第十三章肾脏疾病与营养

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十三章、肾脏疾病与营养,第一节、肾脏疾病概述,第一节、肾脏概述,肾脏,是泌尿系统的组成器,官,之一，是人体的主要排泄器官。它通过生成和排出尿液，排出体内代谢废物及有害物质，重吸收有用物质，可调节水、渗透压及酸碱平衡来维持机体内环境的稳定，它分泌的各种物质与人体的多种代 谢有关。因此，又说肾脏是维持人体正常生命活动的重要器官,。,一、,肾脏的主要功能有：,（1） 维持水的平衡。,肾脏是通过生成尿液来实现这一功能的。生成尿液是肾脏的主要功能，尿的生成来源于血浆，通过肾小球的滤过、肾小管的重吸收、肾小管的分泌这三个过程来完成。在这三个过程中，除了生成尿液以外，肾脏同时根据体内水分的多少对尿量进行调节，从而保持水的平衡，维持人的正常生活。,一、,肾脏的主要功能,（,2） 排泄代谢产物和有害物质（毒物、药物等）,肾脏通过生成尿液对血浆进行滤过，将体内新陈代谢的产物和其他一些进入人体毒物、化学药物滤出，保留水分和营养物质，并通过排出尿液的方式将这些废物和有害物质排出体外，从而保证了人体内环境的稳定。,一、,肾脏的主要功能,（,3） 维持酸碱平衡,肾脏通过排出酸性物质、回吸收碱性物质的方式来调节人体体内的酸碱平衡，还可通过控制酸性和碱性物质排出量的比例来维持酸碱平衡。,一、,肾脏的主要功能,（4） 保持体液成分，维持体液电解质平衡,肾脏可对人体有,益,物质，如：血浆,白,蛋白、葡萄糖、氨基酸、激素、维生素和钾、钠、氯等无机盐进行调节，使其按一定比例和浓度存在于体内，以起到维持人体正常生命活动的作用。,一、,肾脏的主要功能,（5） 内分泌功能,肾脏能分泌和合成一些物质，起到调节人体生理功能的作用。它,分泌的肾素、前列腺素,，通过影响血管紧张素的生成而发挥调节血压和水盐代谢的作用。,通过产生促红细胞生成因子、分泌红细胞生成素参与造血，能刺激骨髓红系增殖、分化，促进血红蛋白合成。,它分泌的1，25-双羟维生素D，参与调节钙磷代谢，起到了维持骨骼的正常结构与功能的作用。,一、,肾脏的主要功能,从以上对肾脏功能的了解可以看到，肾脏并不仅仅是一个单纯的排泄器官，而是一个对人体的内环境和正常生理活动有着关键影响的重要脏器，对维持人的生命有着十分重要的意义。,二、,肾脏疾病的主要临床症状,一,）,、尿量异常,1、,少尿与无尿：少尿,指24小时尿量少于400ml,，,无尿,指24小时尿量少于50100ml。少尿和无尿多数与肾功能衰竭有关。 2、,多尿,：指24小时尿量大于3000ml,，,多尿的原因有水摄入过多、肾小管及肾间质病变、肾脏排水增加和体内某些物质（如葡萄糖等）从尿中排泄过多等。 3、,夜尿,：指夜间（晚上6点次日早晨6点）尿量超过全天尿量的一半。大多与肾功能不全有关，肾功能不全的患者有些也会夜尿增多，某些精神因素也会引起。,二,）,排尿异常,1、尿频、尿急、尿痛,： 这三个症状并存是泌尿系统炎症的特征性表现。,2、尿潴留,：指排尿障碍导致尿液停留于膀胱内而无法排出。多与尿道的部分和完全性梗阻有关，某些药物和神经系统疾病也会引起。,3、尿失禁,：指尿液不自主地从尿道溢出。可见于下尿路解剖或功能异常、神经性膀胱等。,三,）,腰痛,1、肾绞痛,： 常由输尿管内结石、血块或坏死组织阻塞所致。,2、肾区钝痛及胀痛,：泌尿系统疾病所致的肾区疼痛包括：1）肾脏肿大牵撑肾被膜引起，,如,急性肾炎、急性肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾癌、肾下垂等。2）肾周疾病所致腰痛：如肾周围脓肿、肾梗塞并发肾周围炎、肾囊肿破裂及肾周血肿等。但是，许多腰痛是由脊柱及脊柱旁软组织疾病引起，胰、胆、胃部疼痛也常放射到腰部。,四,）,浮肿,肾脏是身体排出水分的主要器官，当肾脏患病时，致使水分不能排出体外，潴留在体内时，称为肾性浮肿。水肿的程度可轻可重，轻者无可见的浮肿，仅有体重增加（隐性浮肿）或在清晨眼睑稍许肿胀。