非瓣膜病性房颤抗凝

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,非瓣膜病性房颤抗凝,房颤（,AF,）是临床上最常见的快速型心律失常之一，卒中是其最重要的并发症。房颤患者的卒中发病率是一般人群的,5,倍，随着人口老龄化进程加快，,AF,相关卒中患者逐年增加。,卒中风险评估,目前比较经典的卒中风险评分系统包括,CHADS2,和,CHA2DS2-VASc,。,CHADS2,评分系统最初于,2001,年由美国医学会推荐使用，但随后研究发现，当,CHADS2= 0,分时，亚洲人群卒中年发生率仍有,1.15%,4.47%,，欧洲人群卒中年发病率,1.5%,，而此时,CHA2DS2-VASc,评分为,0,3,分。经证实，,CHA2DS2-VASc,评分在房颤患者卒中风险评估方面优于,CHADS2,评分，能够发现真正卒中低风险的患者。,2010,年,ESC,、,ACC/AHA,联合推荐,CHA2DS2-VASc,评分系统，将,65,74,岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充,CHADS2,评分的不足。,卒中风险评估,目前比较经典的卒中风险评分系统包括,CHADS2,和,CHA2DS2-VASc,。,CHADS2,评分系统最初于,2001,年由美国医学会推荐使用，但随后研究发现，当,CHADS2= 0,分时，亚洲人群卒中年发生率仍有,1.15%,4.47%,，欧洲人群卒中年发病率,1.5%,，而此时,CHA2DS2-VASc,评分为,0,3,分。经证实，,CHA2DS2-VASc,评分在房颤患者卒中风险评估方面优于,CHADS2,评分，能够发现真正卒中低风险的患者。,2010,年,ESC,、,ACC/AHA,联合推荐,CHA2DS2-VASc,评分系统，将,65,74,岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充,CHADS2,评分的不足。,卒中风险评估,目前比较经典的卒中风险评分系统包括,CHADS2,和,CHA2DS2-VASc,。,CHADS2,评分系统最初于,2001,年由美国医学会推荐使用，但随后研究发现，当,CHADS2= 0,分时，亚洲人群卒中年发生率仍有,1.15%,4.47%,，欧洲人群卒中年发病率,1.5%,，而此时,CHA2DS2-VASc,评分为,0,3,分。经证实，,CHA2DS2-VASc,评分在房颤患者卒中风险评估方面优于,CHADS2,评分，能够发现真正卒中低风险的患者。,2010,年,ESC,、,ACC/AHA,联合推荐,CHA2DS2-VASc,评分系统，将,65,74,岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充,CHADS2,评分的不足。,CHADS2,和,CHA2DS2-VASc,评分系统,注：血管疾病：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块,CHADS2,评分：,01,分为低危，,23,分为中危，,46,分为高危。,CHA2DS2-VASc,评分：,2,分者需口服抗凝药物；评分为,1,分者，口服抗凝药物或不进行抗凝治疗均可；评分,0,分者不需抗凝治疗。,2.,出血风险评估,部分,AF,患者（如高龄）既是卒中高危人群，又是出血高危人群。抗凝药物主要副作用是出血，因目前抗凝药物通常为全身抗凝，并不能只作用于血栓或栓塞处，所以即使是循证医学证据最多的抗凝药，出血也无法完全避免。因此在使用抗凝药物前必须充分权衡患者卒中和出血风险，选择合适的药物种类和剂量。,2.,出血风险评估,目前有多种出血风险的评分系统，如,HAS-BLED,、,HEMORR2HAGES,、,ATRIA,、,ORBIT,和,ABC-bleeding,评分系统，但欧洲心律学会、欧洲心脏病学会、加拿大心血管学会、亚太心律学会均推荐使用,HAS-BLED,这一既简单又实用的评分系统。,HAS-BLED 0,2,分为低危，,HAS-BLED 3,分为高危。