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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖 尿 病,(diabetes mellitus),糖尿病,（diabetes mellitus，DM）,以慢性高血糖为特征的三大物质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷；胰岛素抵抗,多系统损害,急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等,。,患病率高,1980年我国糖尿病患病率为0.67%,1994年达2.51%,1996年达3.6%，仅次于印度,2010年调查成人患病率已达9.7%，IGT患者15.5%.居世界之冠,。,认识不足、治疗不及时,早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混乱。,糖尿病的警示灯,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良的饮食及,生活习惯,肥胖,缺乏体力活动,年龄因素,既往有妊娠的妇女,曾经分娩过巨大胎儿的妇女,4,糖尿病的分型,（,WHO 1999）,1型糖尿病:,自身免疫性：急性型、缓发型（LADA),特发性：无自身免疫证据,2型糖尿病：90%以上,特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,特殊类型糖尿病,胰岛B细胞功能基因缺陷：,MODY 、线粒体基因突变糖尿病,胰岛素作用的基因缺陷,胰腺外分泌病变,内分泌病,药物或化学品,感染,不常见的免疫介导糖尿病,伴糖尿病的其他遗传综合征,糖尿病的分型,妊娠糖尿病,：,指妊娠期出现的糖尿病，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者。不包括已诊断糖尿病以后的妊娠者，此种情况称糖尿病合并妊娠。,病因和发病机制(1),1型糖尿病,多基因,遗传：,与HLA类型有关；14个T1DM相关易感基因，IDDM1为主效基因,环境因素,病毒感染,：风疹病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌炎病毒。 （,直接损伤+自身免疫损伤）,化学毒物与饮食因素,病因和发病机制(2),1型糖尿病,自身免疫：,90新发病的T1DM病人循环中有胰岛细胞自身抗体。,GAD：,谷氨酸脱羧酶,自身抗体,阳性率为60-96%。可能是胰岛B细胞破坏的早期标志。,1CA：胰岛B细胞自身抗体,阳性率为80%，发病后6月-3年渐减低或消失。,IAA：胰岛素自身抗体,新诊断T1DM阳性率为40-50%，不是特异性抗体,病因和发病机制(3),2型糖尿病,更强的遗传性,遗传因素：,多基因参与；,参与发病程度不同；,每种基因不足一以致病,环境因素：人口老龄化；,肥胖,化学毒物,病因和发病机制(4),胰岛素抵抗（IR）,靶器官：肝脏、肌肉、脂肪,B细胞功能缺陷,胰岛素分泌量的缺陷,胰岛素分泌模式异常,糖毒性和脂毒性,基本临床表现,代谢紊乱综合征,三多一少（,多尿、多饮、多食、消瘦）；外阴瘙痒、视物模糊；,T1DM起病急,病情重,症状明显,反应性低血糖,2型DM起病缓慢,病情相对较轻或出现餐后反应性低血糖,其他,围手术期、健康查体化验发现,常见类型特点,1型糖尿病,年轻、起病急、症状明显，有酮症倾向；,血基础胰岛素水平低；,胰岛素分泌曲线低平；,自身抗体检查阳性,B细胞数量为正常的10左右，需胰岛素维持生命,常见类型临床特点,2型糖尿病,成人多见，起病缓、症状轻,常有家族史,多伴代谢综合征,早期反应性低血糖,并发症,急性并发症,酮症酸中毒、高血糖高渗状态,感染,：,皮肤、呼吸系、泌尿系、胆系。,慢性并发症：,累及多系统多脏器；,糖尿病致死致残的主要原因；,与遗传易感性、病程、血糖相关；,诊断前已存在,。,大血管病变,病理：,动脉粥样硬化,无特异性。