糖皮质激素执业药师

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factor,，,MDF),的形成，避免或减轻了由,MDF,引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。,抗内毒素作用,稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降,低体温调节中枢对致热原的敏感性,与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所,致的一系列病理变化,糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断。,其他作用,AP=Actived Protein,激活蛋白,糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制,糖皮质激素作用机理,其他学说,非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应,炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多,与,GR,多态性有关,-GR,：,GC,发挥活性,-GR,：内源性,GC,抑制物,主要内容,激素的概念,、来源,及分类,糖皮质激素的作用,、,副作用,及作用机制,糖皮质激素的,应用注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,糖皮质激素在风湿病中的应用,糖皮质激素副作用,作用广泛，副作用亦多,(,双刃剑）,药源性激素增多,撤药综合征,类库欣氏综合征,药源性肾上腺皮质功能亢进,物质代谢和水盐代谢紊乱,向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、,乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖,撤药综合征,原发疾病复发,HPA,轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热,乏力、关节痛、肌痛,其他,常见副作用,浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合延迟。,高血糖和糖尿病。,多毛、痤疮、Cushing综合症（向心性肥胖和体重增加）。,低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死,诱发和加重各种感染。,使病毒性疾病加重。,抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。,致畸（孕妇、哺乳期禁用）,诱发和加重溃疡病及穿孔。,诱发青光眼、白内障。,诱发癫痫。,停药反应：诱发肾上腺危象。,反跳现象：突然停药或减量过快。,紫癜和易出血倾向。,女性月经紊乱。,胃肠道症状（恶心、呕吐）。,胰腺炎。,良性颅内压升高。,其他常见副作用,禁 忌 症,绝对禁忌症,相对禁忌症,现正患严重精神病和癫痫（非,AID,所至）,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术,角膜溃疡（非,AID,所至）,抗菌药不能控制的,感染如,全身性霉菌感染,糖尿病,严重,高血压,结核,精神病史,银,屑病,药物代谢动力学,口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比,注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比,90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性,仅10%的游离部分具有生物活性,在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位,特殊情况下的药代动力学,-,肝脏疾病,肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。,肾脏疾病,GCS,在慢性肾功能不全的病人中浓度增加,。,老年人,肝脏和肾脏对,GCS,的清除与年龄成反比。,特殊情况下的药代动力学,-,妊娠和哺乳,胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为,10:1,；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。,强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的,1/10,。,孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松,糖皮质激素类药物体内相互作用,主要考虑以下相关因素：,不良反应的叠加,致溃疡药物：非甾体解热镇痛药,致感染药物：免疫抑制剂，疫苗,致高血糖药物：噻嗪类利尿药：,致精神症状药物：三环类抗抑郁药,致水肿药物：蛋白质同化激素,其他,联合用药对糖皮质激素代谢的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,甲泼尼龙,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平,(,哮喘者激素失效,),208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,泼尼松龙,利福平,抗酸药,(,减少生物利用度,),卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,主要内容,激素的概念,、来源,及分类,糖皮质激素的作用,、,副作用,及作用机制,糖皮质激素的,应用注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,糖皮质激素在风湿病中的应用,Why,What,How,糖皮质激素,肾上腺皮质激素类药物,在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛,不合理使用导致的不良后果,无指征广泛治疗,品种和剂量的错误选择,使用方法及疗程的不合理安排,给患者的健康乃至生命造成重大影响,应规范使用及提高临床正确应用的水平,合理给药方案，避免或减少不良反应,保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用,正确掌握治疗原则及合理使用,糖皮质激素的临床应用,替代疗法,用于急慢性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象和艾迪生病）、垂体前叶功能减退、肾上腺次全切等,应用氢化可的松,自身免疫性疾病,自身免疫性疾病,异体器官移植手术后排斥反应,过敏性疾病,过敏性疾病,支气管哮喘,糖皮质激素的临床应用,严重感染,抗休克,肾脏疾病,血液系统疾病,脑水肿和急性脊髓损伤,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素使用,注意,严格掌握适应症，防止滥用。,尽量避免长期或大剂量用药。,本类药物并没有抗微生物的作用、使用过程中要加用抗生素。,长期使用时要使用促皮质素。,儿童、妊妇尽量不用。,病毒性疾病尽量不用，特殊情况要慎重。,糖皮质激素类药物使用注意,从足量开始,逐渐减量,长期用药应寻找最适合的最小维持量,出现反跳现象应及时处理,密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。,激素类药物临床应用的基本原则,应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应。,应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。,应注意药理剂量的不良反应,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素,(,可的松,):,对,HPA,影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效糖皮质激素,(,泼尼松,):,适合自身免疫性疾病的治疗,长效糖皮质激素,(,地塞米松,):,作用强,对,HPA,影响大,适合短期应用,视为,未被,抑制的情况,糖皮质激素使用少于,2,周；,任意长的时间内每天接受小于的强,的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非,睡前单一剂量用药；,慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制,HPA,的功能。,肾上腺轴被抑制与否的判断,任何人接受每日,20mg,以上的强的松,2,周以上,任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现,视为被抑制的情况,如何口服泼尼松,?,夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生,8,时的高峰,每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害,HPA,轴,给药方法,短期给药,(,疗程短于,2,周,):,可以,3,次,/,日,长期给药,:,大剂量,2,周内,3,次,/,日,以后改顿服,小剂量不应,3,次,/,日给药,隔日顿服,:,将两日激素合一起顿服,对,HPA,轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,选择合适的给药方案,持续大剂量方案,大剂量冲击治疗,持续小剂量疗法,隔日疗法,局部给药,甲强龙,800,1000mg ,3-5,天,用于血管炎及,SLE,威胁生命的并发症,安全,不抑制,HPA,轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死,最小的有效剂量不详,320mg-100mg-1000mg,副作用小,对生长抑制及,HPA,轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响,一般在疾病控制后选用,没有单日给药疗效好,强的松,45mg/d 1w,强的松,围手术期用药,成人每天皮质醇分泌量,5-25mg,对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素,分娩、大手术时皮质醇生理分泌量,75,150,毫克天,术后,24,48,小时恢复正常,术前给与,100,毫克氢化可的松，术后每,6,小时一次，持续,72,小时,糖皮质激素减量指征,病情已控制,对糖皮质激素治疗无反应,出现严重毒副作用,出现机会菌感染不能控制,糖皮质激素减量原则,疗程,30mg 5-10mg/w,10mg 1mg/w,超长效糖皮质激素的评价,每月肌肉注射一次,此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂,既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力,药效维持一个月,同时,HPA,轴受抑,连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知,局部应用尚可，不可长期反复使用,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是,最强大的抗炎药和免疫抑制剂；,临床上应用最多的药物之一；,正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；,目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括,糖皮质激素。,糖皮质激素,的作用,副作用,药理作用,特殊人群的激素应用问题,儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人应酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天疱疮等）。用激素要权衡利弊。,老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的病人在非用激素不可的情况下一定要联合其它抗高血压药、胰岛素、补钙、补磷等治疗手段、并使用水钠潴留较少的激素。,孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考虑中止妊娠并加用激素。,有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用抗结核药或抗生素。,精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救时可以使用冲击疗法。,使用糖皮质激素应注意以下事项,(1),患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素,D,，以防止骨质疏松的发生。,(2),服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。,(3),糖皮质激素的给药时间应定在早晨,8,时和下午,4,时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。,(4),防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。,(5),为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。,善,用激素！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,