血栓性血小板减少性紫癜

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓性血小板减少性紫癜,（,TTP）,冯亮华,20,血栓性血小板减少性紫癜(,thrombotic thrombocytopenic,purpura,，,TTP),是一组较少见的微血管血栓-出血综合,征，临床常表现为“三联征” 或“五联征” 等（其他如腹痛、,视网膜玻璃等）,。,微血管病,溶血性贫血,血小板减少,神经精神,异常,TTP,+发热,+肾脏损害,三 联 征,五 联 征,CASE1,男，76岁，,II,型糖尿病20余年，,低热,5天，神智欠清2天入院。体查：,T38.0, BP120/60mmHg，,浅昏迷,，颈无抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。,BS 7.6mmol/L;,酮体阴性,BR WBC 8.610,9,/L,HB 96g/L,PLT 3510,9,/L,头部,CT:,阴性,TTP,？,LDH,RET ,外周血碎裂红细胞,骨髓：红系, ； DIC,全套： 阴性,处理：输注新鲜血浆300,ml,/d,10d ,步行出院,CASE2,2004年国庆节，34岁女性，,XY,医院诊断,ITP,激素治疗无效，出现精神症状，拟诊“精神病”。体查：,神智欠清,，躁动；,皮肤散在出血点,，无神经系统定位体征，其他（）。,BR WBC13.610,9,/L,HB 93g/L,PLT 810,9,/L,头部,CT,正常 ；骨髓红系 ，巨核,LDH,RET ,外周血碎裂红细胞,ANA+ENA,阴性 ；,DIC,全套： 阴性,TTP,血浆置换糖皮质激素,痊愈出院,发病概况,Moshcowitz,于1923年首次报告。年发病率大约在2,8/,百万人口。我院约,12,例/年。,多见于成人，特别是育龄期中年女性。,分型：遗传性、获得性。,获得性,TTP,：特发性与继发性,继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔组织病等。,原发性：多数病例属此型。,发病机制,终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓,（,血小板,、,vWF,、纤维蛋白原、纤维蛋白）,血小板消耗性减少,微血管狭窄，纤 维蛋白网,RBC,损伤、破碎,组织器官损害与功能障碍,继发出血,微血管,病溶血,CNS,异常、肾脏功能损害,发热,？,血小板血栓形成本病发病的中心环节,血管内皮损伤,vWF,（,von Willbrand,因子,血管性血友病因子,）,异常,（超大分子量,vWF，,ULvWF,）,ADAMTSl3,（,vWF,裂解蛋白酶,）,缺乏或活性缺陷,血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏,诊断,一 目前,TTP,主要为临床诊断（5联征）,微血管病性溶血（100）,血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞,1,血小板减少（100）,PLT,常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常,或增多，成熟障碍,神经精神症状（63）,头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、,TIA、,病理征,特点：一过性、反复性、多样性、多变性,CT,常阴性，,MRI,可能显示小灶脑梗塞,肾脏损害 （67）,蛋白尿 血尿 肾功能不全,发热 （24）,低中度,二,ADAMTS13,活性测定,大部分获得性尤其是原发性,TTP ADAMTS13,活性减低。,TTP,对,ADAMTS13,检测敏感， 有学者认为,ADAMTS13,活性下降是,TTP,特征性标志，亦有人认为,ADAMTS13,活性降低对,TTP,并无特异性（,硬化病,、,尿毒症,、,急性感染、弥漫性血管内凝血、恶性肿瘤,）,。,TTP/HUS,综合症，,TTP,与,HUS,（,hemolytic-uremic syndrome，,溶血尿毒综合症,）,的区分一直有争议；,TTP,-神经系统改变 /,HUS,-肾衰表现,早期诊断,当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和血小板减少，即使暂时缺乏,TTP,诊断性试验时，应先拟诊,TTP,并开始治疗。,血小板减少症裂红细胞症乳酸脱氢酶,也应初步诊断诊断,TTP；,HUS?,国内：在成年人表现于,TTP,相似，处理基本相同。及早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。,疾病鉴别,特发性血小板减少性紫癜（,ITP）,Evans,综合征,PNH,系统性红斑狼疮,DIC、,溶血尿毒综合征、先兆子痫、,HELLP,综合症,病因诊断,药物,自身免疫性疾病,恶性肿瘤,感染：埃希氏大肠杆菌,，HIV。,由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对,每个患者进行乙肝、丙肝和,HIV,的血清学检测。,治疗,多数患者起病急骤,病情凶险,既往早期死亡率高（9,5%100,）。血浆疗法后病死率为10%,20%,。,1 血浆置换 (,PE),为首选与主要治疗,PE,应在就诊24,h,内安排。,如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用,PE,治疗。,如24,h,内患者不能得到血浆置换治疗,应先采取血,浆输注（,PI）,同时准备进行血浆置换。,血浆置换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效，一般一周内均可见效，3周内可完全缓解。,死亡病例的一半发生在发病的头一周内。,推荐具体治疗方案,血浆置换量:新鲜冷冻血浆（,FFP）,4060ml/（kgd）,1次/天,直至血小板恢复,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后逐渐减少置换量直至停止。,若无条件马上进行血浆置换,可以进行输血浆疗法,推荐用量为,2040ml/(kgd)。,对于遗传性,TTP,的治疗主要以定期(3,4,周)预防性输注新鲜冰冻血浆为主。,疗程：取得完全缓解后再持续2天。,PE,有效作用的可能机制,清除了血浆中的致病物质，如,ULvWF、ADAMTSl3,抗体及抑制物、血小板聚集因子等。,补充血浆中缺乏的物质：如小分子量,vWF、ADAMTSl3 、PGI2,等。,本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因。,2 辅助治疗,糖皮质激素:糖皮质激素对,TTP,疗效不明确。推荐剂量为甲泼尼龙（2,00 mg/d ）,或地塞米松（,1015mg/d,）,静脉注射,35,天,后过渡至泼尼松1,mg/kg/d,口服，病情缓解后停药。, 特发性,TTP,：,VCR,每隔34天给予1,mg,长春新碱，总数为4次；或环孢素、,CTX,等其他免疫抑制剂。,抗凝及抗血小板聚集药-临床应用中存在争议。,输红细胞，叶酸 ，抗感染。,难治性,TTP,难治性,TTP,可定义为：持续性血小板减少（血小板计数 10010,9,/,L）,或每日血浆置换连续7天后,LDH,仍然升高。,冷上清、,S/D,血浆、亚甲基兰（,MB）,处理过的,FFP,、强化血浆置换疗法即12小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性,TTP,的治疗。,抗,CD20,单抗,；,大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗效不确切。,另外个案报道认为,输血小板后病情会突然恶化,但当出现大面积出血时不应限制输血小板。,复发的问题,80%以上缓解。随访,TTP,患者10年以上，36%的患者复发。,所有的患者应警惕复发的可能性，一旦出现复发的症状应及时就诊进行治疗。,ULvWF,与病情间歇性有关，目前还不可能确定患者复发的风险性。,可选择抗血小板药物预防。阿司匹林和,/,或双嘧达莫。,特发性、药物性、妊娠合并,TTP,患者,ADAMTS13,重度减低伴抑制物，对,PE,有效，预后良好。,恶性肿瘤相关性,TTP,和骨髓移植后相关性,TTP,的治疗,血浆置换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质,A,柱状免疫吸附 。,重组,ADAMTS13,可作为先天性或无抑制物的获得性,TTP,患者的选择治疗。,对于存在高滴度抑制物的,TTP,患者则需加强免疫抑制治疗。,