,部位：,心：冠心病(心绞痛、心肌梗死）,脑：脑梗死、脑血管狭窄,下肢血管：肢体疼痛、发凉发绀、,间歇性跛行、坏疽、截肢,肾：肾动脉硬化、继发性高血压,微血管病变,发生机制,：,山梨醇旁路代谢增强、生长激素过多、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、红细胞2,3-二磷酸甘油酸( 2，3-DPG)、HbA1C含量增高导致组织缺氧。,病理：,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。,部位：,视网膜、肾、神经、心肌组织,微血管病变,糖尿病肾病,病理,:,结节性肾小球硬化型病变,高度特异；,弥漫性肾小球硬化型病变,最常见。,渗出性病变，特异性不高。,微血管病变,糖尿病肾病分期：,期：,肾脏增大，入球小动脉扩张，GFR升高,期:,毛细血管基底膜增厚，尿UAE正常或间歇性增高。,期:早期肾病,微量白蛋白尿，尿UAE20200 ug/min。,期：临床肾病,UAE200ugmin，GFR下降，可伴浮肿和高血压，肾功能渐减退。,期：,尿毒症，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,微血管病变,糖尿病视网膜病变,期,：微血管瘤，小出血点；,期,：硬性渗出；,期,：絮状软性渗出。 背景性视网膜病变。,期,：新生血管形成，玻璃体出血；,期,: 纤维血管增殖、玻璃体机化；,期,：牵拉性视网膜脱离，失明。 为增殖性视网膜病变,(PDR)。,神经病变,中枢神经：,脑缺血、脑水肿、老化加速,周围神经,对称性、下肢重，进展缓慢。,肢端感觉：麻木、疼痛过敏,运动神经，肌无力、肌萎缩、瘫痪。,自主神经病变：,瞳孔改变、排汗异常；胃肠道；心血管；神经源性膀胱；性功能障碍等。,慢性并发症,眼部其它病变,白内障、青光眼、屈光不正、虹膜睫状体炎,糖尿病足,神经异常与周围血管病变；,足感染、溃疡、深层组织破坏，Charcot关节,糖尿病心肌病：,心肌广泛灶性坏死,心衰、心律失常、心源性休克、猝死,实验室检查,尿糖,尿糖阳性是诊断线索。,血糖：,葡萄糖氧化酶法 诊断的,主要依据,。,正常空腹血浆血糖：,血清血糖略高15。,判断糖尿病病情和疗效的主要指标,实验室检查,葡萄糖耐量试验(OGTT),葡萄糖75g，溶于250-300ml水中，5-10min内饮完，2h静脉血糖。,糖化血红蛋白A1（,HbA1C）：,正常3-6%左右。近2-3月的血糖总水平。,糖化血浆白蛋白,(FA),：,正常。近2-3周内血糖总的水平。,实验室检查,血浆胰岛素,评价胰岛B细胞功能.,空腹基础 35-145pmol/L(5-20mU/L)。,服糖30-60min达峰，510倍，3-4h恢复,C-肽测定,清除率慢, 不受外源胰岛素影响。,正常基础血浆C-肽 L。,糖刺激后则升高5-6倍。,相关抗体检测：,GAD、ICA、IAA,胰岛素分泌模式,正常人(n=14),2型糖尿病(n=16),800,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,时间,34,诊断,糖尿病的诊断标准,症状+任意时间；,或FPG 7.0mmol/L (126mg/dl)；,或OGTT中。,症状不典型者，需重复。,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性,肾性糖尿,肾糖阈降低致尿糖阳性。,非葡萄糖的糖尿,果糖、乳糖、半乳糖;,维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒,。,鉴别诊断,甲亢、胃空肠吻合术后,碳水化合物吸收快,餐后1/2-1h血糖过高,弥漫性肝病,肝糖原合成、贮存减少,进食后1/2-1h血糖高出现糖尿,但FPG偏低,2h至3h血糖正常或低。,急性应激,胰岛素对抗激素分泌增加，糖耐量降低，一过性高血糖，尿糖阳性。