药学服务模式转变与临床药学服实践

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-11-11,*,1.,医院药学发展的机遇,2.,药学服务模式的转变及工作状况,3.,我院临床药学服务实践,2006-11-11,1,医院药学发展的机遇,医疗机构药事管理暂行规定,抗菌药物临床应用指导原则,“,医院管理年”,政府对医院药事工作的重视,2006-11-11,2,2002,年,医疗机构药事管理暂行规定,医疗机构药事管理,服务病人为,中心,临床药学为,基础,促进临床科学、合理用药的药学,技术服务,相关的,药品管理,工作,临床药学工作的开展有章可循契机,2006-11-11,3,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物合理应用的指导性文件,指导医师抗菌药物的应用,规范医疗机构和医务人员的用药行为,进一步提高抗菌药物的治疗效果,降低不良反应、减少药源性疾病发生率,合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平,确保医疗质量和医疗安全,降低不合理医药费用,2006-11-11,4,2005,年 医院管理年活动,“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”,进一步加强医院管理，促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高服务质量，降低医疗费用,临床药学 合理用药,2006-11-11,5,医院药学发展的机遇,政府对医院药事工作的重视,吴仪副总理两个与临床用药和药事工作重要批示（,2004,年）,2006-11-11,6,药学服务模式的转变,1.,医学模式的转变,2.,药学服务模式随之转变,2006-11-11,7,医学模式的转变,医学模式,:,人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括，不同的医学模式反映不同历史阶段医学发展的特征、水平、趋向和目标。,2006-11-11,8,医学模式的转变,神灵主义医学模式,祈祷、巫术,自然哲学的医学模式,季节、气候,西方体液病理学说,中国的六气致病学说,机械医学模式,治疗为主,2006-11-11,9,医学模式的转变,生物医学模式,biomedical model,现代医学基础,只关心病人的治疗，关心其局部病变，而不关心人的整体,生物心理社会医学模式,biopsycho -socialmedical model,关心其身心健康和社会适应及劳动能力的恢复,卫生保健的第二次革命,2006-11-11,10,医学模式的转变,生物心理社会医学模式,背景：家庭、社会、学历、经历、心理状态,对健康关注程度,相同的疾病，相同的治疗方案,心理和躯体反应不一样,2006-11-11,11,医学模式的转变,对药物治疗反应及效果的观察，综合考虑心理因素的影响,最佳治疗效果，增加依从性，药物选择要满足患者的心理、生理需求，合理化,耐心解释，消除疑虑，增强信心，接受医疗建议,2006-11-11,12,医学模式的转变,医学模式的转变，把医学引向更广泛、更深入和更复杂的研究层次。,现在，人们对医学的要求不仅仅是提供医疗服务，还要提供与高质量生活相适应的服务，如心理咨询和治疗、劳动保护、营养咨询和特殊护理等，以增进健康。,2006-11-11,13,医学模式的转变,随着社会的发展、医学科学的进步，疾病构成（疾病谱、死因谱）、人口结构（年龄谱）、社会心理因素、环境因素、健康概念、卫生需求发生了变化，对科技进步的依赖性增强，人们对医疗保健的需求不断提高，对健康概念和医疗目的的认识进一步深化。,2006-11-11,14,医学模式的转变,世界卫生组织健康的概念： “健康不仅仅是没有疾病，而是在人的整体上，在生理，心理，社会适应能力上均处于良好的状态,。