节糖尿病医学课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,节糖尿病,节糖尿病节糖尿病二、糖尿病的患病率 中国：1980年：0.67% 1994年：2.51% 目前：10% 患病率从80年代至90年代中期增加了56倍，估计现有糖尿病病人约9.24千万，居世界第1位。,世界： WHO（1997年）: 1.35亿，并以每年2%左右速度增 长, 目前有2亿多 。,二、糖尿病的患病率,中国：,1980,年：,0.67% 1994,年：,2.51%,目前：,10%,患病率从80年代至90年代中期增加了,5,6,倍，估计现有糖尿病病人约千万，居世界第,1,位。,世界：,WHO,（,1997,年）亿，并以每年,2%,左右速度增,长,目前有,2,亿多 。,二、糖尿病的患病率,患病率增加的原因,人口老化,饮食结构改变,长期伏案工作,运动少,肥胖人数增多,三、糖尿病新分型（,WHO,，,1999,）,1,型糖尿病,:,免疫介导性、特发性,2,型糖尿病,妊娠糖尿病,其他特殊类型,1,型,2,型,约,90%,四、病因与发病机制,病因：,遗传因素及环境因素两大类,发病机制：,不同病因导致胰岛,细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。,四、病因与发病机制,1,型,DM,发病机制,6,个阶段：,第,1,期,遗传学易感性,第,2,期,启动自身免疫反应,第,3,期,免疫学异常,第,4,期,进行性胰岛,B,细胞功能丧失,第,5,期,临床糖尿病期,第,6,期,发病多年后，胰岛,B,细胞功能完全破坏,四、病因与发病机制,2,型,DM,发病机制,4,个阶段：,遗传易感性,高胰岛素血症和（或）,胰岛素抵抗,糖耐量降低（,IGT),临床糖尿病,胰岛素抵抗,insulin resistance, IR,机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计 正常水平的一种现象。,2,型糖尿病发病的两个基本环节：,胰岛素抵抗,胰岛素分泌缺陷,五、临床表现,-,1,型糖尿病,多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。,血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平,低下。,对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易,出现酮症酸中毒。,迟发性自身免疫性糖尿病,(LADA),五、临床表现,-2,型糖尿病,多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳,定，约占糖尿病总数的,90%,以上。,血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。,青少年起病的成年型糖尿病,(MODY),五、临床表现,-,代谢紊乱症群,1多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮,多食,多尿,体重,减轻,2. 皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。,3. 其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。,五、临床表现,-,代谢紊乱症群,六、并发症,急性并发症,：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,慢性并发症,糖尿病视网膜病变,周围血管,神经病变,糖尿病足,大血管病变,心脏,微血管病变,糖尿病肾病,脑,六、并发症,-,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,（,diabetic ketoacidosis,DKA,）,高血糖高渗状态,（,hyperglycemic hyperosmolar status,HHS,）,感染,（,infection,）,1.,糖尿病酮症酸中毒,由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经,氧化产生,酮体,，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。,酮体：乙酰乙酸、,-,羟丁酸和丙酮,1.,糖尿病酮症酸中毒,-,常见诱因,感染,胰岛素剂量不足或治疗中断,饮食不当,妊娠或分娩,创伤、手术、麻醉,疾病：急性心肌梗死、心力衰竭,精神紧张或受严重刺激,1.,糖尿病酮症酸中毒,-,临床表现,早期：,仅有口渴、多饮、多尿、疲倦,继之：,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果味,后期：,严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球内陷、血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊乱及酸中毒导,致心律失常、心跳、呼吸骤 停。,1.,糖尿病酮症酸中毒,-,实验室检查,尿：,尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多，,休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。