,1型与2型鉴别,1型 2型发病机理,遗传、病毒感染、 遗传、环境、 自身免疫 胰岛素抵抗 患病率 约占5%以下 约占90%以上起病 较急 缓慢起病年龄 青少年多见 中老年多见体重 多消瘦 多肥胖,临床症状 明显 不明显酮症倾向 明显 不明显，有诱因慢性并发病 肾脏并发症 心脑血管并发症胰岛素水平 明显,或正常自身抗体 + -治疗 胰岛素 口服降糖药有效,血糖控制标准,（WHO）,空腹血糖（FPG）6.1mmolL,-1,餐后血糖（PPG）8.0mmolL,-1,老年患者,空腹血糖（FPG）7.0mmolL,-1,，,餐后血糖（PPG）10.0mmolL,-1,治 疗,原则：,早期、长期、综合、个体化,糖尿病教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,自我监测血糖,生活方式干预,健康教育：治疗成败的关键,饮食治疗： 理想体重(kg)身高(cm)105 每日所需总热量(kcal/d/kg) 休息 轻 中 重 2530 3035 3540 40,儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者酌加，肥胖者酌减,生活方式干预,碳水化合物：50%-60%,提倡用粗制米、面和杂粮,蛋白质：15% （成人）,脂肪：30% （成人）,合理分配,三餐分配：1/5、2/5、2/5,1/3、1/3、1/3；,不能因过量用药而增加饮食的总热量,运动治疗,益处：,降低体重；脂肪重新分布；,改善胰岛素抵抗；改善心肺功能,时间：,每周至少3-5次,每次30分钟以上,方式：,行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑车、跳舞、太极拳等,病情评估：监测血糖、并发症严重程度,不空腹运动,口服药物治疗,促进B细胞分泌胰岛素：,磺脲类（SUs） 格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）,促进外周组织增加葡萄糖利用的药物:,双胍类（二甲双胍）,抑制肠道葡萄糖吸收的药物:,-糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂（TZDs）：,噻唑烷二酮类，双胍类,肠促胰素,电压依赖的,Ca,2+,通道开放,Ca,2+,磺脲类降糖药诱导的分泌,磺脲类降糖药直接阻断,K,ATP,通道,-40 mV,胰岛素释放,胰腺,b,细胞,磺脲类药物的降糖机制,胰腺内作用机制：,促使细胞膜,+,道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制；,胰腺外作用机制： 增加外周葡萄糖利用，亚莫利可增加胰岛素敏感性。,磺脲类药物,磺脲类药物使用方法,2型糖尿病病人，非肥胖者首选,小剂量起步,餐前服用,剂量随血糖变化调整,可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,副作用,低血糖：高龄、饮酒、肝肾功不全、联合用药,体重增加,其他 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功异常；白细胞减少、粒缺、贫血、血小板减少；皮疹,心血管系统：影响缺血预适应,肿瘤风险？,SUR1/Kir 6.2,胰岛,细胞,SUR2A/Kir 6.2,心脏,SUR2B/Kir 6.2,血管平滑肌,From Lebovitz HE.,Diabetes Rev.,1999;7:139-153.,Ashcroft FM, Gribble FM.,Diabetologia.,1999;42:903-919.,磺脲类受体存在的部位,适应症,非肥胖新诊断2型糖尿病；,老年患者、餐后血糖升高为主者：短效类（如格列吡嗪、格列喹酮）；,轻中度肾功能不全者：格列喹酮；,病程长，空腹血糖较高者：中长效（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。,FPG、胰岛功能好、新诊断糖尿病患者对磺脲药物反应好,禁忌症,1型糖尿病患者；,妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；,2型糖尿病患者：,严重肝肾功能异常者；,磺脲类降糖药物过敏者；,急性并发症、严重慢性合并症者；,应激情况下，如严重创伤、大手术、感染等。,磺脲类药物失效,原发失效：,应用SU三个月，血糖无明显下降。排除饮食问题或高糖毒性。,继发失效：,使用SU至少一年，空腹血糖两次降至8mmol/L以下（排除原发失效）,原因不明，可能是糖尿病进展，导致细胞功能进行性减退。,格列奈类,餐时血糖调节剂：,瑞格列奈、那格列奈,结合部位与SU不同，结合和解离速度更快、作用时间更短,副作用：少见。