脊柱外科护理疑难病例讨论

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,护理疑难病例讨论,（,多发骨折术后护理,）,2015,年,6,月,23,日,脊柱外科,通过病例讨论使护师及低年资护士学习多发骨折患者的护理,掌握骨盆骨折术后患者功能锻炼、以促进患者早日康复,通过本次病例讨论学习并掌握骨盆骨折观察、治疗及护理方法,目 的,诊断,：,多发骨折,患者 ，孙许建,男，,45,岁,住院号：,744726,病 史 介 绍,入院时间：201,5,年,6,月,11,日,手术时间：,2015,年,6,月,17,日,1,2,主诉：,高处坠落伤致全身多处疼痛,2,小时,病 史 介 绍,现病史：,患者于,2015,年,6,月,11,日早晨,6,：,30,左右不慎从高处坠落（约从,7m,高坠落），当即感胸背部、腰部、双臀部、左腕左大腿疼痛，活动受限，无昏迷、抽搐及大小便失禁，无呕吐史，急来我院急诊科就诊，急诊科行胸椎、腰椎、骨盆、左股骨,X,线检查示,L2,椎体压缩性骨折；,L2,椎体骨折。骨盆多发骨折；左股骨上段粉碎性骨折。胸椎未见明显骨折。,3,既往史,：,既往体健，否认乙肝结核病史，否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，否认其,它,特殊病史。,病 史 介 绍,（钟靖,N1,）,4,体格检查：,36.5 P 50bpm R 20bpm BP 84/50mmHg,神志清楚，平车推入病房，查体合作，脉搏缓慢、口唇、面色苍白、四肢末梢尚温暖、四肢末梢无紫绀；头部左侧额部见肿胀区，左眼上眶青紫，胸背部弥漫性触压痛，左侧明显，未见明显外伤痕，胸廓挤压分离征阳性，双肺呼吸音清晰，左侧呼吸音低，,病 史 介 绍,5,髂骨区、双臀部压痛明显，骨盆挤压分离征（,+,）；左大腿上段及下段外侧肿胀明显，双侧髋关节、左侧膝关节活动受限，左腕、左踝、左跟部肿胀压痛，左腕左踝活动受限，,专,科,检,查,6,腰部,CT,加肋骨,CT,示：,腰,2,椎体骨折,心电图：,窦性心率,左腕正侧位片：,左腕关节骨折,化验室检查：,白细胞略微升高,(11.67),，钾,3.75mmol/L,钠,140.0mmol/L,钙,1.96mmol/L,余无明显异常,辅 助 检 查,7,2015-6-1,1,由平车送入病房，即给予卧硬板床休息，告病重,输入,2,个单位红细胞及,400ml,血浆,于,10:10,在局部麻醉下行左侧胫骨结节骨牵引术,患肢末梢血循好,足背动脉可触及,于,12:30,在局麻下行左侧胸腔闭式引流术,引流通畅,.,治 疗 经 过,8,2015-6-12,患者于,10:10,在局麻下行右桡骨远端手法复位石膏外固定，,于,11,：,20,输入,2,个单位红细胞，,400ml,血浆,治 疗 经 过,9,2015-6-14,2015-06-13 19,：,00,输入,4,个单位红细胞,2015-06-14,输入,4,各单位红细胞，,200ml,血浆,治 疗 经 过,9,2015-6-15,患者神志清楚，持续心动监护，吸氧,2,示,/,分，左侧持续胸腔闭式引流，左下肢持续骨牵引，于,11,：,30,患者停止告病重，于,15,：,50,停止记录,24h,出入量。,治 疗 经 过,10,2015-6-17,08,:,30,患者入手术室在全麻下行“左股骨骨折切开复位钢板内固定术,+,左桡骨骨折切开复位钢板内固定术”，于,16,：,15,术毕返回病房，神志清楚，持续胸腔闭式引流通畅,左下肢伤口敷料干燥，伤口处接一根引流管引流通畅，患肢末梢血循好，各足趾可活动，给予软枕抬高制动，左上肢石膏外固定牢固，末梢血循好，术后行抗炎、活血化瘀、改善微循环对症治疗。