,血：,33.3 mmol/L,，有时可高达55.5,mmol/L,以上,血酮体常4.8,mmol/L,CO,2,结合力,PaCO,2,血,2.,高血糖高渗状态,多见于,5070,岁老人，约,2/3,病人发病前无糖尿,病史或仅有轻症。,诱因：,感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；某些药物使用。,2.,高血糖高渗状态,-,临床表现,失水加重,昏 迷,神经、 精神,症状,多饮、 多尿,多食不明显,2.,高血糖高渗状态,-,实验室检查,66.6,mmol/L,血浆渗透压：330,460,mmol/L,血钠：可达155,mmol/L,无或有轻的酮症,3.,感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。,足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并真菌性阴道炎。,肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,六、并发症,-,慢性并发症,六、并发症,-,慢性并发症,糖尿病大血管病变,（,diabetic macroangiopathy）,糖尿病微血管病变,（,diabetic microangiopathy,）,冠状动脉硬化性心脏病,心绞痛,心衰,心律不齐,1.,糖尿病大血管病变,-,心脏,脑缺血、脑血栓 、半身不遂,1.,糖尿病大血管病变,-,大脑,下肢疼痛,感觉异常,间歇性跛行,1.,糖尿病大血管病变,-,下肢,2.,糖尿病微血管病变,-,眼睛,视网膜病变、失明、白内障、青光眼、视力下降,主要病理改变,:,基底膜硬化,最终出现：,蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭,2.,糖尿病微血管病变,-,肾脏,六、并发症,-,糖尿病神经病变,（,diabetic neuropathy）,周围神经病变：最常见,自主神经病变,可表现为痛觉过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿,六、并发症,-,糖尿病足,（,diabetic,foot,，,DF）,定义：,糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足 。,临床表现,：,足溃疡与坏疽。,自觉症状:,冷感、酸麻、 疼痛、间歇性跛行。,诱因,：,趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。,1.,尿糖定性和定量检查,-,定性：空腹或餐后,2,小时尿糖性有助于,DM,诊断,- 24,小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重,和观察治疗效果指标之一,2.,血糖测定, 空腹血糖, 糖化血红蛋白,A,1,（,GHbA,1,）：可反映近,412,周内血糖总的水平,七、实验室及其他检查,3.,口服葡萄糖耐量试验,（,OGTT,）,或,（,IVGTT）,4.,血浆胰岛素和,C,肽测定,1,型减少或不能测得，,2,型可正常或偏低,5.,其他,血甘油三酯、总胆固醇可升高。,有肾脏病变时，,尿常规及肾功能可呈异常,。,七、实验室及其他检查,八、诊断要点,有糖尿病症状：,随机血糖,。,糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。,症状不典型者,：,空腹血糖,和,/,或,OGTT,中,2hPG,且另一天再次证实。,糖尿病的诊断标准,(WHO,1999),静脉血浆血糖浓度,mmol/L(mg/dl),糖尿病,DM,空腹,7.0(126),服糖后,2h,11.1(200),糖耐量减低,IGT,空腹,6.9(125),服糖后,2h,7.8(140) 11.0(199),空腹血糖过高,IFG,空腹,6.1(110) 7.2,非空腹 ,10.0 10.0,HbA1c(%) 7.5,理想 较差,十、治疗及护理,十、,治疗及护理,-,护理评估,病史,患病及治疗经过,心理-社会状况,身体评估,一般状态,营养状况,皮肤和黏膜,眼部,神经和肌肉系统,实验室及其他检查,血糖,GHbA,1,甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇,BMI、,血压,血肌肝、尿素氮、尿蛋白,血钾、钠、氯、钙和血气分析,十、,治疗及护理,-,护理评估,十、治疗及护理,-,护理诊断,营养失调：低于或高于机体需要量,有感染的危险,潜在并发症：糖尿病足,潜在并发症：低血糖,潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态,知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识,十、治疗及护理,-,饮食治疗,饮食治疗的原则,饮食治疗的步骤,制定每日总热量,确定三大营养素的供给,确定一日多餐饭量分配,饮食治疗的注意事项,饮食治疗的原则,有计划、定时、定量达到和维持,理想体重,清淡，每日食盐量少于,6,克,最好不饮酒,饮食均衡、合理搭配,长期坚持,1.,制定每日总热量,总热量=理想体重,每公斤体重所需热卡数,确定理想体重,理想体重（,Kg)=,身高,(cm),105,确定肥胖度,超重或肥胖：,标准体重,10%20%,体重不足及消瘦,: ,标准体重,10%20%,BMI=,体重(,kg)/,身高,2,(,m,2,),-,根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量,BMI 