紫癜性肾炎刘湘源.

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,紫癜性肾炎,(Anaphylatic,Purpura Nephritis),北京大学第三医院风湿免疫科,刘湘源,过敏性紫癜概述,以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病,三联症:紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关节炎,发病率,国外:20.4 /10万,台湾万,46岁高: 70.3 /10万,过敏性紫癜概述,多见于310 岁儿童,发病高峰56岁,男多于女,男:女=2:1,冬春季发病居多,过敏性紫癜的病因,病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有关,22.26%因接触过敏原,感染:细菌(结核菌,幽门螺杆菌),病毒(腺病毒,柯萨奇病毒),寄生虫感染,食物:鱼,虾,蟹,蛋,鸡,奶,药物:青霉素,链霉素,头孢菌素,解热镇痛,磺胺类等,其它:花粉,尘埃,菌苗,虫咬,受凉,过敏性紫癜的发病机制,由免疫复合物介导的系统性小血管炎,血管壁因免疫损伤而通透性增高,血液和淋巴液渗出,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变,主要为体液免疫异常,但也涉及细胞免疫,同时有细胞因子与炎症递质的参与,遗传免疫因素的作用也同时存在,过敏性紫癜的病理,主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞浸润等,血管壁有IgA沉积,右下图示急性坏死性小动脉炎(HE 染色,300),过敏性紫癜的临床表现,单纯型(紫癜型):最多见,腹型(Henoch型),关节型(Schonlein型),肾型:,危害最大, 是影响预后的重要因素,混合型,紫癜性肾炎概述,仅25%有过敏史,故应取消“过敏性”,统用“紫癜性肾炎”,全世界分布,但非洲少,儿童紫癜性肾炎多见,仅次于急性肾炎和原发性肾病综合征,占儿童肾病的9.6% 19.3%,在儿童继发性肾病中占40%70%,紫癜性肾炎概述,过敏性紫癜的肾炎发生率,国外:40%50%,我国:29.1%55.1%,儿童:33%,成人:63%,紫癜性肾炎概述,肾炎发生时间早(早期无肾损者,以后肾损可能很小),4周内:85%,6周内: 91%,6个月内:97%,紫癜性肾炎概述,肾受累危险性增高的因素,年龄大,皮疹分布广、有腹痛和消化道出血,早期出现症状多:如出现所有表现者,受累率50%以上,紫癜性肾炎概述,肾损害持续的因素,皮疹持续长,血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0 g/d),紫癜性肾炎发病机制,引起机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖,感染源或变应原,遗传背景的个体,免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻,肾损害,+,IgA介导的系统性免疫性血管炎,紫癜性肾炎的病理,-1977年国际儿童肾脏病研究会病理分类,I 度:微小病变,II 度:仅有系膜增生,III 度:(a)局灶性和 (b)弥漫性系膜增生或硬化,新月体75,VI 度:膜增生性病变,2000年中华儿科学分会:将节段性病变(硬化,黏连,血栓,坏死)列入(b)和(b)中,紫癜性肾炎的病理,I 度:轻微病变型(PASM染色,400),紫癜性肾炎的病理,II 度:系膜增生型(PASM染色,400),紫癜性肾炎的病理,III 度(光镜PAS染色,x150):肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞(箭头),紫癜性肾炎的病理,-新月体的意义,新月体是影响预后的重要因素, 新月体50%预后差,过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因,40%的患者活检有新月体,其中,新月体75%罕见,紫癜性肾炎的病理,-免疫荧光,有特点的是:颗粒状系膜IgA,常伴C3、纤维蛋白原和轻链,较少有IgG和或IgM,增生损害明显者:毛细血管壁常有节段性IgA,下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉积(x160),紫癜性肾炎的病理,-电镜,系膜区电子致密物沉积,常为小而分散,活动明显者,系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积),图:系膜有电子致密物沉积,内皮下有节段性电子致密物,沉积(x3250),紫癜性肾炎的病理,应加肾小管间质病变分级:因肾小管间质损伤较肾小球病变对预后更有评估价值,应加病理损伤指标,活动性:细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间质水肿伴单核细胞浸润,慢性:纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化,紫癜性肾炎的临床表现,主要为短暂或持续血尿(镜下或肉眼)和(或)蛋白尿,部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不同程度肾损害,数周内可恢复,但易复发,与成人相反的是,儿童患者较易出现终末期肾病,在终末期肾病中的比例为2.21%-5.1%,紫癜性肾炎的临床表现,2000 年中华儿科学分会临床分6型,孤立性血尿或孤立性蛋白尿,血尿和蛋白尿,急性肾炎型,肾病综合征型,急进性肾炎型,慢性肾炎型,紫癜肾炎的肾外表现,-皮疹,多以典型紫癜皮损为首发,多为瘀点呈棕红色斑丘疹,也可为荨麻疹及瘀斑,可单独或互相融合,对称,分批出现,颜色深浅不一,以四肢伸侧及臂部多,微痒,紫癜肾炎的肾外表现,-皮疹,重者:紫癜可融合成大血疱,中心坏死,病理:白细胞破碎性血管炎表现,紫癜肾炎的肾外表现,-腹部表现,多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周和(或)上腹部,部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛,52%有不同程度胃肠道出血,多自限性, 严重肠道出血发生率为0-8.2%,肠套叠发生率1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前常规做心电图,冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/kg, 渐减量停用,紫癜性肾炎的治疗,-免疫抑制剂,适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎,与激素联用,使肾功能和组织学改善,尤其对有明显新月体形成并肾功不全和(或)高血压、少尿的肾病综合征,紫癜性肾炎的治疗,-免疫抑制剂,霉酚酸酯(骁悉),重症基本药,及时有效地控制急性血管炎,缩短病程,改善预后,口服1530mg/(kgd),至少6 个月,一般12 年,紫癜性肾炎的治疗,-免疫抑制剂,环磷酰胺(CTX),重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时,2.5mg/(kgd) ,口服(分3 