头昏头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加。,增加体重；,低血糖发生率低。,适应症,2型糖尿病尤其以餐后血糖升高为主者；,给药方式灵活：进餐服药，不进餐不服药”,诺和龙初始剂量，最大单剂餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。,老年或轻度肾功损害者不需调整剂量。,双胍类药物,抑制糖输出；,改善胰岛素抵抗，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；,减轻体重：减少内脏和体内总脂肪含量，抑制食欲、减少能量摄取,降低心血管危险因素：改善血脂、抗凝、保护血管,抗肿瘤、抗病毒、多囊卵巢,适应症,2型糖尿病一线用药，肥胖者首选,糖耐量异常者,非肥胖型T2DM:与磺脲类药联用以增强降糖效应,T1DM:,与Ins联用，有增敏作用，减少胰岛素量,可使血糖波动性下降，利于血糖的控制,降低心血管危险因素,用法和用量,初始剂量：0.25 tid 餐后；,3-5d血糖开始下降，1-2w调整剂量。,可获最大降糖疗效的80%-85%。,国内推荐：最大剂量，国外常用850mgtid、最大剂量。,二甲双胍禁忌症,糖尿病酮症酸中毒；,乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。,严重肝肾功不全、严重肺部疾病、心衰、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。,妊娠期妇女；年龄65岁；进食过少的患者。,线粒体性糖尿病者,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；,伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）,米格列醇：同上,作用机制,可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，减慢葡萄糖的吸收，,作用部位小肠上段，持续约4-6小时。,降低餐后血糖,对空腹血糖无直接作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖,空腹血糖在,mmol/L,餐后血糖升高为主者,糖耐量异常，延缓或减少,T2DM,的发生,第一口饭同时嚼服,开始剂量25,mg,bid，2-4周增加25,mg,，直至血糖良好控制或到最大剂量。,最大剂量：300,mg/d,。,副作用,腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，多2周后缓解，,极少患者出现可逆性肝功异常,单用不引起低血糖。与药物合用出现低血糖时，只能用葡萄糖,不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。,禁忌症,炎症性肠病,血肌酐大于177mol,L,-1,（）,18岁以下,妊娠及哺乳者禁用,TZDs是80年代初研制,环格列酮(Ciglitazone),曲格列酮(Troglitazone，TRG),罗格列酮(Rosiglitazone，RSG),吡格列酮(Pioglitazone，PIO),统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones,),噻唑烷二酮类,（,TZDs,),降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的,核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体,（,PPAR,）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。