重者可全身明显水肿，甚至有胸、腹腔积液，致体重增加数十公斤（重度浮肿）。,第2节、,肾炎,一、,急性,（肾小球）肾炎,主要特征,：,起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。,主要表现,少尿、,蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无功能损害。,（一）营养因素改变,1、水钠潴(zhu)留：,肾炎肾血管阻力增加-肾小球滤过率下降-水钠潴留-血容量增加-高血压。,2、氮质潴留：,由于肾小球滤过率下降-尿素、肌酐在体内潴留-血浆浓度上升。,3、电解质紊乱,：持续少尿-高钾血症。,营养治疗的目的,1、减轻肾脏负担。,2、减轻水肿降血压、,3、节约蛋白质，利组织修复。,（二）营养治疗原则,饮食医嘱：低盐低蛋白饮食,1、控制液体的摄入量,依尿量多少决定每日入液量,每日入液量=前 1日排尿量+500毫升,少尿者：每日入液量500700毫升,2、控制蛋白质的摄入量,急性肾炎初期低蛋白膳食,g/（kg.d）,成人2040 g/d，目的是减轻肾脏负担。,多选优质蛋白质：如牛奶、鸡蛋、肉类。当尿量多于1000ml/d，g/kg.d。病情稳定23月后，蛋白质可正常摄入。,低蛋白膳食,膳食,特点:,控制每日膳食中的蛋白质总量在,2040克,之间。,适应对象:,急性肾炎；肾功能衰竭；肝性脑病。,低蛋白膳食,配膳原则:,1),视肝,、,肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。,2),每日膳食中的热能应充足供给，鼓励病人多食碳水化合物，必要时可采用纯淀粉及水果食品以增加能量。,低蛋白膳食,3) 肾功能不全者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、适量采用麦淀粉来代替部分主食。,4) 肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物。,5),维生素、无机盐等营养素应充分供给。,3、低盐饮食,1）食盐供给低于2g/d,(或酱油1015ml)，可用糖、醋、番茄酱等调味。,2）忌食含钠盐高食品如：咸菜、泡菜、酱菜、腐乳、咸蛋、皮蛋、咸肉、罐头等。,3）若病情严重：要无钠盐或少钠饮食。,4）无钠盐饮食,：除不用食盐和酱油外，忌食含钠高食品如加碱或苏打粉的馒头、糕点、挂面、饼干等。,4、热能来源主要靠糖类和脂肪,1）热能供给：2530kcal/kg即（按卧床）,2）糖类来源：谷薯类、藕粉、果汁等。,3）若少尿或无尿：应限制钾的摄入，避免含钾高的食品如蔬菜、水果等。,5、饮食宜忌,1）宜-多食新鲜蔬菜、水果，补充维生素A、C、B族。宜-多选食糖粥、藕粉、木耳、胡桃、莲子、红枣、山药、桂圆、冬瓜、鲤鱼、西瓜等。,2）忌-少吃菠菜、竹笋、苋菜等含草酸盐多和含嘌呤高的动物内脏及豆类-经肾排-加重肾脏负担。,急性肾炎食谱举例,急进型肾炎,急进型肾炎,起病急骤、病情重、发展迅速。蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年到一年内死于尿毒症。,二,.慢性,（肾小球）,肾炎,主要特征,：,起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。有不同程度的蛋白尿,、血尿,、水肿及高血压等表现，轻重不一。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。,二,.慢性肾炎:,根据临床表现可进一步区分为,三型：,（1）普通型有肾炎的各种症状，但无突出表现。,（2 ）高血压型除一般肾炎症状外，有高血压的突出表现。,（3）,肾病,型,同,肾病综合征,。,成人好发。,一）,慢性肾炎,的营养因素改变,1、蛋白质代谢紊乱,大量蛋白尿血浆蛋白质降低低蛋白血症。病人营养不良，负氮平衡。