霉素类 头孢西丁 头孢美唑,4.第三代头孢菌素,81, 用药方法,给药时间皮肤切开前60分钟内给药,一般宜在全身麻醉开场诱导或硬膜外麻醉穿刺时，即切开皮肤前2030分钟开场给药,82, 给药次数, 手术时间3h或手术时间超过药物的2个半衰期时，需再加1剂，使有效浓度覆盖手术全过程,83, 预防用药持续时间, 通常用药至术后24h指导原那么, 个别情况，如心血管手术延长至2448h,84,外科预防用药常见错误,术后用药时间太长,未在术前,60,分钟内给药,手术时间超过,3h,未加给,1,剂药,选用药物不正确,85,美国CDC遵循四大原那么,1术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上，,或一旦发生脏器的SSI，那么非常严重的手术种类。,2抗生素应为平安、廉价的杀菌剂，且对手术中可,能的污染菌应十分有效。,3切开皮肤时，抗生素在血液与组织有足够的杀菌,浓度。,4整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。,86,美国CDC抗生素选择,头孢菌素类为最常用：,1头孢唑啉最常用；,2涉与大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。,假设不能使用头孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑,等可取代。氨基糖苷类少用；,3万古霉素除在一些特别有MRSA、MRCNS问题的,机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。,87,美国CDC建议：,1仅在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的,常见致病菌，选择有效的抗生素。IA,2经静脉途径预防性给药，要在切开组织时药物在血浆与,组织中到达杀菌浓度。在整个手术过程中与切口缝合后,数小时保持此浓度。IA,3选择性结肠直肠手术前，在上述的根底上要进展灌肠与,口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。IA,4高危剖妇产手术，在脐带夹住后，立即给予预防性抗生,素IA,5勿以vancomycin作为常规的预防性抗生素。IB,88, 美国外科预防用药情况,回忆性分析美国2001年近3000家医院3万余手术病人的预防用药情况, 结果,术前60分钟内给药：55.7%60120分钟76.3%,使用指南中推荐的药物：92.6%,术后24h内停药：41.2%48h内停药83.3%, 结论：提高术前预防用药水平，尚有很多工作要做,89,药物在体内的分布如,：,肝、肾、肺中的药物浓度较高,骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、,磷霉素、氟喹诺酮类等,前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、,复方新诺明、四环素等。,90,脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：青霉素类、头孢菌素,类的某些品种,脑脊液中浓度较高的药物：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、,氟胞嘧啶、甲硝唑等。,透过血胎屏障的药物：氯霉素、磺胺、四环素、,呋喃妥因、氨基糖苷类,胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、,头孢曲松、头孢哌酮等,91,强调综合性治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡失调；,改善微循环，补充血容量，输血、血,浆、白蛋白等；,处理原发病和局部病灶。,教育、宣传、成立相应组织。,92,抗菌药物临床应用管理, 非限制使用一线：疗效肯定、不良反响小、价格,低廉、货源充足对细菌耐药影响小, 限制使用二级：疗效好，平安性、耐药性、价格等均,存在局限性，如三代头孢菌素, 特殊使用拒绝使用、三级：新研制上市的药物；疗效,或平安性临床资料不优于现用药物；不良反响明显；临床需要,保护，以免过快产生耐药性；价格昂贵，如万古霉素，碳青霉,烯类等,93,浙医一院抗菌药物分线供参考,分类,一线抗感染药物,二线感染药物,三线抗感染药物,青霉素类,青霉素,G,、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素,V,钾、阿莫西林,/,克拉维酸片,美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、氨苄西林,+,氯唑西林、替卡西林,/,克拉维酸、阿莫西林,/,克拉维酸针、氨苄西林,/,舒巴坦、美洛西林,/,舒巴坦、阿莫西林,+,双氯西林,哌拉西林,/,三唑巴坦,头孢菌素类,头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗、头孢呋辛酯,1,头孢硫咪、,2,头孢替安、,2,头孢呋辛、,3,头孢噻肟、,3,头孢哌酮、,3,头孢曲松、,3,头孢地嗪、,3,头孢唑肟、,3,头孢甲肟、,3,头孢米诺、,3,头孢匹胺、,3,头孢地尼、,3,头孢特仑酯、,3,头孢泊污酯、,3,头孢他美酯、,3,头也托仑酯、,2,头孢丙烯、,2,头孢孟多,头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢噻肟,/,舒巴坦、头孢哌酮,/,他唑巴坦,94,浙医一院抗菌药物分线,分类,一线抗感染药物,二线抗感染药物,三线抗感染药物,四环素,强力霉素（多西环素）,米诺环素、美他环素,氟喹诺酮,诺氟沙生、氧氟沙星、环内沙星、左氧氟沙星片,依诺沙星、洛美沙、星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、左氧氟沙星针、加替沙星片,加替沙星针,磺胺类,磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑片、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒,复方磺胺甲恶唑针,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,95,浙医一院抗菌药物分线,分类,一线抗感染药物,二线感染药物,三线抗感染药物,其他,B,内酰安类,头孢西丁、头孢美唑、氨曲南,亚胺培南,/,西司他丁美洛培南、拉氧头孢、氟氧头孢、帕尼培南,/,倍他米隆,氨基糖苷,庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素,奈替米星、依替米星、异帕米星,大环内酯类,红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素,乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素,氯霉素类,氯霉素,甲砜霉素,96,浙医一院抗菌药物分线,分类,一线抗感染药物,二线感染药物,三线抗感染药物,其他类,甲硝唑、林可霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氧基水杨酸钠、利福喷丁,替硝唑、克林霉素、利福布丁,多粘菌素,B,抗真菌药,制霉菌素,氟康唑胶囊、伊曲康唑胶囊、咪康唑、氟胞嘧啶,两性霉素,B,（脂质体）、伊曲康唑针、氟康唑针,抗病毒药,利巴韦林、阿昔洛韦,金刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、拉米替定、奥司他韦,更昔洛韦、膦甲酸钠,97,美国哈佛医学院麻省总医院抗感染药管理,98,喹诺酮,万古,3,代头孢,抗真菌药,碳青霉烯,利奈唑胺,99,抗真菌药,3,代头孢,喹诺酮,碳青霉烯,万古*,利奈唑胺,*,万古,100,抗菌药总量,追踪抗菌药,101,102,努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师和医院感染控制专业人员共同努力！,103,谢谢,104,汇报完毕,谢谢大家,!,请各位批评指正,105,谢谢！,