革兰氏阳性菌感染治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,革兰氏阳性菌感染治疗,内 容,1,抗感染基础知识,2,G,+,感染现状,3,临床抗微生物治疗策略,微生物的分类,微生物与人类的关系：,1.,有利：绝大多数是必需的,正常菌群,2.,有害：极少数,病原微生物,3.,条件致病菌或机会致病菌：,机体免疫下降、菌群失调、移位,真核细胞：,真菌,原核细胞：,细菌,非细胞型微生物：,病毒、支原体、衣原体,与,立克次体、螺旋体等,根据形态分类,（外观）,细菌,根据革兰染色分类,（细胞壁结构的不同）,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,肺炎球菌,大肠杆菌,枯草杆菌,炭疽杆菌,乳酸杆菌,迂回螺菌,螺旋菌,霍乱弧菌,幽门螺旋菌,球菌,螺旋菌,杆菌,阳性菌（G,+,）,阴性菌（G,-,）,G,+,菌,染成蓝紫色,G,-,菌,染成伊红色,根据对氧的需求分类,：,需氧菌、厌氧菌,根据发酵糖的能力分类,：,发酵菌、非发酵菌,根据分类学分类,：,.,科、属、种,细胞壁厚，肽聚糖网状分子形成一种透性障，当乙醇脱色时，肽聚糖脱水而孔障缩小，故保留结晶紫-碘复合物在细胞膜上。呈紫色。,G菌：肽聚糖层薄，交联松散，乙醇脱色不能使其结构收缩，其脂含量高,乙醇将脂溶解，缝隙加大，结晶紫-碘复合物溶出细胞壁，沙黄复染后呈红色。,方法：显微镜下观察,染成紫色，为革兰氏阳性细菌，,常为球菌,染成红色，为革兰氏阴性细菌，常为杆菌,意义：,初步界定感染菌为阳性菌还是阴性菌，有助于经验性治,疗,大肠埃希菌G-杆菌,肺炎链球菌G+球菌,革兰氏染色分类法,: G,+,和,G,-,菌,葡萄球菌分类,Bergy,s,分类,32,种、,15,亚种。常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌、人葡萄球菌等。,凝固酶分类,凝固酶阳性：如金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性：如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等,噬菌体分型,将金黄色葡萄球菌分为,5,群,26,型。,（一）致病物质,外毒素,葡萄球菌溶素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素,-1,等。,侵袭性酶类,血浆凝固酶、耐热核酸酶、透明质酸酶等,2.,所致疾病,皮肤软组织感染,疖、痈、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口化脓、脓肿等。,组织器官及全身性感染,肺炎、心包炎、骨髓炎、脑膜炎、肾盂肾炎、尿道感染、败血症、脓毒血症等。,医院感染,伪膜性肠炎、人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染等。,毒素性疾病,食物中毒,烫伤样皮肤综合征,毒性休克综合征,抗菌药物的发展史,1956,万古霉素,1980,三代头孢菌素,单环内酰胺类,青霉素合剂,喹诺酮类,碳青酶烯类,1920,1940,1970,天然青霉素,弗莱明爵士,链霉素,1947,多粘菌素,四环素类,1948,氯霉素,1990,替加环素,替考拉宁,利奈唑胺,2000,1980,1970,脲基青霉素,一、二代头孢,1950,1930,1960,1990,1935,磺胺药,杜马克爵士,19,60,杀厌氧菌剂,糖肽类,达托霉素,抗生素作用机制,杨世杰等，药理学（供,8,年制及,7,年制）第,2,版,2010,；人民卫生出版社：,379,386,DNA,细胞膜,细胞壁,荚膜,细胞质,鞭毛,达托霉素,替考拉宁,利奈唑胺,药物敏感性试验,方法 ：,纸片扩散法,稀释法,Etest,法,自动化仪器法,纸片扩散法,根据抑菌圈的大小将病原体对抗生素的敏感程度分为敏感，中介，耐药,举例说明药物敏感性实验,厄他培南对常见细菌的折点,敏 感 折 点,耐 药 折 点,最低抑菌浓度(MIC）,：,Minimal inhibitory concentration,完全,抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度,试管稀释法,g/ml 64,3216,8,4,2,1,.5,.25.1250,对照,M I C,敏 感 折 点,耐 药 折 点,举例说明药物敏感性实验,如何理解MIC,MIC值越低,，抗生素对特定菌株的效力就越强, 同一细菌观察其对各种抗生素的耐药趋势,（万古霉素,MIC,漂移）, 比较同一抗生素对不同细菌作用的强弱, 比较不同抗生素对同一细菌的作用强弱，需结合PK/PD, 宿主因素在确定临床治疗效果非常重要,体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功,药敏提示耐药常预示治疗失败,敏感：,推荐的常规剂量可以有效治疗感染,；,中介：,推荐的高剂量时可以有效治疗感染,；,耐药：,推荐的所有剂量范围不能有效治疗感染,。