药理学第二十五章抗心绞痛药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十五章 抗心绞痛药,一、概述,1. 定义:心绞痛是,冠A供血不足,，引起,血氧供需失衡,心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积,发作性胸痛,。,2.,典型心绞痛特点：,（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛,性质,为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。,（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。,3. 分型：,可分为3种。,(1)稳定型心绞痛,：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。,（2）不稳定型心绞痛：,包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。,发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。,可逐渐恢复为稳定型。,(3) 自发性心绞痛：,由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。,4. 影响心肌耗氧的因素：,心率和收缩力：心率，心力 ，耗氧增加。,心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。,(3),射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。,凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。,(1) 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。,(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。,(3)减慢心率和减弱收缩力。,(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。,5. 药物分类：,（1）硝酸酯类：硝酸甘油,（2）,受体阻断药：普萘洛尔,（3）钙拮抗药：硝苯地平,二、常见抗心绞痛的药物,（一）,硝酸酯类,药物：,硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用,快慢和维持时间不同，其中以,硝酸甘油,（Nitroglycerin）,最为常用。,体内过程,口服首关消除大。舌下含服,易经口腔,粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,扩张静脉回心血量,心室容积缩小,心室容积,心室壁张力,；,扩张动脉射血阻力,心脏后负荷,左室内压下降,心室壁张力,。,【,药理作用,】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。,2. 改善缺血心肌的供血,增加心内膜下的血液供应。通过,降低左心室舒张末期压力,。, 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。,扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,3,保护缺血的心肌细胞:,硝酸酯类释放,NO,，促进内源性,PGI,2,、降钙素基因相关肽（,CGRP,）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,4. 抗血栓形成:,NO,还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心绞痛的治疗。,舒血管机理,硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe,2+,结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。,舒张血管作用与血管内皮舒张因子（,EDRF,）相似。,优点：,缩小心室容积,心室壁肌张力,缺,点：,反射性心率,，合用普萘洛尔可避免。,1. 防治各型心绞痛,预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。,控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。,重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。,【,临床应用,】,2. 急性心肌梗死：,早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。,3. 心功能不全：,急性左心衰，,CHF,需与强心苷合用。,不良反应,1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压,。,2. 加重心绞痛发作,（剂量大反射性,心率,）,3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀,4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（,与,-SH,结合生成亚硝基硫醇后生成,NO）。,药物：,普萘洛尔,（心得安）,、,美托洛尔,、阿替洛尔等,（二）,受体阻断药,【,药理作用,】,心绞痛时，交感神经活性增强，心力,，心率,，耗氧量,，心肌缺血缺氧。,1. 降低心肌耗氧量：,阻断心肌,1,R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2. 改善心肌代谢：,减少心肌对游离脂肪酸（,FFA,）摄取，使心肌耗氧量降低。,3. 改善心肌缺血区供血：,因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。,4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。,优点：,减慢心率,缺点：,心室容积增大,硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因,两药均可降低心肌耗氧量；,普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；,硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；,临床应用,1. 稳定型和不稳定型心绞痛,，,对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。,2. 不适用于变异型心绞痛,，因冠A-R阻断，能使R占优势，易致冠A收缩。,心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。,不良反应及注意事项,注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,（三）钙通道阻滞药,药物：,维拉帕米、硝苯地平、,地尔硫,、普尼拉明、哌克昔林等。,【,药理作用,】,1. 降低心肌耗氧量：,机理：抑制Ca,2+,内流,心肌Ca,2+,心收缩力；,血管平滑肌Ca,2+,血管扩张心负荷。,2. 增加心肌的血液供应,冠脉Ca,2+,冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。,3. 保护缺血的心肌细胞：,阻滞,Ca,2+,内流而减轻“钙超载”.,4. 抑制血小板聚集,临床用途,变异型心绞痛、稳定型心绞痛。,临床上钙拮抗药与,受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是,硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是：,1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；,2.,普,萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；,3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,