,2、水代谢及电解质紊乱,肾小球滤过率下降-水钠潴留-血容量增加-高血压、浮肿,低钠血症,低钾血症或高钾血症,3、铁利用障碍及贫血,肾功能损害-氮质潴留-铁利用障碍；,促红细胞生成素分泌减少-贫血。,营养治疗目的,：,控制高血压、纠正代谢异常、减轻水肿、减少蛋白质代谢废物产生。,（二）营养治疗原则,饮食医嘱：低盐饮食,1、,蛋白质的摄入量,依肾功能损害情况决定，一般不超过1g/（kg.d）,多选优质蛋白质：如牛奶、鸡蛋、肉类。,2热能来源主要靠糖类和脂肪,主要靠糖类和脂肪供给,以维持理想体重。,热能供给,：成人3035kcal/kg即可。（按轻体力活动）,糖类来源：谷薯类、藕粉、果汁等。,若少尿或无尿,：应,限制钾的摄入,，避免含钾高的食品如蔬菜、水果等。,3、水肿、高血压者,低钠盐饮食,食盐供给低于2g/d,(或酱油1015ml),忌食含钠盐高食品如：咸菜、泡菜、酱菜、腐乳、咸蛋、皮蛋、咸肉、罐头等。,若病情严重：要无钠盐或少钠饮食。,无钠盐饮食：除不用食盐和酱油外，忌食含钠高食品如加碱或苏打粉的馒头、糕点、挂面、饼干等。,4、贫血,补含铁丰富食物：见缺铁性贫血,补含维生素C丰富食物：新鲜蔬菜、水果。,清淡饮食,慢性肾炎食谱举例,第三节、,肾病综合征,肾病综合征,是因肾小球通透性增加，大量血浆蛋白质由尿中流失而引起的临床综合征。,主要临床特征-,大量蛋白尿（超过,g/24h）,低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）,严重水肿,高脂血症,确诊：前,两项为必备,条件,。,肾病综合征,根据其临床表现分为型及型。,型无持续性高血压,，离心尿红细胞10个高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性SPI0.1），尿FDP及C3值在正常范围内,型常伴高血压,，可有肾功能损害，有细胞尿，管型尿。尿FDP及C3值往往超过正常，蛋白尿通常为非选择性。,一、营养因素的改变,1、负氮平衡：,长期,g/24h,）,）,造成蛋白质丢失，全身浮肿使食欲和吸收受影响。,2,、脂质代谢紊乱：,高脂血症,。,3、水钠潴留：,严重水肿。,4、电解质及微量元素缺乏：,低钠、低钾、低钙、及低锌血症，影响食欲和发育。,营养治疗的目的,1、补充丢失的蛋白质，尤其是清蛋白，减轻水肿。,2、限制钠摄入量。,3、防止高胆固醇血症及甘油三酯升高。,营养治疗原则,饮食医嘱,：,低盐适量优质蛋白饮食,1、肾病综合征大量蛋白尿伴低蛋白血症者,应给予适量优质蛋白饮食,。,2、水肿明显者应,低盐（23,g/d,）或无盐饮食,，同时给予高热量、高维生素膳食。,营养治疗原则,适量优质蛋白饮食,：,若肾功能正常，应根据尿蛋白丢失量确定供给量。供给量按,1. 0g/(kg.d),计算。注意尽量选用优质动物蛋白质。但一旦出现肾功能不全或肾功能衰竭，应严格限制蛋白质的摄入。,营养治疗原则,3、低脂低胆固醇饮食,低脂肪膳食,特点：,控制每日膳食中的脂肪总量在,50克或40克,以下。,忌用食物：,忌用含脂肪高的食物，如肥肉，奶油，肥禽，免用油酥或奶油点心，免用油炸的食物，烹调用植物油，要限量使用。,低脂肪膳食,适用对象：,1、肝胆疾病：急、慢性肝炎；肝硬化；胆囊疾患；慢性胰腺炎；,2、心血管疾病：高脂血症；冠心病；高血压。,3、肾脏疾病：肾病综合征。,低脂肪膳食,配膳原则,1、食物配制以清淡为原则。,2、高脂血症，高血压，冠心病患者要定期计算膳食的脂肪总量，并控制在规定范围内。,3、烹调用油限制使用。每日低于20克。,4、烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。,5、奶制品应选用低脂或脱脂奶。,低胆固醇膳食,膳食特点：,控制每日膳食中的胆固醇含量在,300mg,以下。,适用对象：,高血压；冠心病；高脂血症；脂肪肝；胆结石；胰腺炎；老年人，肥胖症，肾病综合征等。,低胆固醇膳食,配膳原则：,1、在低脂肪膳食的基础上，限用胆固醇高的食物。