多器官功能障碍new

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆医科大学附属成都第二临床学院,/,成都市第三人民医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆医科大学附属成都第二临床学院,/,成都市第三人民医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多器官功能障碍new,主要教学内容,概 述,1,临床表现,2,诊断标准,3,急诊处理,4,2,历 史 沿 革,第一次世界大战,：失血 休克,第二次世界大战,：输血防治休克,朝鲜战争,：休克复苏 急性肾衰,越南战争,：休克肺,/,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),1973,年,：,Tilney,序贯性系统衰竭,1977,年,：,Eiseman,等提出,MOF/MSOF,1991,年,：,美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODS,3,SARS,2003,年,5,月,28,日,5323,例,SARS,患者,325,例死亡，,大多死于,MODS(MOF),4,概念,多器官功能障碍综合征是指在各种急性致病因素作用下，在原发病根底上，同时或序贯发生两个或两个以上系统、器官可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭MOF,5,一、病因,1.感染性病因,严重感染如脓毒症重症肺炎,2.非感染性病因,大手术、严重创伤、休克、心肺复苏后、严,重烧伤、挤压综合症、重症胰腺炎、急性中毒,病因和发病经过,6,7,8,9,MODS,腹腔内感染,胆道感染,休克,急性胰腺炎,多发性创伤,烧伤,非感染性病因,感染性病因,10,诱发,MODS,主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,11,系统器官衰竭的发生率和次序,12,发病机制,二次打击,或双相预激,组织缺血,再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障,功能破坏,MODS,MODS,机制学说,13,全身炎症反响失控学说：MODS发生根底,全身性炎症反响综合征SIRS,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引起的一种全身性炎症反响临床综合征,促炎介质,TNF-a, IL-1, IL-6,IFN,TXA,2,PAF,14,多米诺骨牌,15,概念：炎症过强刺激或持久刺激导致炎症反响过度失调而引发自身性损害；此外，代偿性抗炎介质过度释放，促炎介质/抗炎介质平衡失调，导致免疫抑制的状态。,内源性抗炎介质,CARS：代偿性抗炎反响综合征,代偿性抗炎介质,IL-10, IL-4,TGF-,IL-1ra ,Lipoxin,抑制免疫反响,感染扩散,16,促炎介质,抗炎介质,促炎介质,抗炎介质,抗炎介质,细胞死亡,器官功能障碍,免疫抑制,感染易感,SIRS,CARS,促炎介质,17,MARS混合性抗炎反响综合征Mixed antagonistic response syndrome,概念：炎症和抗炎反响相互存在、穿插重叠，并引起相应的临床病症,实质：MARS=SIRS+CARS,MARS,18,SIRS,的诊断标准,1.,T ,38 ,或, 90,次,/min,；,3. R 20,次,/min,或,PaCO2 12,10,9,或, 80%,4,个器官：很少存活,呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大,MODS,占外科,ICU,死亡病例的,50-80%,。,MODS,预后,28,MODS,器官损伤和衰竭的特点,1.,发病前器官功能良好，发病中伴应激,SIRS,；,2.,不是原发因素直接损伤的器官；,3.,二次打击，常有几天的间隔；,4.,其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变 化没有特异性,；,5. 开展迅速，一般抗休克、抗感染与支持治疗难以奏效，死亡率高；,6.,可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。