,药敏结果与临床的相关性,MSSA,MRSA,22,20052016,年病原,菌分,布,G+,球菌分类,种属,分类,耐药性,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,溶血葡萄球菌,腐生葡萄球菌,氨曲南、萘啶酸、多黏菌素,B,等,天然耐药；,耐甲氧西林金葡菌、,VRSA,、,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄菌（,MRCNS,）,肠球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,鹑鸡肠球菌,鸟肠球菌,对头孢菌素、部分喹诺酮、磺胺类、氨基糖甙类,(,高水平除外,),天然耐药；,万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）,链球菌,-,溶血链球菌（,A,、,B,、,C,、,G,族，,A,族又称化脓性链球菌）,草绿色链球菌,肺炎链球菌,氨曲南、萘啶酸、多粘菌素,B,等,天然耐药；,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP,）,20132016,年,CHINET,耐药监测革兰阳性菌分布,2013,2014,2015,2016,趋势,细菌,株数,%,株数,%,株数,%,株数,%,%,金葡菌,8127,35.55,7210,33.01,8233,31.09,13668,31.44,肠球菌属,7058,30.87,6891,31.85,7876,29.74,12759,29.35,凝固酶阴性葡萄球菌,4354,19.04,3867,17.87,4055,15.31,7351,16.91,肺炎链球菌,1429,6.25,1422,6.57,1575,5.95,3655,8.41,-,溶血性链球菌,1289,5.64,1613,7.46,4003,15.12,4671,10.74,草绿色链球菌,（血液及无菌体液）,515,2.25,563,2.60,656,2.48,1179,2.71,其他,91,0.40,69,0.32,83,0.31,0.44,合计,22863,100.0,21635,100.0,26481,100.0,43476,100,2016,年,G+,菌总检出率为,28.4%,。,MRSA,和,MRCNS,的检出率变迁,G,+,球菌是,ICU,患者感染主要致病菌且耐药严重,2016,年,CHINET,耐药监测结果显示：,MRSA,检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为,38.4%,2,。,1,、,Vincent,JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329,2,、汪复等。中国感染与化学杂志。,2015;16(6):685-694,2016,年,1,月,-12,月收集我国不同地区,14,所医院临床分离的,43476,株细菌，了解临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用,K-B,法按统一方案进行细菌耐药监测。共分离到,13568,株阳性菌，占,28.4%；,阴性菌,34282,株，占,71.6%。,G,+,球菌已成为,ICU,患者感染主要致病菌，其检出率高达,46.8%,1,。,一项对,75,个国家,1265,个,ICU,机构的,14414,例,ICU,患者进行的研究，结果显示：,G,+,球菌已成为,ICU,患者感染主要致病菌，其检出率高达,46.8%,MRSA所致ICU死亡率显著高于MSSA,比例,(%),P,Hkan Hanbergera et al. Increased mortality associated with meticillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection in the Intensive Care Unit: results from the EPIC II study Int J Antimicrob Agents. 