,HAS-BLED,评分系统,3. AF,不同人群抗凝方案,目前针对,AF,患者的抗凝药物主要为口服抗凝剂（,OAC,），分为维生素,K,拮抗剂（,VKA,）和新型口服抗凝药（,NOAC,）两大类，前者代表药物为华法林，后者代表药物为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中达比加群为直接凝血酶抑制剂，后三种药物为,a,因子抑制剂。,3. AF,不同人群抗凝方案,NOAC,的标准剂量为：,达比加群,150 mg Bid,，,利伐沙班,20 mg Qd,，,阿哌沙班,5 mg Bid,，,或依度沙班,60 mg Qd,。,AF,患者选用抗凝药物的种类、剂量以及疗程需要根据具体情况而定。,慢性肾脏病（,CKD,）,CKD,分期通常通过,eGFR,评价，使用,NOAC,时通常根据,Cockcroft-Gault,法评价，并指导抗凝策略。,慢性肾脏病,GFR,和,Cockcroft-Gault,分期,CKD,合并,AF,患者抗凝方案（美国）,注：,华法林使用安全性和有效性存在争议；,阿哌沙班,2.5 mg bid,剂量用于具有以下,2,个或以上条件者：血肌酐, 1.5 mg/dL,，年龄, 80,岁，体重, 60 kg,；,达比加群,75 mg Bid,对于,CrCl15,30 mL/min,患者可能安全，但未经前瞻性研究证实，其他一些国家使用,110 mg Bid,，美国指南主要针对美国人群，而亚太指南主要针对亚洲人群。,CKD,合并,AF,患者抗凝方案（亚太）,注：,亚太指南未明确华法林推荐剂量，但对,CKD4,期的患者具有卒中预防作用；对于,CKD 5,期的患者可能具有卒中预防作用；,阿哌沙班,2.5 mg Bid,剂量用于具有以下,2,个或以上条件者：血肌酐, 1.5 mg/dL,，年龄, 80,岁，体重, 60 kg,；,达比加群,110 mg Bid,推荐用于以下任一条件者：年龄,75,岁，出血高危（,HAS-BLED 3,），使用相互作用的药物（如维拉帕米）；,依度沙班,30 mg Qd,推荐用于具有以下任何一个条件者：,eGFR 30-50 mL/min,，体重, 60 kg,，使用维拉帕米或奎尼丁,（,2,）冠心病合并房颤,对于择期,PCI,和,ACS,患者通常需要使用一种或两种抗血小板药物，如果患者同时合并,AF,则需再联合一种抗凝药物，目前推荐两联方案（氯吡格雷,75 mg Qd+,一种,OAC,）和三联方案（阿司匹林,75,100 mg Qd+,氯吡格雷,75 mg Qd+,一种,OAC,），两种方案需根据患者具体情况联合使用。不推荐使用,GPb/a,受体抑制剂，因其与,OAC,合用存在较高出血风险。也不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗之一，因其与,NOAC,合用出血风险未知。目前指南推荐,1-6-12,方案：,1-6-12,方案,注：低出血风险：,HAS-BLED 0-2,分；高出血风险：,&HAS-BLED 3,分,（,3,）缺血性卒中,/TIA,研究发现缺血性卒中,/TIA,合并,AF,患者使用,NOAC,优于,VKA,。,缺血性卒中,/TIA,严重程度及,NOAC,启动时机,注：高栓塞（如,CHA2DS2-VASc 6,分）合并低颅内出血（,ICH,）风险者,4-8,周后可启动,NOAC,，低栓塞合并高颅内出血（,ICH,）风险者不予,NOAC,。缺血性卒中,/TIA,严重程度分级根据美国国立卫生研究院卒中量表（,NIHSS,）评价。,（,4,）围手术期,AF,患者抗凝方案,（,5,）房颤电复律或药物复律,（,6,）房颤射频消融围手术期,（,7,）瓣膜病,对于中、重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换合并,AF,患者，,VKA,仍然是卒中预防的唯一药物。,Thank You !,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,