,非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用，,作用机制,噻唑烷二酮对心血管危险因素的影响,高血糖,40-60,mg/dl,胰岛素抵抗,25%,血管作用,有益,甘油三酯,10-25%,FFA,减少,LDL/HDL,比例,无改变,LDL-C,5-15%,sd LDL-C,减少,体重,2-5%,噻唑烷二酮类的作用机制,噻唑烷,二酮类,Cusi, 1999,脂肪细胞,胰岛素敏感性,=,葡萄糖转化,脂肪合成,脂肪分解和,FFA,排出,脂肪细胞数目,leptin,和,TNF-,a,分泌,(?),血浆,FFA,Muscle,肝脏,?,b,-,细胞,肌肉,?,葡萄糖摄取,肝糖产生,胰岛素分泌,?,适应症,肥胖/超重的T2DM。,单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，可联合应用于SU继发失效者。,与胰岛素联用，减少外源性胰岛素的用量。,同为增敏剂，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，合用疗效好。,水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。,体重增加：与水潴留、脂肪含量增加、血糖控制有关。体内脂肪再分布,曲格列酮：曾引起致死性的肝损害，使用前后应定期检查肝功能。,罗格列酮：可增加上呼吸道感染的发生率，,吡格列酮：肌酶升高，机理不明。膀胱癌风险增加,副作用,心功能不全者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。,对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病者，可最小剂量开始，逐渐增加剂量有助于了解患者对水潴留的敏感性。,肝功能或肾功能障碍，严重贫血,。,禁忌症,类胰高血糖素肽-1(,GLP,-1),GLP-1：是肠道L细胞分泌的促胰素,GLP-1作用途径：激活B细胞膜G蛋白受体。,GLP-1分泌减少是B细胞功能减退的重要因素,GLP,-1生理作用,促进葡萄糖介导的胰岛素的分泌,抑制胰高血糖素分泌,抑制食欲及胃肠蠕动，延缓胃排空,促进B细胞增殖和再生，抑制凋亡,改善胰岛素敏感性，增加糖利用,改善血管内皮，保护心血管系统,常用药物,人工合成：,艾塞那肽（百泌达）5-10ug 餐前1小时ih bid， HbA1C下降1.0%,类似物：,Liraglutide,半衰期达13小时，HbA1C下降1.7%,特点,恶心、呕吐，食欲下降,降低体重,适用于T2DM,单用低血糖少见,与磺脲类合用有协同作用,动物实验：甲状腺髓样癌风险,二肽基肽酶（DPP-4）,抑制剂,西格列汀（sitagliptin) 0.1 qd,增加血GLP-1浓度，适于早期糖尿病,降低HbA1C作用持久,不明显减轻体重,低血糖少见,胰腺导管增生,胰岛素治疗,胰岛素在糖尿病治疗中的作用不可比拟。,动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物,餐时胰岛素、基础胰岛素,胰岛素的来源,动物（猪或牛）胰岛素,重组人胰岛素：,经修饰的前胰岛素原“基因”引入酵母菌或大肠杆菌细胞中，经酿造或繁殖，提取、转化为人胰岛素,种类：诺和灵R、N、30R,优泌林R、N、70/30,人胰岛素类似物,速效,Lispro,:B链28位脯aa和29位赖aa互换,Aspart,:B链28位由天门冬aa替代,长效：,来得时,Glargine,: A链21位由甘aa替代，B链C,端加2个精AA,诺和平,Detemir,: B链29位赖aa上结合14碳脂肪,酸侧链，切去30位苏aa,适应证,1型糖尿病,2型糖尿病：口服降糖药治疗未达标,急慢性并发症,围手术期,应激情况,妊娠和分娩,全胰腺切除引起的继发性糖尿病,常用胰岛素制剂,速效 赖脯/门冬胰岛素 15min 1-1.5h 4-5h,短效 重组人胰岛素,（诺和灵/优泌林R） 0.5h 2-4h 5-8h,中效 精蛋白锌重组人胰岛素,（诺和灵/优泌林N） 2-3h 4-6h 13-16h,长效 甘精/地特胰岛素,（来得时/诺和平） 2-3h 无峰 24-30h,使用原则,饮食和运动为基础,短速效：控制餐后血糖,中长效：控制基础血糖。,短速效胰岛素：皮下、肌肉和静脉注射中长效胰岛素：皮下。,短速效一般使用剂量：早晚午。