,医学模式的转变必然引起医疗卫生工作主导、中心、基础、重点、依托及目标等方面一系列的变化。,2006-11-11,15,医疗卫生工作的变化,主导：从以疾病为主导转变为以健康为主导。,中心：从单个患者转变为各种群体以至全人群。,基础：从以医院为基础转变为以社会为基础。,重点：从诊断治疗转变为预防保健。,依托：从主要依靠医学科技和医疗卫生部门自身转变为依靠众多学科和全社会的参与。,目标：从疾病防治与身心健康转变为身心健全及其与环境的和谐一致。,2006-11-11,16,药学服务模式的转变,随着医学模式转变 “病” “人”,医疗改革和临床药学的进展，药品供应和医院制剂功能转弱医院药学发展趋势,医院药学从传统的药品供应模式向以病人为中心的药学技术服务模式转变 “药” “人”,医院药学的核心内容：临床药学,药师观念和职能转变,2006-11-11,17,药学服务模式的转变,被动贡献,-,医技科 药物保障,药剂科,主动贡献,-,临床科 药物经济,?,临床药学,!,2006-11-11,18,药学服务模式的转变,传统药学阶段,手工作坊式药品制备阶段,医药不分业,调剂阶段,药学成为独立学科,以药剂为主体：调剂、制剂、供应，,50,年代中期制剂逐步发展,60,年代中药制剂,80,年代鼎盛期,90,年代逐步削弱,分设社会药房、医院药房,医师、药师分工越来越细,2006-11-11,19,药学服务模式的转变,临床药学阶段,目的：提高临床用药质量，促进合理用药,国外：,60,年代提出概念,我国：,70,年代末引入，发展缓慢,误区：重视实验室研究、血药浓度,监测、药代动力学研究,原因：医药差距凸现,知识结构、更新严重滞后于医学发展,2006-11-11,20,药学服务模式的转变,以病人为中心成为新结合点,药师进入临床，服务病人，实现药和人结合,核心：建立临床药师制，参与临床用,药，提供药物信息,2006-11-11,21,药学服务模式的转变,药学保健阶段,(Pharmaceutical Care),国外：,80,年代末提出此概念,我国：,90,年代中期引入,是临床药学发展方向,2006-11-11,22,药学服务模式的转变,PC,背景：,科技进步、医疗卫生发展、健康概念更新、对药学服务要求提升,国家对药师职能重新定位,药师参与、协助，并处理与药物治疗有关 的问题（药害）,意义：直接接触病人，更具社会价值,2006-11-11,23,医院药学模式的基本定位,医院药学的功能是由医院药学的性质所决定,医院药学传统制剂工作部分淡化或退出,开展,TPN,和化疗药静脉输液配置工作,调剂工作、门诊药房技术含量逐步提升，药师自身提高，承担责任,2006-11-11,24,医院药学模式的基本定位,全面开展临床药学 贯穿整个药学服务,逐渐向药学保健（,PC,）过渡,PC,是在临床药学原有基础上扩展为以患者为中心的全方位服务，推进合理用药，提高人们的健康水平，降低卫生资源的消耗。,2006-11-11,25,临床药学任务,以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测,参与临床药物治疗和方案设计,提供用药咨询,收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,2006-11-11,26,临床药学：,是以患者为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科。,临床药师：,是以系统药学专业知识为基础、具有一定临床医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业基础知识与技能直接参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患者药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才。