18.5 23 25 30,消瘦,正常,超重,轻度肥胖,中度以上肥胖,成人每天每公斤体重所需热卡数,举例：,某病人体重60,kg，BMI 22，,轻度体力劳动,总热量=60,kg ,30,kcal/(kgd) =1800kcal/d,体型,极轻劳动,kcal/kg/d,轻度劳动,kcal/kg/d,中度劳动,kcal/kg/d,重度劳动,kcal/kg/d,消瘦,30,35,40,45,正常,15-20,30,35,40,肥胖,15,20-25,30,35,2.,确定三大营养素的供给,分型,碳水化合物(%),蛋白质(%),脂肪(%),基本比例,5565,15,2030,中国糖尿病防治指南 20,10,版,*,中国居民膳食指南,中国居民平衡膳食宝塔,油脂类25,g,奶100,g，,豆制品50,g,禽畜肉50100,g，,鱼虾类50,g，,蛋类2550,g,蔬菜类400500,g，,水果类100200,g,谷类300500,g,食物等量交换表,(90,千卡,/,份,),扁豆、豇豆,250g,倭瓜、大青椒、萝卜、水发海带,350g,白米、白面、玉米面、挂面、咸苏打饼干、,50g,谷类,100g,50g,500g,每份重量,1,汤匙食用油,(9g),、花生米,20g,、核桃仁,15g,、葵花子,30g,、南瓜子,30g,、芝麻酱,15g,油脂类,水豆腐,豆乳类,牛肉、羊肉、猪肉、鸡肉、大鸡蛋,1,个、豆腐丝,瘦肉类,大白菜、大头菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、西红柿,蔬菜类,举例,早 中 晚,1/5 2/5 2/5,1/3 1/3,1/3,早餐,中餐,晚餐,3,、确定一天多餐饭量分配,糖尿病饮食治疗的注意事项,严格定时进餐,控制总热量，严格限制各种甜食,保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果,每周定期测量体重,十、治疗及护理,-,运动治疗,运动治疗的意义,运动的方式、时间和强度,运动的原则,运动的注意事项,1.,运动治疗的意义,有利于减轻体重,提高胰岛素敏感性,改善血糖和脂代谢紊乱,减轻病人的压力和紧张情绪，,使人心情舒畅,方式：,最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。,时间：,30,40,分钟,强度：,活动时心率达到个体最大耗氧量的60% 。,简易计算法为：心率=170-年龄。,2.,运动的方式、时间和强度,3.,运动的原则,不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动,选择适合自己的运动方式,进行有一定耐力、持续缓慢消耗的运动,应做到循序渐进、持之以恒,4.,运动的注意事项,运动前,全面体检,确定运动方式和运动量,选择合适的运动鞋和袜,运动场地要平整、安全、空气新鲜,运动时,先做热身运动,5,10,分钟。,运动过程中注意心率变化。,若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面体检。,运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。,运动即将结束时，再作,5,10,分钟的恢复整理活动。,4.,运动的注意事项,其他注意事项,运动时间和运动强度相对固定,避免空腹运动,注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部,最好在运动前后各测一次血糖,随身携带糖果,随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等,运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理,4.,运动的注意事项,促胰岛素分泌剂：,磺脲类与非磺脲类,胰岛素增敏剂：,双胍类与噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂：,罗格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂：,阿卡波糖,十、治疗及护理,-,口服药物,1.,磺脲类,（,sulfonylureas, SUs,）,代表药,-,格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、,格列美脲,药理作用,-,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,-,减轻肝脏胰岛素抵抗,-,减轻肌肉组织胰岛素抵抗,适应证,2,型糖尿病饮食、运动疗法不能控制病情者,如已用胰岛素治疗，每日用量,20,30U,对胰岛素抗药性或不敏感,用法,早餐前半小时一次口服,根据血糖测定结果，按治疗需要每数天增加剂量1次，或改为早、晚餐前两次服药,不良反应的观察及护理,-,低血糖,原因：剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物。,多见于肝肾功能不全和老年病人,特点：不易早期察觉，持续时间长，可能在停药后仍反复发作。,-,其他,恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等。