,每日胰岛素量估计,胰岛素总量：体重（Kg）（）,基础量：总量30-50%,餐时量：总量50-70%,胰岛素抵抗程度：肥胖、高糖高脂、应激,糖尿病史,既往治疗方案,持续皮下胰岛素输注(CSll),模拟生理胰岛素分泌,基础量：2-6段法持续输注,餐时量：餐前泵入,应用短/速效胰岛素,避免感染及针头堵塞,四次胰岛素强化方案,三餐前短速效 + 睡前中效,三餐前短速效 + 睡前长效,注意：低血糖发生率增加，2岁以下的幼儿、老年、晚期严重并发症者不宜采用强化治疗。,1-2次预混胰岛素,血糖波动不大,每日胰岛素总量不大（50u）,诺和灵30R（优泌林70/30）:,早+晚 餐前30min ih,早 餐前30min ih,诺和锐30（优泌乐25）：,早+晚 餐前 ih,早+中（4-6u)+晚 餐前 ih,早 餐前 ih,口服药+基础胰岛素,1-3餐前促泌剂+NPH /长效,二甲双胍+NPH/长效,拜唐平+NPH /长效,促泌剂+二甲双胍+NPH/长效,二甲双胍+拜唐平+NPH /长效,卡司平+二甲双胍+拜唐平+NPH /长效,胰岛素副作用,低血糖反应,：最常见，,与剂量大、运动 量大、进食少有关 多见于1型DM病人,尤其强化治疗者。,轻度水肿,：初期钠潴留所致,可自行缓解,视物模糊,： 为晶状体屈光度改变，常于数周内自然恢复。,胰岛素副作用,过敏反应,：注射部位瘙痒、荨麻疹样皮疹,全身性荨麻疹少见, 过敏性休克罕见,脂肪营养不良,：注射部位皮下脂肪萎缩或增生，经常更换注射部位。使用高纯度或人胰岛素制剂,体重增加,围手术期,择期手术：术前3天开始胰岛素治疗，,如需静脉滴注葡萄糖液，每2-4g葡萄糖加入lU速效胰岛素。,术后恢复期再调整治疗方案。,防止低血糖,。,血糖监测及调整,动态血糖监测,血糖（5-8点）：空腹、三餐后2h、中晚餐前、睡前、3am,低血糖发作：及时测血糖，及时处理,原则：每2-3天调整一次;每次调1-2餐;每餐调2-4u,空腹高血糖原因,加测2-3am血糖,夜间胰岛素不足 ：基础胰岛素加量,黎明现象:清晨升糖激素分泌增多有关，调整泵基础量各段参数,Somogyi现象:低血糖后的反应性高血糖，胰岛素减量,胰腺和胰岛移植,适于1型糖尿病：,手术方法：胰腺(节段或全胰腺)或胰岛移植、胰肾联合移植,临床实验阶段：供体来源、移植物的长期存活及再生都难于解决。,糖尿病合并妊娠,妊娠对DM的影响,:,早期,血糖低于孕前，易出 现酮症；晚期胰岛素需要量增加。,DM对孕妇的影响:,泌尿道感染、羊水过多和子痫，甚至诱发酮症酸中毒。,DM对胎儿的影响：,胎儿畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖症、呼吸窘迫综合征等患病率和病死率明显升高。,糖尿病合并妊娠的治疗,孕前：胰岛素治疗，血糖控制良好,饮食治疗原则,与非妊娠病人相同,应用重组人胰岛素治疗,忌用口服降糖药,妊娠32-36周宜行引产或剖腹产。,产后应注意对新生儿低血糖症的预防和处理,糖尿病控制目标,良好 一般 不良,FBG (mmol/L),4.4-6.1 ,P2hBG(mmol/L),4.4-8.0 ,HbA1c(%),8%,BP (mmHg),160/95,BMI (kg/m2 )M:,25 27 27,F:,24 26 26,TC (mmol/L),4.5 4.5 6.0,HDL (mmol/L),TG (mmol/L),1.5 2.2 2.2,LDL (mmol/L),糖尿病酮症酸中毒,(Diabetic ketoacidosis，DKA),概 述,糖尿病急性并发症,可作为糖尿病首发表现,胰岛素绝对缺乏或其作用减低；拮抗激素过多,以,高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒,、脱水为特征的临床综合征,流行病学,发病率,T1DM患者中，DKA为首发表现者占21.1%,新诊断T1DM儿童中，DKA为37.2%，2岁者达60%,丹麦(19962002)DKA发病率，其中12%为T2DM,死亡率5%,病 例,男性，22岁，外地务工,咳嗽、发热1周（,药店-诊所-医院,）,7:00 急诊科-诊断肺炎,10:00 血糖 22mmol/L；WBC升高；严重酸中毒；尿酮+,12:00 呼吸心跳停止,16:00 死亡,诱 因,感染: 肺、泌尿系、胆道、败血症,胰岛素治疗中断或不足,新发糖尿病,饮食不当；,应激情况:如创伤、手术、心脑血管事件、分娩等,药物：糖皮质激素、利尿剂、拟交感药物、喹硫平及阿立哌唑等,2%-10%无明显的诱因,病理生理,酸中毒,三大代谢紊乱产生有机酸增加；循环衰竭、肾脏排出酸性产物减少。