,摘自吴永佩“临床药师培训基地试点单位培训班”,2006-11-11,27,刘国杰教授的定义,临床药学是面向病人、以病人利益为中心的,实践科学，特点在于它的临床实践性,，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起。,摘自 序,现代临床药学,主编 高清芳等,2006-11-11,28,ASHP,对药师的定义,药师的任务是提供药学保健，药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果。,2006-11-11,29,药师观念和职能转变,医院药学的核心内容决定了药师的观念和职能转变,药师要走进临床，与医师、护士一起，直接面对病人，参与药疗方案的选择、疗效确认和不良反应监测活动，从而达到医药护作为一个医疗团队服务病人的目的。,2006-11-11,30,国外的经验表明，临床药师的作用不可替代。在一些发达国家中，以治疗团队的协作共同为病人服务。在这个治疗团队中，医生、药师、护士是核心成员，根据病人病情的不同，团队中还会配备营养师、心理医生，甚至是社会工作者。临床治疗除了以药物为主的治疗外，治疗方法中手术、物理治疗等也都不能缺少药物的辅助治疗，它们往往会直接影响治疗的效果。,2006-11-11,31,药师观念和职能转变,临床药师的基本要求,具有足够的药学知识与适量的医学知识,了解临床工作思路与方法,较强的临床药物应用技能,良好的交流沟通能力,较强的新信息、新知识、新技能获取能力,2006-11-11,32,药师观念和职能转变,药师下临床要做的工作：,（,1,）收集和整理具体患者的信息，这些信息包括患者基本情况、患者管理信息、医学指标、药物治疗情况、患者对药物的反应情况，患者的行为和生活方式、社会状况以及经济情况等。,（,2,）将药物、疾病、实验室检查及具体患者的信息进行综合并作出结论，对患者的资料进行评估。,（,3,）确定和记录与药物治疗相关的要素时应考虑患者总体上的需要和期望的结果以及其他卫生专业人员的评估、目标和治疗计划，改善或阻止患者健康的恶化。,2006-11-11,33,药师观念和职能转变,（,4,）药物治疗目标应综合药物、疾病、实验室检查以及具体患者的信息，同时要考虑到伦理和生命质量。,（,5,）发现实际存在的和潜在的不良影响。,（,6,）在患者的药历中做好治疗方案和监测记录。,2006-11-11,34,药师观念和职能转变,（,7,）与临床医师共同探讨，适时地,建议,调药物治疗方案。,（,8,）监测药物治疗方案的结果。,（,9,）评价治疗方案的合理性。,（,10,）,宣传合理用药的知识和不良反应的处理办法。,2006-11-11,35,药师观念和职能转变,临床实践,临床基本技能与基本知识,临床思维,与医护人员及患者的交流,真正成为医疗团队中的一员,2006-11-11,36,药师面临的困难,缺少临床思维,缺少病人感情,缺少交流合作平台,缺少基本的药物治疗知识与技能,共同语言,2006-11-11,37,工作准备,提高药师队伍的地位，发挥其在疾病治疗中的作用，除去需要创造种种外部条件外，药师队伍自身的努力很关键。,2006-11-11,38,工作准备,对困难要有足够的认识,认清自身的不足,补缺：临床药物治疗学、药学文献检索、沟通技巧、医学心理学、药物流行病学、医疗文书等有关内容的学习；,掌握最新的相关的诊疗指南,了解大规模临床试验的结果,熟悉临床过程的运作,2006-11-11,39,工作准备,找准切入点：临床需要和自己的兴趣，选择病情变化多、用药复杂或手术科室，如心血管、肾内科、神内科、呼吸科、泌尿外科等，从跟查房、听病例讨论开始，一点一滴地学习积累，并通过自学充实必要的知识，不断提高业务水平，逐步建立与医护人员的关系和患者的信任，在临床药物的选择与治疗方案的决策上提出建议和意见。