,29,MODS,需排除的情况,器官功能障碍所致相邻器官并发症肝肾综合征，肝性脑病，肺性脑病，心源性肺水肿,恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官受损,复合伤 、多发伤、临终状态、24h 内复苏失败等不能归为MODS。,30,临床表现,分 期,分类分型,临床监测,临床表现,31,MODS,临床表现的特点,1、临床表现个体差异大,原因：受损器官数目、种类不一致,2、临床表现缺乏特异性,原因：原发疾病、功能障碍器官受累的范围,和程度、一次打击或屡次打击不一样,32,共 同 的,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态和能源利用障碍,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,33,分类,原发性,严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果,继发性,并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果,MODS,分 类,34,1983年Faist 根据433例紧急手术后创伤病人分析 ,1.单相速发型,休克和创伤复苏后迅速发生12-36h,2.双相迟发型,创伤、休克、出血后 1-2d内经处理缓解，3-5d后全身性感染，病情急剧恶化。,3.反复型,在双相迟发型根底上，反复屡次发生,分型,35,MODS,病程的四个阶段,休克,复苏,高代谢状态,器官功能衰竭,36,MODS,临床分期,与,临床表现,临床表现,1,期,2,期,3,期,4,期,一般情况,正常或轻度烦躁,急性病态，烦躁,一般情况差,濒死感,循环系统,需补充容量,容量依赖性高动力学,休克，,CO,，,水肿,依赖血管活性药物维持血压，水肿，,SVO,2,呼吸系统,轻度呼碱,呼吸急促，呼碱，低氧血症,ARDS,，严重低氧血症,呼酸，气压伤，高碳酸血症,肾脏,少尿，利尿剂有效,肌酐清除率,轻度氮质血症,氮质血症，有血液透析指征,少尿，透析时循环不稳定,胃肠道,胃肠道胀气,不能耐受食物,应激性溃疡，肠梗阻,腹泻、缺血性肠炎,肝脏,正常或轻度胆汁淤积,高胆红素血症，,PT,延长,临床黄疸,转氨酶，重度黄疸,代谢,高血糖，胰岛素需求,高分解代谢,代酸，血糖升高,骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒,中枢神经系统,意识模糊,嗜睡,昏迷,昏迷,血液系统,正常或轻度异常,血小板，白细胞增多或减少,凝血功能异常,不能纠正的凝血功能障碍,37,临床监测,无创性监测 ：心电监护、无创血压、动脉血压 、SPO2 、SVO2,有创性监测 ：中心静脉压CVP 、肺毛细血管楔压PCWP,其它循环功能的监测 ：尿量,器官功能监测：呼吸功能监测 、肾功能监测,肝功能监测 、胃肠道功能监测 、脑功能监测 、,凝血功能监测,38,MODS,的诊断,诱因,SIRS,或脓毒症,2,个或,2,个以上器官功能障碍,39,MODS,的诊断,Marshall,的,MODS,分级诊断标准,40,MOF,的诊断标准,器官或系统,诊 断 标 准,循环系统,收缩压,90mmHg,，持续,1h,以上，或循环需要药物支持维持稳定,呼吸系统,急性起病，,PaO,2,/FiO,2,200,（已用或未用,PEEP,），,X,线胸片见双肺浸润，,PCWP,18mmHg,，或无左房压升高的证据,肾脏,血,Cr,177mol/L,伴有少尿或多尿，或需要血液透析,肝脏,血清总胆红素,34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的,2,倍以上或有肝性脑病,胃肠道,上消化道出血，,24h,出血量,400ml,，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔,血液系统,血小板计数,5010,9,L,或减少,25,，,或出现,DIC,代谢,不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力,中枢神经系统,GSW,7,分,41,MODS,的预防,1、休克病人早复苏，提高复苏质量，预防缺血再灌注损伤,早期液体复苏的目标,先晶后胶,血管活性药多巴胺，去甲肾上腺素,42,MODS,的预防,2、对临床上被高度疑心感染的病例要不,懈地寻找感染源 ，去除感染灶。