,胰岛素敏感性下降血糖升高,K,+,向细胞外转移,循环障碍,刺激呼吸中枢，中枢神经系统功能障碍。,严重失水,高血糖高血酮加重渗透性利尿；,蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；,厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，入量减少。,携带氧系统失常,酸中毒时早期，血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧解离曲线右移，利于组织供氧。 糖化血红蛋白升高，2,3-DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力渐增加，组织严重缺氧。,周围循环衰竭和肾功能障碍,中枢神经功能障碍,临床表现,初期,：,“三多一少”症状加重，轻度脱水 症 、乏力,中期,：,中重度脱水，呕吐、腹痛，呼吸深快（烂苹果味），,头痛、萎靡、嗜睡,晚期,：,重度脱水症，严重代谢性酸中毒、昏迷 、酸中毒呼吸 (,Kussmaul,呼吸),实验室检查,血糖:,血常规:,WBC,10-1510,9,/L ; 核左移,WBC 2510,9,/L 提示感染,炎性因子：,TNF-,、白介素-6/8、CRP,尿酮体：,乙酰乙酸、丙酮,血酮体：,-羟丁酸,血钠：,总钠缺失,校正后血钠=1.6（血糖）钠实测值,血钾、氯：,降低,血气分析：,，碳酸氢根11mmol/L；,动脉血；,血碳酸氢根320mOSm/L，血糖,血Na正常或升高,酮体阴性或弱阳性,高血糖高渗状态（,Hyperglycemic Hyperosmolar status,HHS）,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史,饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状,鉴别诊断,低血糖症 (hypoglycemia),鉴别诊断,心肺肾功能不全、低血容量性休克、服用双胍类药物史、造影剂史,厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状,血乳酸显著升高5mmol/L，PH18mmol/L,DKA的治疗,先快后慢、先盐后糖,补液总量：约体重的10%,前1-2h入1000-2000ml，4h补完1/3， 8h补完1/2， 24小时总输液量40006000ml,先输注NS；血糖降至改5%GS或GNS, 输液：,DKA的治疗,心肾功不全、儿童、老年人避免补液过多过快,严密监测,可同时胃肠补液, 输液：,DKA的治疗,小剂量）静滴,血糖下降速度：小时,2h血糖无肯定下降，评估补液，INS加量,血糖至时，减速（），加5%GS或GNS,2、胰岛素（Insulin, Ins)治疗,DKA的治疗,6h高糖纠正；12h酮症酸中毒纠正,酮症纠正前，血糖,血糖，酮症仍未纠正，加用10%GS,尿酮消失后改为皮下Ins注射,2、胰岛素（Insulin, Ins)治疗,DKA的治疗,参考过去的方案；,新诊断者：0.6-0.7 U/Kg,首次皮下注射与静脉输注时间叠加,其它方案：极低剂量方案、间歇小剂量皮下注射,2、胰岛素（Insulin, Ins)治疗,DKA的治疗,补钾，立即补充（氯化钾1.52g/h）,治疗前血钾不高，尿量40ml/h，输液同时补钾,血钾高于正常或尿量30ml/h, 暂不补钾,血钾45mmol/L,口服1周,3、纠正酸中毒电解质紊乱,DKA的治疗,补碱：慎重,严重酸中毒，影响心血管、呼吸、神经系统功能,PH7.1 或血碳酸氢根5mmol/L,小剂量5%或1.25%碳酸氢钠50-75ml,3、纠正酸中毒电解质紊乱,DKA的治疗,休克,严重感染,心力衰竭、心律失常,肾衰竭,脑水肿,4、处理诱因和防治并发症,预 防,提高糖尿病认知度,早期发现、规范治疗,积极消除诱因,加强自我管理,个体化治疗,
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