,2006-11-11,40,工作准备,医护人员观念的转变 通过努力使得医护人员对药师下临床的理解和认同，使之认识到药师并不是重复医生与护士的临床业务，而是对其工作的互补，向医师、护士提供用药信息，提高合理用药水平，提高病人对治疗方案的依从性。,总之，要有备而战。,2006-11-11,41,临床药学实践,我临床药学科工作：,1.,药学部技术支撑：信息。,2.,宣传大使：宣传安全用药知识。,3.,为社会提供药学服务：公益用药咨询，宣教。,4.,医院药学硕士培养点：与大学合作共同培养药学硕士生；卫生部临床药师培训基地单位招收培训药师。,5.,临床药师培训基地：临床药师,1,年培训和短期培训。,6.,药讯,出版：不断提高可读性。,7.,形式多样的用药咨询：通过电话和网站接受医生、护士、病人及药房工作人员的用药咨询服务。,8.,不良反应跟踪：,2006-11-11,42,临床药学实践,临床药师下临床工作程序,临床药师参与临床的主要内容包括：,资料准备,查房,重点准备,与医师讨论用药,做查房记录,整理典型病例药历,用药教育等。,2006-11-11,43,临床药学实践,资料准备,查询,HIS,系统（临床药师权限） 病区概况,查看病人的医嘱、各类检验和检查,与上次查房比较 了解医嘱变化、检查结果变化，进一步与病情相结合,对潜在或实际存在用药问题的病人，做用药记录，如不能马上作出解释的，查阅各种资料，以便在查房讨论时发表意见。,2006-11-11,44,临床药学实践,查房 重点病人查房 大查房,重点病人查房：应先翻阅病人的病历，了解病情的进展及用药情况，在医生汇报病情时仔细听取疾病的变化和病人的主诉，在病情讨论时记录主任的判断和处理思路及方法等。,期间根据病人相关的病情联系相关的指南进行分析教学，在这个过程中可以接受到以前从未涉足过的医学问题和最新的用药讯息；,查房后需作进一步消化、理解、吸收，以致今后应用。,2006-11-11,45,临床药学实践,重点准备 业务院长查房和医教处查房,查房前先查看相应病区基本情况，发现潜在或存在问题的病人资料做整理，对于需要调整用药品种或需要调整用药剂量的等问题，药师在查房小结时发表自己的见解，并作查房记录归档，最后以书面形式把存在问题和建议提交给管理部门，以便下一步对一些共性问题督促改进。,2006-11-11,46,临床药学实践,与医护人员讨论,发现潜在,/,存在或有疑惑的用药情况,与相关医生进行交流，若医生认同所提意见会及时修改用药方案,发现与护士给药相关的问题，与相关护士进行交流，达到用药安全、有效的目的,2006-11-11,47,临床药学实践,记录整理,药师查房记录,查房后对查房情况做进一步的记录和整理，将特殊病例整理成药历，以便今后查阅。,用药教育,告知服药方法及最佳服药时间，消除用药疑虑，关注多种药物使用后的情况，解答用药问题，出院带药用药安全教育等。,2006-11-11,48,临床药学实践,关注,1.,禁忌及慎用 （孕妇、哺乳妇、老年、婴幼儿）,2.,药物相互作用,配伍（禁忌、代谢酶）,药动学（食物、病理、年龄、分布、,蛋白结合率等）,药效学（地高辛、华法林等）,例如：,P450 3A4,瑞格列奈,和阿托伐他汀,/,氟伐他汀,/,辛伐他汀等，产生竞争抑制作用，有增加肌溶的可能，,普伐他汀,不通过,P450 3A4,代谢，合用更为安全。,2006-11-11,49,临床药学实践,关注,华发林：,协同作用,:,氟喹诺酮类药物将华法林从其所作用的蛋白结合位点上替换下来,;,同时抑制细胞色素,P450,介导的代谢反应；大环内酯类，增加出血危险。,抗生素会使产生维生素,K,及凝血因子的肠道菌群数量减少,;,间接使华法林代谢速度减缓。,CYP2C9*2,和,CYP2C9*3,基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶,这两个基因发生变异时,会增加华法林抗凝治疗时的出血危险。