,2、多用香菇、木耳、豆制品、洋葱等有助于降血脂食物。,3、适当控制总热能，防止能量摄入过高。,4、,适当增加膳食纤维的含量，有利于降低血胆固醇。,低胆固醇膳食,忌用食物：,免用肥肉，猪牛羊油，免用或少用蛋黄，猪脑，动物肝肾等内脏以及鱼子，蟹黄，目鱼等含胆固醇高的食物。,营养治疗原则,4、充足碳水化合物,：,一般成人每日每公斤需热量,35,40,，以保证蛋白质充分利用。,营养治疗原则,5、,无机盐和维生素,：,长期大量蛋白尿，膳食中应注意铁、钙的补充，每日摄入足量的新鲜蔬菜和水果。同时要增加维生素A、,D,、,E、C,和,B,族维生素。,6、,水分：,当出现浮肿时，入水量要严格控制，每日入水量不超过,1000ml,。,营养治疗原则,7、,铁、锌,：,低白蛋白血症常伴有难治性贫血，多食用木耳、红枣、桂园、赤豆等，同时兼有缺锌状态，除口服锌制剂外，提倡食疗补锌，如牛肉、蛋黄、鱼类等。,营养治疗原则,8、,饮食禁忌,：,食盐不宜多用，每天约,2,4,克；含钠味精应适量限用；最好忌烟酒,。,第四节、肾结石,高血钙和原发性高尿酸血症，如不节制高嘌呤饮食，则容易形成结石。,小肠切除或做短路手术后、慢性肠炎可形成草酸钙结石，大量服用牛奶和碱性药物也可引起草酸钙结石。,动物蛋白质与含钙的肾结石发生有关， 如饮水少，可使尿液浓缩，也易使结石发生。,营养治疗原则：,防止结石的增大或再形成。,改变尿结石形成的酸碱环境,：,如磷酸盐或碳酸盐结石，其主要是在碱性环境中形成，应注意使尿酸化，饮食中选择糖类、脂肪、肉类食物，因它们在体内转变成酸性食物，可少吃水果和蔬菜。,如草酸钙、尿酸钙结石，其主要是在酸性环境中形成，应多进食含碱性的食物,碱性食物来源于蔬菜和水果。虽然许多水果吃起来是酸的,但它含有大量的碱性物质,属于碱性食物。,营养治疗原则,大量饮水,限制含草酸和含钙高的食物,，草酸钙结石的病人,宜少吃含草酸多的食物，如菠菜、芹菜、韭菜、茭白、竹笋、苋菜等。,尿酸结石病人应避免进食含嘌呤的食物,如动物内脏、沙丁鱼、蘑菇、鱼子、浓汤,因嘌呤在体内转变成尿酸,不利结石溶解和排出。,禁食咖啡、巧克力、酒精饮料、可可、浓茶。,食谱举例,早餐,：牛奶,1,杯,煮鸡蛋,1,只,面包或馒头,午,餐,：米饭,红烧鸡翅,蒜泥拌茄子,番茄冬瓜汤,晚餐,：米饭,荠菜肉丝豆腐羹,葱油黄瓜片,点心：赤豆红枣汤、血糯米羹,第五节、肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,综合征是指由各种原因引起的急性少尿(每日尿量少于400ml)或无尿(每日尿量少于100m1)，含氮的代谢废物排出急剧减少(1992年我国肾脏病界学者讨论后规定，诊断急性肾功能衰竭时血清肌酐应每日上升超过44-88mmolL)，迅速出现氮质血症以及水、电解质和酸碱平衡紊乱，并由此产生一系列循环、呼吸、神经、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合征，称为急性肾功能衰竭综合征。,慢性肾功能衰竭,各种慢性肾脏疾病如不能得到有效地控制均可导致慢性肾功能,衰竭,，也可继发于其他疾病，引起肾脏发生器质性的病变。造成明显的肾功能损害，并可能同时有一系列的临床症状。,营养治疗目的,：应严格控制蛋白质和食盐,以减轻肾脏负担,减少代谢,并给适量糖来维持机体的营养。,慢性肾衰营养治疗原则,1,、,充足的热量,：,供给足够的热量，可以满足病人生理需要，,并节约蛋白质,，减少人体蛋白的分解，改善病人营养状况。,一般成人每日每公斤需热量,3035千卡,，总热量应在1500千卡以上。,热量来源,以碳水化物为主，,如热量不足可采用,低蛋白麦淀粉饮食,增加各种纯淀粉类食物如藕粉、淀粉,代替主食,。,慢性肾衰营养治疗原则,2,、,低蛋白饮食,：,由于肾功能不全对蛋白质代谢能力降低，所以应是低蛋白饮食。 饮食中,蛋白质的量取决于患者的肾功能损害程度，,蛋白质的质3/4应以优质蛋白为好，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。