,2.,双胍类,代表药,:,二甲双胍（格华止）,药理作用,-,增加外周组织对葡萄糖摄取和利用,-,抑制糖异生及糖原分解,-,改善糖代谢降低体重,不影响血清胰岛素水平,-,对血糖在正常范围者无降糖作用，,-,单独应用不引起低血糖,-,与,SUs,合用可增强其降糖作用,适应证,肥胖或超重的,2,型糖尿病病人第一线药物,用法：,饭中或饭后吞服,不良反应,消化道反应（常见）：口干口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全者尤要注意,2.,双胍类,3.,胰岛素增敏剂,代表药：,罗格列酮（文迪雅）,药理作用,-,增强靶组织对胰岛素的敏感性，,减轻胰素岛抵抗,适应证,-,使用其他口服降糖药疗效不佳的2型糖尿病，,特别是有胰岛素抵抗的病人,用法：,空腹或进餐时服用,不良反应的观察及护理,头痛、乏力、腹泻,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖,部分病人体重增加,可加重水肿,可引起贫血和红细胞减少,3.,胰岛素增敏剂,代表药：,阿卡波糖（拜糖平）,药理作用,-,抑制小肠黏膜上皮细胞表面的,葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,适应证,-,可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用,于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。,-,忌用于胃肠功能障碍者,4.,葡萄糖苷酶抑制剂,用法：,在进食第一口饭时服用,不良反应,消化道反应：结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,低血糖：单用不引起低血糖，但与,SUs,或胰岛素合用，仍可发生低血糖,4.,葡萄糖苷酶抑制剂,适应证,-,1,型糖尿病。,-,糖尿病伴急慢性并发症合并症者。,-,2,型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者。,十、治疗及护理,-,胰岛素注射,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P,.,M,.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(U/mL),血糖,(mg/dL),时 间,健康人胰岛素和血糖曲线,胰岛素制剂类型,-,动物胰岛素,猪、牛,-,人工胰岛素,U40 U100,胰岛素注射部位,-,臂部、腹部、大腿、臀部,十、治疗及护理,-,胰岛素注射,不同胰岛素剂型的特点,作用类别,制剂类型,皮下注射作用时（小时,）,开始,高峰,持续,速效,赖脯胰岛素（,Lispro,Humalog）,门冬胰岛素(,Aspart,Novolog),15,分钟,0.,5,1,2,5,短效,普通胰岛素（,R）,0.5,2,4,6,8,中效,低精蛋白胰岛素（,NPH）,和慢,INS,1.5,412,1624,长效,甘精胰岛素(,PZI),和高纯度特慢胰岛素,34,1,4,2,4,2436,常见不良反应：低血糖反应,诱因：,用量较大、注射后没按时进食、活动量,增加，注射长效胰岛素者常发生于夜间。,临床表现,：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗、,严重者昏迷，甚至死亡。,十、治疗及护理,-,胰岛素注射,常见不良反应：低血糖反应,处理：,一旦发生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者静注,50,葡萄糖液,20,30ml,，清醒后可再进些食物，防止再昏迷。,观察血糖，随时调整胰岛素用量。,十、治疗及护理,-,胰岛素注射,其他不良反应, 胰岛素过敏,临床表现：,注射部位红肿、瘙痒、硬结或皮疹；,全身反应少见，可出现恶心、呕吐、面部浮肿、,呼吸困难等。,处理：,每次更换注射部位；将胰岛素注射于皮下脂,肪组织的深部；注射后局部热敷,;,全身反应者更,换制剂；重者脱敏疗法,。, 注射部位皮下脂肪萎缩或增生,十、治疗及护理,-,胰岛素注射,十、治疗及护理,-,并发症的治疗和护理,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,高血糖高渗状态,皮肤感染和糖尿病足,1.,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,治疗,输液：抢救,DKA,最首要、最关键的措施,胰岛素治疗,-,小剂量胰岛素静脉滴注,0.1U/(kg,h),。血糖降至时改为每,34gGS,加,1U,胰,岛素；尿酮消失后，根据病人情况调节胰岛素量。,纠正电解质、酸碱平衡紊乱。,防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心衰、心律失常、,脑水肿等。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,护理,病情监测,早期发现,观察和记录神志、生命体征、出入量,监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮及血气分析和电解质,急救护理,2.,高血糖高渗状态,治疗：,与,DKA,相近，不同之处在于，小剂量,胰岛素用后在血糖降至,16.7 mmol/L,时,调整胰岛素剂量,。,护理,：,（,同前）,3.,皮肤感染和糖尿病足,皮肤及足部护理,保持皮肤清洁干燥,每天检查,足部,促进肢体的血液循环,选择合适的鞋袜，避免足部受伤,保持足部清洁，避免感染,预防外伤,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,