,拮抗作用：利巴韦林,2006-11-11,50,临床药学实践,关注,3.,药物服药时间,按时正确服药，是保证药物发挥疗效，达到治疗目的关键之一。,口服药物：如降糖药、降压药、降脂药、消化系统药、抗生素等。,2006-11-11,51,临床药学实践,关注,举例：,-,内酰胺类药物常,Bid,或,Tid,给药，因受医护人员上班时间的影响，一日的药物常在早上,8,点至下午,17,、,18,点之间给完，由于药物为时间依赖型抗菌药，给药时间集中在白天将降低治疗效果，延长疗程，增加耐药性出现。,与时间依赖型抗生素相关的,PK/PD,参数即,TMIC,，指血药浓度超过,MIC,的持续时间占两次给药间隔的百分比，一般来说，,TMIC,达,40%,50%,时细菌清除率可达,85%,以上。,2006-11-11,52,临床药学实践,关注,4.,抗生素的用法用量问题,用法 给药次数、溶媒、滴速、疗程,用量 剂量,例如：青霉素类，,30-60min,克林（稀释浓度,不超过,6mg/ml,不小于小时）,林可（以上稀释，不小,于,1,小时）,万古霉素，不小于,1,小时,喹诺酮类,(,环丙、氧氟：,200mg,不小于,小时；左氧,100ml,不小于,1,小时,),2006-11-11,53,临床药学实践,关注,5.,抗生素选择的合理性问题,经验用药 病征 部位 细菌 用药史,心内膜炎草绿、金葡,PG,丁卡,氧哌嗪优普酮,药敏结果 起搏器导线感染铜绿,他定丁卡（,2d),泰能（,耐药,）,万古,马斯平丁卡（舒普深）,2006-11-11,54,临床药学实践,手术预防用药,手术预防用药目的：,预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后其他原因引起的感染。,术前已存在感染不属于预防性应用范畴。,2006-11-11,55,临床药学实践,手术预防用药,危险因素：,病人因素,:,高龄、营养不良、糖尿病、 肥胖、吸烟、其他部位有感染、有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理：住院时间过长、备皮过早、有指征未用抗生素,手术状况：手术时间长、术中明显污染、植入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、留置引流、大量输血、器械敷料灭菌不彻底等,2006-11-11,56,临床药学实践,手术预防用药,手术部位感染（,SSI,）病原菌,内源性：皮肤、粘膜、空腔脏器,外源性：污染,手术预防用药适应症,I,类（清洁）切口：,重要器官、异物、危险因素、介入、起搏器,II,类（清洁,污染）切口：经腔道,III,类（污染）切口：术前已污染，,腹腔脏器穿孔,2006-11-11,57,手术预防用药问题,用药时机、疗程,缺乏针对性,频繁更换品种,2006-11-11,58,用药时机、疗程,时机：术前,30-60min,，或麻醉诱导时,术前,2,小时，或麻醉诱导前滴完,剖宫产于夹住脐带后,血清和组织药物浓度,MIC90,疗程：药物有效覆盖时间,整个手术过程和术后,4,小时,I,类（,2,小时）,1,次,24,小时,II,类必要时至,48,小时,III,类酌情延长,2006-11-11,59,用药针对性,药物选择,依据：根据手术种类的常见病原菌、切口类,型、病人有无易感因素综合考虑。,原则：杀菌剂，能覆盖手术部位感染的大多,数病原菌，疗效肯定、安全、使用方,便、价廉。