通常应忌食豆类及豆制品及谷类蛋白质。,不同肾功能时，蛋白质的参考供应量,肌酐（mg%）,蛋白质g/kg,若蛋白质低于40克, 主食宜采用麦淀粉饮食（,P272更正肌酐）,慢性肾衰营养治疗原则,3、,低钠盐饮食,患者出现水肿和高血压时应低钠盐饮食，食盐摄入每日1.52克。,4、,高钙、低磷,：,因血钙降低，多选用含钙食物如鸡蛋、牛奶、虾皮、海带；,高磷血症可使肾功能恶化，减少含磷高的食物如动物内脏、杏仁、牛肉。,慢性肾衰营养治疗原则,5、,适量脂肪,：,脂肪可供给人体必需脂肪酸和能量，并帮助脂溶性维生素吸收，可按正常量供给。,6、水：,每日液体摄入量=前一日,液体排出量+500毫升不显性液体丢失量。,慢性肾衰营养治疗原则,7、,缺铁性贫血：补充含铁和,维C丰富食物。,8、,适量补充维生素,：,特别维生素D、E和B族维生素。,9、,饮食禁忌,：,应忌烟酒。,慢性肾衰营养治疗原则,a酮酸疗法（药名：可同）,1、改善蛋白质代谢,2、减轻氮代谢产物蓄积,3、减轻残余肾负担,4、降低血磷水平,麦淀粉膳食,膳食特点:,肝肾功能衰竭应尽量减少体内含氮废物的积聚，减轻肝肾负担，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。,适应对象:,肝、肾功能不全，慢性肝肾功能衰竭。,麦淀粉膳食,配膳原则,:,1、蛋白质,g/kg或按40,60g/d，,g/kg或按35,40g/d；,g/kg或按25,35g/d；,g/kg或按20,25g/d；,g/kg。优质蛋白质占50%以上。,麦淀粉膳食,2、热能,每日35Kcal/kg,即20002500Kcal 。热能与氮的比例最好为300450Kcal :1g氮。必要时800kcal:1g氮。,3、钾与钠,合并高血钾时，每日摄入钾应低于600,2000mg以内。每日尿量大于1000ml时，血钾正常，可不必再限钾。若每日尿量大于1500ml同时血钾低时，还应补充钾的摄入。,麦淀粉膳食,4、限制钠盐,合并浮肿和高血压时应限制钠盐或无盐饮食。若病人服用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，可不限钠，应根据血钠变化调整钠盐。,麦淀粉膳食,5,、,钙与磷、镁,当病人合并低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700800mg。合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。,麦淀粉膳食,6、,水分,病人每日摄入液体量应结合前一日排尿量再加500ml左右水作补充参考。当合并发热、呕吐、腹泻等症状时，应增加水分的补充。病情缓解后，入液量每日可在1200ml左右。,7、,注意补充多种维生素。,麦淀粉膳食,8、可食食物,鸡蛋、牛奶、瘦肉、麦淀粉、土豆、白薯、山药、荸荠、芋艿、藕粉、粉丝等，除限钾病人外，蔬菜和水果可不加限制，蔗糖、植物油适量。,麦淀粉膳食,9、忌用食物,干豆类、豆制品、硬果类、谷类含膳食纤维高的食物，油煎炸的食物，动物肝、肾等及刺激性调味品等。,肾病患者的饮食食谱举例,低盐低蛋白饮食，食盐13克,1、蛋白质50克，热能 千卡，主食56两,早餐 中餐 晚餐,主食 两 主食 两 主食 两,鸡蛋1个 瘦肉 1两 瘦肉1两,蔬菜4两 蔬菜4两 蔬菜4两,低盐低蛋白饮食，食盐13克,2、,蛋白质40克，热能 千卡，主食45两,早餐 中餐 晚餐,主食 1 两 主食 2 两 主食 2 两,鸡蛋1个 瘦肉 1两 瘦肉 两,蔬菜4两 蔬菜4两 蔬菜4两,麦淀粉 两 麦淀粉 两 麦淀粉 两,低盐低蛋白饮食，食盐13克,3、蛋白质30克，热能 千卡，主食4两,早餐 中餐 晚餐,主食 1 两 主食 2 两 主食1 两,鸡蛋1个 瘦肉半两 瘦肉 两,蔬菜4两 蔬菜4两 蔬菜4两,麦淀粉 两 麦淀粉 两 麦淀粉 两,