2011;38(4):331-5.,MRSA感染的危害,MRSA,感染可能,:,增加死亡风险,1,增加患病率,2,3,延长住院时间,2,3,增加住院费用,1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.,2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.,3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.,4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.,5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较,5,：,MRSA vs MSSA,比值,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA,感染的危险因素,HA-MRSA,当地检出率高,有,MRSA,感染或定植病史,与感染患者有密切接触,长期住院,生活在护理院,侵袭性治疗,透析,插管,肠道营养,近期使用抗生素（氟喹诺酮类,/,氨基糖苷类,/,头孢菌素类）,CA-MRSA,当地检出率高,有,MRSA,感染或定植病史,与感染患者有密切接触,群聚,/,不健康的生活方式,监狱,军营,免疫功能低下,某些体育运动,共享器械,/,毛巾,吸毒,美国,FDA,目前批准用于治疗,MRSA,感染的抗菌药物的比较,Rodvold KA et al. Clin Infect Dis 2014; 58(S1): S207,Antibiotic,advantages,Disadvantages,Vancomycin,万古霉素,超过,50,年的临床使用经验，适应症广,VISA, hVISA, VRSA;,MIC,的增高而导致相关的临床结局不佳；高剂量而导致肾毒性增加,Linezolid,利奈唑胺,口服剂型,100%,的生物利用率；很好的肺组织穿透作用；对,VRE,有效,抑菌剂,；,长疗程使用后引发的严重不良反应,(14 d);,对金黄色葡萄球菌逐渐增加的耐药率,Daptomycin,达托霉素,快速杀菌剂；对MRSA血流感染及右侧心内膜炎的疗效显著，对VRE有效； 大量文献提供达托霉素治疗一系列MRSA感染的临床数据,被肺泡表面活性物质结合，不用于治疗肺炎,Tigecycline,替加环素,对,VRE,有效,抑菌剂,，在血清中以及在,ELF,中药物浓度低；没有被批准用于,HAP/VAP,;,消化道不良反应高；临床实验显示的比对照组更高的死亡率,治疗金葡菌感染的常见抗菌药物的主要特点,抗耐药的,G,+,药物,比,较,产品名称,替加环素,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,上市时间,2005,2000,1964,none,类别,四环素类,恶唑脘酮类,糖肽类,糖肽类,抗菌类型,抑菌,抑菌,慢性杀菌,慢性杀菌,时间依赖型,时间依赖型,时间依赖型,时间依赖型,作用位点,核糖体亚单位,核糖体,RNA,细胞壁,细胞壁,妊娠分级,D,C,C,C,达托霉素,2003,环酯肽类,快速杀菌,浓度依赖型,细胞膜,B,组织,万古霉素,替考拉宁,利奈唑胺,达托霉素,脑脊液,0-18%,2.3,10%,9,70%,13,6.0%,骨,7-13,%,50-60,%,60,%,117,%,肺泡上皮衬液,11-17%,4,5,132%,450%,13,9.3%,炎性渗出液,20-30%,77%,10,104%,14,68.4%,17,肌肉,30%,6,40%,11,94%,12,-,腹透液,20%,7,40%,10,61%,15,35.1%,17,血栓组织,-,-,-,72.7%,17,关节液,-,-,-,70.0%,18,1.Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000;,9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11.Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,16.Friederike 2010; 17.,Steenbergen 2005,; 18.N.D.Ritchie 2010,主要抗,MRSA,药物组织浓度分布,(%),糖 肽 类：,特点：,主要作用于细菌细胞壁，对抗各种,G,菌,包括耐药,金葡菌、肠球菌,体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障,适应症：,耐甲氧西林金葡菌及其他细菌所致的感染：败血症，感染性心内膜炎，骨髓炎，关节炎，灼伤、手术创伤等浅表性继发感染，肺炎，肺脓肿，脓胸，腹膜炎，脑膜炎,万古霉素,（,Vancomycin,）,去甲万古霉素：,替考拉宁,（Teicoplanin）,成人每日剂量，分次静滴；其余同万古霉素。,代表药物：,礼来,-,稳可信,(,500mg/,支,125,元,),新昌制药,-,来可信,(,500mg/,支,85,元,),有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等（红人综合症），,每次静滴,60,分钟以上,或应以不高于,10mg,/,min,的速度给药,。,用法用量：成人剂量为,1-2g/,日,，儿童每,日,20-40mg/kg,，分,2-4,次静滴。