,2006-11-11,60,用药针对性,手术部位与选药,心血管、头颈、胸膜壁、四肢软组织,葡萄球菌,一代头孢,腹腔、盆腔,G- ,二、三代头孢,下消化道、妇产科、经口咽部头颈,厌氧菌、,G- ,二、三代头孢甲硝唑,或头孢西丁,肝胆,头孢曲松、头孢哌酮,2006-11-11,61,频繁更换品种,无依据换药,用药,1,天,同类,无药敏,病情好转,2006-11-11,62,典型病例分析,患者姓名：,XX,性别：,男,年龄：,72,岁,病区：,心内科二区,床号：,18,住院号：,P183XXX,入院时间：,2006,年,3,月,6,日,出院时间：,2006,年,4,月,15,过敏史：,无,2006-11-11,63,典型病例分析,现病史：患者,14,年前发现空腹血糖高，多次复查并确诊为,2,型糖尿病，间服二甲双胍、拜糖平等，,HbA1c 79,。,10,年前体检发现高血压,170/105mmHg,，服用依那普利、,HCT,等降压药，血压一般控制在,140/90mmHg,左右。,5,年前出现蛋白尿，并被诊断为糖尿病肾病。,3,年前偶尔出现劳力性心悸、气促，逐渐出现双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，并进行性加重。没有慢性支气管炎和哮喘病史。一直服用苯那普利、倍他乐克、,HCT,、螺内酯、地高辛及口服降糖药。,10,天前“感冒”后咳嗽、咳痰、咯血，出现端坐呼吸，外院治疗效果不佳而转入我院治疗。,2006-11-11,64,典型病例分析,入院查体：血压：,180/120 mmHg,，心率,130,次,/,分钟，呼吸：,30,次,/,分钟，体温：,38,，双肺湿罗音，心尖部舒张期奔马率，,L3/L4,肋间有,2,。,/6,。收缩期杂音。,辅助检查：,ECG,显示有缺血性心脏病改变，胸片显示全心扩大、肺淤血、肺部感染。,实验室检查：空腹血糖 ，总胆固醇,7.82 mmol/L,，甘油三酯,3.89 mmol/L,，,HDLC0.83 mmol/L,，,ALT 42 U/L,，,GGT51 U/L,，,Scr 220mol/L,，,BUN16.36 mmol/L,，尿蛋白,3,个,+,，,K+3.01 mmol/L,，白细胞,15*109/L,，中性粒细胞,9.0*109/L,。,2006-11-11,65,典型病例分析,临床诊断：,1,、冠心病、全心扩大、急性左心衰,2,、高血压,3,级（极高危组）,3,、,2,型糖尿病、糖尿病肾病,4,、肺部感染,2006-11-11,66,典型病例分析,临床治疗方案：,吸氧；吗啡,3mg IV,；速尿,40mg IV,；硝普钠,25g/min,恒速泵推注；硝酸甘油,25g/min,恒速泵推注；西地兰,0.4 IV,；螺内酯,20mg tid,；蒙诺,10mg qd,；安博维,150mg qd,；胰岛素,4U,；口服氯化钾,0.5 tid,；头孢孟多酯,2.0 qd,，血和痰细菌培养,+,药敏,2006-11-11,67,典型病例分析,治疗方案分析：首先处理急性左心衰，控制血压、血糖和治疗肺部感染。,对于急性左心衰：,1.,吸氧、镇静（吗啡）、强心（西地兰）、利尿（速尿）、扩血管（硝普钠、硝酸甘油），缓解和解除心衰症状。,2.,抑制,RAS,系统和交感神经系统 如无禁忌症应常规使用,ACEI,（,ARB,）、,受体阻滞剂（,BB,）和醛固酮抑制剂（螺内酯），并应尽量达到靶剂量。,2006-11-11,68,典型病例分析,在急性左心衰等应激状态下，是胰岛素的适应症，口服降糖药的禁忌症。故停用口服降糖药，改用胰岛素治疗是正确的。,ACEI,，,ARB,不仅对心衰，对糖尿病肾病、蛋白尿也有明确的保护作用，因此尽管对降压而言,ACEI+ARB,不是一个恰当的组合，但对于治疗心衰和糖尿病肾病、蛋白尿是有循证医学证据的。,要严密监测,Scr,。,2006-11-11,69,典型病例分析,患者血钾低,K+3.01 mmol/L,，低血钾将增加洋地黄的毒性，增加心律失常、猝死的可能性，因此需口服补钾，但该患者肾功能不全，大大降低了自身血钾调节能力，加上同时服用了有保钾作用的,ACEI,、,ARB,、和螺内酯，很容易转为高血钾甚至导致猝死，应加强血钾的监测，一旦血钾恢复正常，应停补钾。