,3、提倡尽可能早的使用胃肠道进食,使用抗生素注意对胃肠道厌氧菌的保护,4、阻断炎症介质的有害作用,43,第五节 治疗原那么,控制原发病，去除诱因,合理应用抗生素,加强器官功能支持和保护,改善氧代谢，纠正组织缺氧,营养和代谢支持,免疫和炎症反响调节治疗,中西医治疗,44,控制原发病,预防休克和缺血再灌注损伤,去除感染灶、彻底清创、强有力的抗生素,胃肠减压、维持胃肠道屏障功能,45,合理使用抗生素,危重病人一般采用联合用药；经历性治疗同时尽快血培养或痰培养明确致病菌和敏感抗生素,采用降阶梯治疗策略,注意防止菌群失调和真菌感染,46,器官功能支持,-,提高氧供,氧疗,机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度,红细胞比容,47,Your Text Here,器官功能支持,-,降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,48,器官功能支持,-,循环功能支持,维护循环和防治肺间质水肿,1.,适当胶晶比,2.,适当利尿剂,3.,适当负水平衡,4.,根据,CVP/PAWP,、,尿量、肺部听诊等综合判断,49,保护易受损器官,与时和充分的纠正低血容量和应用血管活性药物，尽快改善胃肠道和肾脏缺血缺氧,肾脏：多巴胺+速尿，或血液净化治疗,胃肠道,慎用抑酸剂H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、,早期使用胃黏膜保护剂,尽可能早期恢复胃肠内营养，以促进胃肠功能恢复,应用氧自由基去除剂减轻胃肠道缺血-再灌注损伤,微生态制剂恢复肠道微生态平衡,中药大黄治疗中毒性肠麻痹,50,营养和代谢支持,增加能量供给普通情况的倍,蛋白质：脂肪：糖=3:4:3,中长链脂肪乳,尽量采用胃肠内营养,51,代谢支持和调理,降低代谢率增加蛋白质合成,代谢调理：吲哚美辛、重组生长激素和生长因子,52,免疫调理治疗,类毒素抗体,TNF-抗体、可溶性TNF-受体与IL-1受体拮抗剂等,乌司他丁和自由基去除剂,53,病例分析,患者 ,男性 ,78 岁 ,因“恶心、呕吐伴腹痛一天余被诊为,“肠穿孔 ,弥漫性腹膜炎收入院 ,既往体健 ,曾行胆囊切除,术。入院当天急诊行开腹探察术 ,术中发现患者回肠末端穿,孔 ,并粘连成绊 ,腹腔内有大量粪便样内容物 ,切除回肠末,端 ,并行肠吻合术 ,反复冲洗腹腔后 ,关腹 ,转入 SICU。入,SICU 时 ,患者神志清楚 ,最高体温:38. 7 ,最快呼吸频率:,42 次/ min ,最快心率:162 次/ min ,最低血压:65/40mmHg,需使用大剂量血管收缩药物维持血压。转入 SICU 前 24 小时尿量为 1220mL。白细胞9/L ,中性:87 %,血小板: 45 x 109/L,血色素:101g/ L;血生化:总蛋白:3 6g/ L ,白,蛋白:18g/ L ,总胆红素:8. 5umol/ L ,尿素氮:10. 2mmol/ L ,肌酐:194umol/ L ,血糖 。,54,血气分析(呼吸机支持治疗下) :吸氧浓度(FiO2) :45 %,呼气末,正压:8cmH2O ,PH 值:7.44 ,PaO2 :66. 6mmHg, PaCO2 :28.6,mmHg。动脉血乳酸。,凝血功能:PT/ INR:4.12 ,凝血酶原时间秒 ,局部凝血活酶时,间 180 秒 ,纤维蛋白原398. 6mg/ dL ,凝血酶时间 120 秒 ,D- 二聚体:3mg/L ,3P、乙醇胶试验均阳性。,问题:,(1)诱发 MODS的原因是什么 ?,(2) MODS的诊断依据 ?,(3)主要应对措施有哪些 ?,55,主要诊断如下,:,粘连性小肠梗阻并破裂,弥漫性腹膜炎,感染性休克,多器官功能障碍综合征,(,急性循环衰竭,急性呼吸窘迫,综合征,急性肾损伤,弥漫性血管内凝血,),胆囊切除术后,56,小结,掌握MODS的定义,掌握MODS的特点和治疗原那么,掌握SIRS和Sepsis的概念,了解SIRS和MODS的发生机制,57,1.,肺性脑病、生食鱼胆导致黄疸,与,肾功能衰竭是否属于,MODS,？为什么？,Question,2.请比较MODS与应激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和肾功能衰竭的关系。,重点是概念和发病机制,58,急救医学教研室 张晓东,2021. 06,Thank you!,59,谢谢！,60,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,