,新的糖肽类抗生素,代表药物:,赛诺菲-,他格适,(200mg/,支,288,元,),用法用量：,口服每次200mg，每日2-4次。肌注或静脉给药，一般成人首次4,0,0mg，以后每日200-400mg。,万古霉素优势与存在的问题,万古霉素给药后,48-72,小时无临床反应，,是导致治疗失败的高危因素,一项回顾性队列研究显示，约有,38%,的,MRSA,血流感染患者对万古霉素初始治疗无临床反应。给药后,48-72,小时无临床反应，是导致治疗万古霉素治疗失败的高危因素,治疗失败率,%,P,24/42,13/69,无临床反应,增加,25,倍,的治疗失败风险：,OR(95%CI):24.905(4.800-129.225),一项回顾性队列研究，对,111,例,MRSA,引起的血流感染患者给予初始万古霉素治疗，研究万古霉素初始给药后，,72h,有无临床反应是否与临床治疗失败、持续性菌血症及感染相关死亡有联系,Joo J,et al. Clin Ther.2013 Jul;35(7):995-1004.,增加万古霉素的剂量会导致肾毒性发生率的增加,为了达到,1520mg/L,的血清谷浓度，许多医生增加万古霉素的剂量，但是增加万古霉素的剂量会增加肾毒性的发生,N=26,N=220,N=45,肾毒性发生率,%,2005-2006,年间的一项随机队列研究，对,246,例患者进行不同剂量万古霉素、利奈唑胺治疗，分析万古霉素,4g,时的肾毒性,Lodise TP,et al. Antimicrob Agents Chemother.2008 Apr;52(4):1330-6.,恶唑烷酮类：,特点：,作用于细菌核糖体,RNA,亚基口服吸收良好，优势在肺炎,主要不良反应：骨髓抑制,适应症：,万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染，院内获得性肺炎，社区获得性肺炎，复杂性皮肤和皮肤软组织感染,利奈唑胺,辉瑞制药,斯沃,针剂：400元/支（600mg/支）,片剂：,4,00元（600mg/片）,用法用量 ： 成人600mg Q12h，,每日液体量600ml,针剂：100元/支（200mg,/,支）,江苏恒瑞：,恒捷,利奈唑胺,优势与存在的问题,利奈唑胺在肺组织中具有高的浓度，,相对而言血浓度不高,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一项由,25,名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃,600mg,，,po,，,q12h,给药,5,次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度。,给药后时间,(,小时,),肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度,(ug/mL),金葡菌,MIC,在,12h,给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于金葡菌,MIC,90,利奈唑胺影响粒细胞对阴性菌,吞噬,在抗,G,+,菌的同时会影响,G,-,菌治疗的效果,* *,P, 0.01; *,P,2mg/L,）、达托霉素敏感（,MIC1mg/L,）或不能耐受万古霉素者,达托霉素（,6mg/kg,，,1,次,24h,，静滴）联合利福平或庆大霉素,4,周,人工瓣膜心内膜炎，甲氧西林耐药,、万古霉素耐药（,MIC2 mg/L,）、达托霉素敏感,（,MIC1mg/L,）,葡萄球菌或不能耐受万古霉素者,6,周,2013,43,版热病,心内膜炎（金葡菌感染）,达托霉素（,6 mg/kg/d IV,）,或万古霉素,2014,成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识,自体瓣膜心内膜炎，甲氧西林、万古霉素耐药（,MIC2mg/L,）、达托霉素敏感（,MIC1mg/L,）或不能耐受万古霉素者,达托霉素（,6mg/kg,，,1,次,24h,，静滴）联合利福平或庆大霉素,4,周,人工瓣膜心内膜炎，甲氧西林耐药,、万古霉素耐药（,MIC2 mg/L,），达托霉素敏感,（,MIC1mg/L,）,葡萄球菌或不能耐受万古霉素者,6,周,指南推荐治疗感染性心内膜炎的药物选择,复杂皮肤及软组织感染（,SSTI,）,皮肤及软组织感染（,skin and soft tissue infection,，,SSTI,）分为复杂性和非复杂性；,包括深部软组织感染、外科或创伤感染、巨大脓肿、蜂窝织炎、溃疡感染、烧伤等,属于复杂性,，其他为非复杂性；,SSTI,约占医院感染的,5%,，,常见病原菌依次为金葡菌（,4248%,）,、铜绿假单胞菌（,13%,）、大肠埃希菌（,8%,）、肠球菌属（,7%,）等。,金葡菌所致皮肤感染常可造成流行；,引起烧伤创面感染的病原菌种类随病程的不同时期而异。