次) 或静滴,疗程812 周,总量口服250mg/kg,静注150mg/kg ,减少性腺损害,紫癜性肾炎的治疗,-血小板抑制剂,无血小板数量变化,但呈现血小板活化亢进,双嘧达莫 35 mg/(kgd), 分次口服,阿司匹林35 mg/ ( kgd), 或2550mg/d ,每天1 次,紫癜性肾炎的治疗,-抗凝剂,血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积, 血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易缓解,高凝状态诊断标准: 血浆白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原1mg/L,紫癜性肾炎的治疗,-抗凝剂,肝素:120150u/kg+GS静滴,1/日,12 周,低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子Xa 活性单位/(kgd),皮下注射,12次/d ,连用710d,Ccr20 ml/min时,剂量减半,尿激酶:10001500u/(kgd) ,VD,14d为1疗程,根据病情用12 个疗程,尿激酶静脉冲击:重症者可用,每次25003000u/kg,紫癜性肾炎的治疗,-,钙通道拮抗剂,能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用,硝苯吡啶1.0mg/(kgd),分3次口服,紫癜性肾炎的治疗,-,血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂,通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展,福辛普利5 mg ( 30kg体重者)每天1次口服,氯沙坦,紫癜性肾炎的治疗,-,抗氧化剂,对消除迁延性镜下血尿有效,常用维生素E或维生素C,6 周为1 疗程,维生素E: 0.10.2g,12/日,不宜太大剂量,防止血液高凝状态,紫癜性肾炎的治疗,-,免疫球蛋白,用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗者,对消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著,有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道,仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对照研究,避免盲目用,紫癜性肾炎的治疗,-中成药,雷公藤多甙,较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细胞,减轻肾损伤,激素疗效不佳者,可试用1 mg/ (kgd) ,分23 次口服,疗程36个月,紫癜性肾炎的治疗,-中成药,大黄素,抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生,对成人疗效明显,缺乏在儿童中应用经验,紫癜性肾炎的治疗方案,结合病理分级和临床分型的个体化治疗,长期随访,高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变,尽早用激素和免疫抑制剂,泼尼松1.52.0mg/(kgd) (最大60mg/d)4周,后移行或直接改为隔日用,后渐减,全程912月,同时环磷酰胺2025mg/(kgd),812周,总量1.0g/ d)或病理IIb、IIIa 级: 雷公藤,疗程36 个月,紫癜性肾炎的治疗方案,-,中华医学会儿科分会(2000年),肾病综合征型或病理IIIb、IV 级: 泼尼松+ 雷公藤,或泼尼松+ 环磷酰胺冲击,泼尼松不宜大量长期用,一般4 周后改为隔日顿服,急进性肾炎型或病理、级: 甲泼尼松龙冲击+ 环磷酰胺+ 肝素+ 双嘧达莫四联疗法,必要时透析或血浆置换,紫癜性肾炎的治疗方案,-,南京军区总医院,主要是针对成人患者方案,儿童缺乏经验,推荐参照应用,分为轻、中、重三型,以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核心,紫癜性肾炎的治疗方案,-,南京军区总医院,轻度,泼尼松0.6 mg/(kgd),服4周后渐减至隔日顿服,维持量隔日10 mg,同时服雷公藤多甙1mg/ (kgd) 和大黄素100mg,2 次/d,尿蛋白持续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素维持,总疗程1 年,紫癜性肾炎的治疗方案,-,南京军区总医院,中度,甲泼尼松龙0.5 g VD,1/日,3d,后服泼尼松0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服,维持隔日10 mg,同时服雷公藤1mg/(kgd) 和大黄素100mg,2次/d,尿蛋白持续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素维持,维持期加血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂,总疗程2 年,紫癜性肾炎的治疗方案,-,南京军区总医院,重度,甲泼尼松龙0.5g VD,1/日,3d(根据病情可加1疗程),后服泼尼松0.5mg/(kgd), 渐减至隔日顿服,维持10 mg,隔日1 次,甲泼尼松龙结束后, 用MMF 2.0g/d ,6个月后减至1.5g/d ,继用6个月后减至1.0g/d ,再服1年,总疗程为2年,无条件用MMF,可用环磷酰胺,慢性期后,停激素,加雷公藤多甙1mg/(kgd),大黄素100mg,2次/d 和血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂,总疗程超过2 年,紫癜性肾炎的预后,演变为永久性肾病1%20%,肾功衰竭引起死亡者0.373%,紫癜性肾炎的预后因素,-年龄,儿童病情轻,病程短,复发少,肾脏和胃肠道表现少,且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多,需行肾活检者(尿蛋白1g/d和或肾功不全),儿童发生慢性肾衰为18%,成人为28%,成人发生肾受累更多更严重,更需用激素和(或)细胞毒药物治疗,最终预后均不错,完全康复在儿童93.9%,成人为89.2%,紫癜性肾炎的预后因素,-临床表现,仅有镜下血尿者一般可完全康复,而一发病就有急性肾炎综合征或尿蛋白1g/d者(尤其是肾病综合症)预后差,肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差,严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在7岁者提示发生肾衰竭危险性大,紫癜性肾炎的预后因素,-病理,最准确的预后判定因素,与慢性肾衰危险性相关因素:新月体比例、间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积,儿童如果新月体50%的危险性是最高的,成人即使新月体50%也提示预后差,病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病复发情况,