222血液净化技术在临床中的应用1106

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液净化技术在临床中的应用,武汉市第一医院肾病内科,熊飞,血液净化,（blood purification）,目前已广泛应用于临床各学科，成为许多自身免疫性疾病、血液系统疾病、心脑血管疾病、重症肝病、重症感染、药物中毒等有效治疗手段。,血液净化包括,血液透析,血液滤过,血液透析滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附,腹膜透析,血液净化技术基本原理,原 理,连续治疗 间断治疗,弥 散,C-AV/VV-HD 单纯透析(HD),对 流,C-AV/VV-HF,血液滤过,SUF 单纯超滤,弥散对流,C-AV/VV-HDF,血液透析滤过,吸 附,高通量膜,血液透析,水,电解质,尿素、肌肝,A,V,透析液,血液,血液透析示意图,排除废物和水分,人 工 肾,又称人工透析机，是用人工方法模仿人体肾小球的过滤作用，在体外循环的情况下，去除人体血液内过剩的含氮化合物、新陈代谢产物或逾量药物等，调节水和电解质平衡，以使血液净化的一种高技术医疗仪器。,什么是血液透析?,利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。,发 展,1912年 Johns Hopkins 医学院 John Abel 用火棉胶制成管状透析器，并首次命名为人工肾脏。,1935年黑斯首次将透析技术用于临床。,1943年荷兰医生Kolff 制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官。,1960年美国医生提出了动静脉体外分流，用二根聚四氟乙烯管分别插入桡动脉和头静脉。这是血液透析史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。,1966年Brescia 用手术方法建立了动静脉內瘘，这是透析史上重要的里程碑。,1946年在伦敦，哈默.史密斯医院使用的由科尔夫发明的早期人工肾 。,血液净化系统（透析器）,透析液供给系统,自动控制系统,组 成,人工肾透析回路组成示意图,血液透析,利用人工半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析器（人工肾），在透析膜两侧呈反向流动，借助膜两侧的溶质浓度梯度、渗透压梯度和水压梯度，清除身体里的废物和多余的水分。,缺点,通常需要每周3次往返医院,必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间,需要依赖机器，不方便出行,每次透析都需要穿刺2次,需要手术造瘘,有专业医护人员帮助完成,无需在家储备治疗物品,通常每周只需治疗3次,经常可以和其它血透病人进行交流,优点,可随时得到紧急救护，具有安全感,腹 膜 透 析,（Peritoneal,D,ialysis, PD,）,1.,CAPD,-连续性不卧床腹膜透析,2.,APD,-自动化腹膜透析,腹膜透析有两种,腹 膜 透 析,PD,是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内送入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除代谢废物和潴留过多的水份，达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。,腹膜透析于20世纪20年代初开始应用于临床；,至20世纪60年代Tenckhoff发明了慢性PD管；,至20世纪70年代CAPD和CCPD的概念被确定，开始了现代腹膜透析的进程；,目前腹膜透析已成为血液净化的重要分支，故PD成为ESRD一体化治疗的首选方法；,在我国香港，80%以上的透析患者选择腹膜透析治疗。,发 展 史,腹膜透析基本原理,透析膜,面积体表面积,半透膜特性,结构包括,毛细血管内静止液层(1 3um),内皮细胞层（um）,毛细血管基底膜um),间质(0.1 100),间皮细胞层(0.9 um),腹腔内静止液层(不定),腹膜透析基本原理,弥散,毒素清除,的主要机制,溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运,跨膜转运速度,浓度梯度,分子量大小,其它,D/P值,透析液/血浆浓度比,腹膜透析基本原理,渗透,水分清除,的主要机制,透析液和血液的渗透压梯度,透析液内的渗透剂,葡萄糖,浓度1.5%,2.5%,4.25%,居家治疗,生活自主,无需依赖机器,治疗时间灵活,无需穿刺,学习简单,饮食较自由,需要插管手术,需要注意生活卫生习惯,需要定期到医院门诊随访,(1-2次/月),腹膜透析的优点&不足,PD的装置,PD的基本构架包括,腹,透,液,插管方法,切口：旁正中线，脐下2-3cm处，长2-4cm。,位置：膀胱直肠陷凹（男）/子宫直肠陷凹（女）,步骤：局麻切开皮肤逐层分离皮下组织腹直肌前、后鞘,腹膜切口放置腹透管荷包缝合逐层缝合隧道,固定导管,国内主要用于急慢性肝功能衰竭的支持治疗，为自身肝细胞功能再生及功能恢复创造条件。在国外主要作为肝移植前的暂时维持手段及移植后的肝脏最初无功能状态时的暂时替代。,人工肝的应用,血浆置换,采用血浆分离器将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等溶液。此方法在去除血液中胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质的同时，补充多种生物活性成分。,临床适应症,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,药物或毒物中毒,其他,SIRS,ARDS,重度血型不合妊娠,重症,坏死性,胰腺炎,挤压综合征,冷球蛋白血症,水电解质紊乱,重症肝炎、肝衰竭、,肝性脑病,血小板减少性紫癜,多发性骨髓瘤,高脂血症,系统性红斑狼疮,重症肌无力,血液净化治疗时机及治疗方式的选择,现代的血液净化已不是过去仅针对肾功能衰竭而进行的血透治疗，而是面向全身各脏器功能失常时的扶助治疗手段。,换言之，我们要面对的不仅仅是肾脏病人，还有全院各科室。,急诊透析指征,（1）,尿毒症脑病；,（2）,急性肺水肿；,（3）,尿毒症性心包炎；,（4）,高钾血症，钾,6.5 mmol/L,；,（5） 严重的代谢性酸中毒，,TCO,2,10,mmol/L；,（6） 无尿二天；,新世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,PMP,31,34,37,41,45,51,2001年国际RRT 平均 240PMP,我国肾衰竭病人治疗现状,11% +,如何治疗肾功能衰竭？,20,15,10,5,0,残余肾功能,血 透,肌酐清除率 (ml/min),透析时间,开始时机,腹 膜 透 析,移 植,腹 透,ESRD肾脏替代的一体化治疗模式,什么是肾移植？,通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内,无需透析,无需建立透析通路,接近正常肾脏功能,基本回复正常生活,饮食限制很少,就诊时间可灵活安排,手术有风险,有发生术后排斥的可能,术后需要每天服药,药物可能有副作用,肾移植的优点&不足,血 液 透 析,血透机达,72,台，形成了全省规模最大的血液净化中心；,血透技术力量强，基本能开展全部的血液净化项目；,透析台次为全省领先，病人最多；,现代化的科学管理模式；,保有病人量最多，规模居全国第五,;,腹透技术力量全省最强，在腹透领域开展的腹腔镜技术居全国领先；,我院腹透病人生活质量高，导管移位、渗漏等并发症发生率低，掉队退出率少；,率先在腹透领域采用中医药干预；,现代化的人文管理模式；,腹 膜 透 析,