,烧伤初期,48,小时，创面病原菌主要是金葡菌,，凝固酶阴性葡萄球菌也日益增多。烧伤后,5-7,天，革兰阴性菌感染发病率倍增。,李光辉,等,.,医院感染,.,陈灏珠,等,.,实用内科学,.,第,14,版,.,人民卫生出版社,.2013:318-323.,李光辉,等,.,葡萄球菌属细菌感染,.,陈灏珠,等,.,实用内科学,.,第,14,版,.,人民卫生出版社,.2013:554-561.,汪复,等,.,抗菌药物在外科领域的应用,.,实用抗感染治疗学,.,第,2,版,.,人民卫生出版社,.2011:745-759.,复杂性皮肤及软组织感染（,cSSTIs,）常见类型,蜂窝织炎,脓肿,感染性溃疡,感染性伤口,烧伤感染,糖尿病足,手术部位感染,筋膜软组织感染,MRSA,感染防治专家委员会,.,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识,2011,年更新版,.,中华实验和临床感染病杂志,.2011;5(3):66-71.,葡萄球菌是,SSTI,的主要致病菌,Moet G J, et al. Diagnostic Microbiology & Infectious Disease, 2007, 57(1):7-13.,治疗,cSSTI,国内外,权威指南,/,共识的推荐,指南,推荐内容,2014,年美国感染病学会（,IDSA,）,实践指南：皮肤软组织感染的诊,断与管理,顽固性或复发性粒缺伴发热,SSTI,患者推荐使用万古霉素或联合使用其他革兰阳性活性药物（利奈唑胺、,达托霉素,、 头孢洛林）（强力推荐）,2011,年 美国,IDSA,成人 和儿 童,MRSA,感染治疗指南,达托霉素,在成人复杂性,SSTI,治疗推荐中与万古霉素、利奈唑胺等药物为同等级,(,AI,),2011,年中国耐甲氧西林金黄色葡,萄球菌感染防治专家共识更新版,CSSTI,推荐经验治疗药物：万古霉素、 利奈唑胺、,达托霉素,2009,年中国医师协会皮肤科分会：,皮肤及软组织感染诊断和治疗共识,金葡菌感染的抗菌治疗：,MRSA,感染可选用万古霉素、 利奈唑胺、,达托霉素,等,1. Stevens DL,et al.Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2) : e10-52.,2. Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.,3. MRSA,感染防治专家委员会,.,中华实验和临床感染病杂志,.2011;5(3):66-71.,4.,中国医师协会皮肤科分会,.,临床皮肤科杂志,.2009;38(12):810-812.,骨髓炎的常见病原菌,骨髓炎,常见致病菌,急性血源性骨髓炎,一般人群,金葡,链球菌,镰状细胞贫血,沙门菌属,静脉吸毒或血透者,金葡,铜绿假单胞菌,不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎,骨折复位内固定术后,肠道杆菌,金葡,铜绿假单胞菌,胸骨劈开术后,金葡 表葡,足底钉刺创伤后,铜绿假单胞菌,伴有血供不足的邻近部位骨髓炎,神经系统损害和褥疮、,动脑粥样硬化、外周血管病,伴神经病变的糖尿病,病原菌多样：,G,+,需氧,/,厌氧菌,G,-,需氧,/,厌氧菌,慢性骨髓炎,金葡,肠道杆菌,化脓性关节炎的常见病原菌,3,月龄,金葡,3,月龄,-14,岁,金葡,G,-,杆菌,成人,金葡（,60,70,）,溶血性链球菌（,20,）,G,-,杆菌（,10,）,骨科植入物感染的常见病原菌,感染时期,常见致病菌,早期感染,金葡,G,-,需氧杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌,迟发感染,凝固酶阴性葡萄球菌 其它皮肤菌群,晚期感染,凝固酶阴性葡萄球菌 金葡,G,-,需氧杆菌 厌氧菌,关节置换术后感染以葡萄球菌为主,一项,2007-2013,年进行研究，纳入全髋置换术后感染患者,398,例，共分离出病原菌,120,株，分析骨科全髋关节置换术后感染患者的常见病原菌分布及耐药性。,杨国栋,等,.,中华医院感染学杂志,.2014;24(11):2652-2656.,关节置换术后感染葡萄球菌的耐药率高,关节置换术后感染中,MRSA,的检出率为,54.5%,，,MRCNS,的检出率为,73.3%,一项,2007-2013,年进行研究，纳入全髋置换术后感染患者,398,例，共分离出病原菌,120,株，分析骨科全髋关节置换术后感染患者的常见病原菌分布及耐药性。,杨国栋,等,.,中华医院感染学杂志,.2014;24(11):2652-2656.,细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎,小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一。