,2006-11-11,70,典型病例分析,肺部感染是导致急性左心衰的诱因，考虑社区感染，第二代头孢菌素头孢孟多酯，但,2.0 qd,用法不对。,内酰胺类属时间依赖型抗生素，应使血药浓度大于,MIC,的时间达到,50,70,抗菌效果好，头孢孟多酯半衰期短，应,q6h,或,q8h,，提出后医生作了修改。,硝普钠避光输注，长期用药可产生氰化物中毒，故应监测氰化物。硝酸甘油长期使用易产生耐药性，故应尽量避免,24,小时连续输注，应有一定的洗脱期。,2006-11-11,71,典型病例分析,病情变化及用药调整：,（,3,天后）：日体温一直,38,38.5,，肺部有干湿罗音，胸片显示肺部阴影没有改善；,指导原则,，用药,48,72,小时作评估；病情严重，肺部感染不控制，心衰难以改善，建议换用抗菌谱广的碳青霉烯类抗菌药泰能；,K+,上升至,3.52 mmol/L,，,Scr,上升至,250mol/L,，建议停口服补钾，因,Scr,上升未超过,30,，蒙诺和安博维继续使用 。,2006-11-11,72,典型病例分析,（,9,天后）：患者体温下降至,37,，急性左心衰得到纠正，血压,140/90,，尿蛋白,3+,，,K3.56 mmol/L,，,Scr260mol/L,。,建议如体温正常,3,4,天停抗菌素。加强口服降压药（加氨氯地平,5mg po,，安博维加量至靶剂量,300mg qd,），硝普钠和硝酸甘油逐渐减量停药。逐步降低并停用胰岛素，换口服降糖药。,2006-11-11,73,典型病例分析,2006.3.22,硝普钠和硝酸甘油停药后，病人血压上升至,150/95,左右，尿蛋白,3+,，,K3.61 mmol/L,，,Scr263mol/L,。心衰得到控制，但血压和蛋白尿没有很好改善，下一步该如何治疗，是继续加大,ACEI,和,ARB,的量，以进一步降低囊内压，保护靶器官，还是联合用降压药以尽可能降低血压，这也是目前学术界争论的焦点问题。肾内科与心内科医生、临床药师进行了讨论。肾内科医生认为应加大,ACEI,和,ARB,的量，而且,Scr,高不应限制,ACEI,和,ARB,的使用，,Scr,继续升高可考虑透析。最后决定接受蒙诺增加至,20mg qd,，安博维加量至靶剂量,600mg qd,，密切监测血压、,Scr,和尿蛋白。,2006-11-11,74,典型病例分析,2006.3.27,血压和蛋白尿没有改善，血压,150/95,左右，尿蛋白,3+,，,Scr272mol/L,。心内科医生和临床药师讨论后认为，应优先考虑降压治疗，而超过靶剂量的,ACEI,和,ARB,对降压意义不大，而且可能加重肾功能不全，不如联合用降压药。决定将蒙诺降回,10mg qd,，安博维降回,300mg qd,，增加氨氯地平,10mg po,，速尿,20mg tid,，逐步加,阻滞剂特拉唑嗪至,4mg bid,。,2006-11-11,75,典型病例分析,2006.4.10,血压,135/88,，尿蛋白,2+,，,Scr259mol/L,。血压和肾功能及蛋白尿均明显改善。因此我们认为尽管,ACEI,和,ARB,有降压之外的心、脑、肾靶器官保护作用，但是降压本身对这些靶器官的保护是主要的。病人病情平稳，我们对药物在作了调整，逐步降低停用,阻滞剂特拉唑嗪，加用,阻滞剂卡维地洛。因为六大类降压药中,阻滞剂长期效果不如其他几类药，且,中国高血压防治指南,也将心衰列为,阻滞剂的可能禁忌症。而,阻滞剂尤其是卡维地洛被多个临床试验证实对心衰的长期预后有益。,2006.4.12,病人转入康复病区进行治疗,2006-11-11,76,存在问题和展望,存在问题,临床药学教育欠广泛,临床药师人才的缺乏覆盖面广泛关注,人员编制的限制 专职工作广泛,展望,政府的重视,药学人员的热情,政策的配套,2006-11-11,77,2006-11-11,78,