,治 疗 经 过,11,2015-6-18,（术后第,1,天）,患者诉左上下肢疼痛好转。左侧胸腔闭式引流管通畅，左大腿肿胀明显，左股骨手术伤口负压引流管通畅，引流量不多，左侧上下肢末梢血循环良好,.,治 疗 经 过,12,2015-6-19,（术后第,2,天）,拔除左下肢引流管,指导其行足趾背伸、踝关节旋转运动，以能耐受为度。,治 疗 经 过,12,2015-6-19,（术后第,2,天）,拔除左下肢引流管,指导其行足趾背伸、踝关节旋转运动，以能耐受为度。,治 疗 经 过,13,治 疗 经 过,2015-6-23,（术后第,6,天）,患者入手术室在全麻下行“腰,2,椎体骨折切开复位内固定术加左跟骨切开复位内固定术”，伤口敷料干燥，腰部接,2,根引流管引流通畅，左下肢接一根引流管引流通畅，左下肢末梢血循后，各足趾可活动，足背动脉可触及，给予抬高制动。术后行抗炎，改善微循环对症治疗。,14,2015-6-24,（术后第一天）患者精神较前好转，饮食睡眠欠佳，伤口敷料干燥，腰部共引流出血性液体约,80ml,左下肢引流出,150ml,，患足肿胀，给予软枕抬高制动。,指导患者加强营养，给予流质饮食。患者输入,400ml,红细胞加,400ml,血浆。,治 疗 经 过,疼痛：,与多发骨折有关,术前护理问题及措施,（一）,郭秀萍,N3,A,搬运患者及协助翻身时，应注意动作轻柔,B,患肢行皮牵引制动,D,安慰病人，做好心理疏导,C,采用多模式、个性化镇痛方式进行治疗,焦虑：,与惧怕手术、情绪紧张有关,术前护理问题及措施,（二）,A,多与患者进行有效沟通，鼓励其讲述心,理感受，排除疑虑,B,尊重患者，协助家属及时帮助解决疼痛及生活不 适等问题。,C,向家属,介绍手术成功病例，鼓励病人家属战胜疾病的信心,疾病知识缺乏：,与文化程度和认知有关,术前护理问题及措施（三）,A,根据患者年龄、文化层次、理解能,力用通俗易懂的语言进行有效沟通。,B,老年患者生理功能退化，认知能力,下降因此需反复多次向家属及家属,讲解情况，并取得其配合。,疼痛：,与手术、变换体位有关,术后护理问题及措施（一）,A,据麻醉方式不同协助患者取舒适卧位,B,翻身及各项治疗护理时，动作协调轻柔,C,指导患者转移、分散注意力,D,采用多模式、超前镇痛,自理能力缺乏,：,与术后疼痛、卧床有关,术后护理问题及措施,(,二）,B,及时整理床单位，更换被褥及衣服，使,患者整洁舒适,C,鼓励并协助患者进行功能锻炼和生活训,练，使其早日恢复自理能力,A,从细节上关心体贴病人，以理解宽容的,态度主动与患者家属交流,术后护理问题及措施（三）,伤口出血的可能,：,与手术、躁动有关,A,严密,观察神志、瞳孔、生命体征变,化及伤口敷料渗血情况,B,保持伤口负压引流通畅有效，准确,记录引流液量、色、形状,下肢静脉血栓的可能,：与术后疼痛、肢体,活动受限有关,术后护理问题及措施（四）,A,密切观察患肢肿胀、皮温、末梢血运、足,背动脉搏动情况等，发现异常及时处理,B,术后尽早进行踝、膝关节的主被动屈伸运,动，并给予空气波压力治疗仪辅助治疗。,C,遵医嘱给予预防性治疗,潜在并发症发生的可能：,与术后卧床有关,术后护理问题及措施（五）,C,泌尿系感染：鼓励患者多饮水,保持会阴,部清洁干燥,A,肺部感染：自主及有效咳嗽、咳痰，必,要时给予雾化吸入,B,压疮：协助患者翻身，清洁皮肤，给予 卧气垫床，加强营养,D,便秘：做好饮食指导。必要时使用缓泻剂,讨 论,1,如何向患者及家属做功能锻炼指导？,讨 论,2,此类患者在观察病情时应观察哪些情况？,大 家！,谢 谢,