,其病死率约为,10,-47,，,并发症占存活者的,5,-55,，,而,10%-30%,遗留后遗症。,约有,2/3,的细菌性脑膜炎发生在,15,岁以下，其中,80%,在,5,岁以下。,IDSA,：,美国抗感染学会,ESCMID,：,欧洲临床微生物与感染性疾病学会,邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可扩散波及脑膜,致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部及消化道等处的感染。当小儿免疫防御功能降低时，细菌即通过血脑屏障侵入脑膜。,与颅腔存在直接通道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎,。,细菌性脑膜炎,病因及发病机制,血行感染,直接蔓延,直接感染,病,目前研究认为它主要通过以下,三种途径,侵入脑膜：,2017,临床实践指南,IDSA,：医疗相关性脑室炎和脑膜炎,颅内注射：,25 mg,脑室内注射给药，,QD,全身给药：,610 mg/kg,，,QD,2016ESCMID,指南：急性细菌性脑膜炎的诊断和治疗,复杂尿路感染,英国,MRSA,预防与治疗指南,单纯性尿路感染，依据体外药敏选用口服呋喃妥因、甲氧苄啶、,SMX-TMP,或四环素（,II,）；,复杂性尿路感染选用糖肽类或,达托霉素,（,II,）。,粒缺患者,G,+,菌感染的治疗,粒缺伴发热是血液科的常见患者类型,患者在,1,个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例,1,：,Freifeld AG,et al. Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93,胡龙华,.,中华医院感染学杂志,2002,年第,12,卷第,3,期：,191-192,de Naurois J,et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252v256,在国内医疗条件下，当外周血,WBC,0.510,9,/L,时，感染发生率可能达到,95.3%98.1%,2,造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达,11%,3,我国粒缺伴发热患者的常见病原菌,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93,常见革兰阴性菌,常见革兰阳性菌,大肠埃希菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌（含,MRSA,）,铜绿假单胞菌,肠球菌（含,VRE,）,鲍曼不动杆菌,链球菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,什么特定情况加用抗,G,+,菌的药物？,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,V,血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据,X,线影像学确诊的肺炎,血培养为革兰阳性细菌,V,临床疑有严重导管相关感染,任一部位的皮肤或软组织感染,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植,已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,Lodise TP, et al.,Outcomes Analysis of Delayed Antibiotic Treatment for Hospital-Acquired Staphylococcus aureus Bacteremia.,CID. 2003, 36: 1418-1423.,*,早期与延迟治疗的节点是小时,未及时使用适当的抗生素治疗导致较高的致死率及延长住院天数,百分比,天数,延迟的抗生素治疗危害重大,脓毒症延迟使用抗生素增加死亡率,回顾性队列研究，收集自,1989-2004,年的,2731,例脓毒症感染性休克患者，延迟使用抗生素与死亡率之间有强关联，,OR,：（每延迟,1,小时），,95%CI,：,感染性休克低血压起始至抗生素应用时间,Kumar A et al.,Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical,determinant of survival in human septic shock*. Crit Care Med. 2006, 34(6): 1589-1596.,抗G,菌治疗的要求,01,02,03,能确定是哪种革兰氏阳性菌感染吗：是,MRSA,或,MSSA,菌血症？,能确定选择的药物是否快速,有效？,选择的药物是否安全可靠？,Thanks,谢谢观赏,