胫腓骨骨折查房模版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胫,腓,骨,骨,折,主要内容,病史介绍,护理问题,护理措施,健康宣教,骨筋膜室综合症相关知识,病史简介,姓名：朱文英,床号：13床,住院号：211353,年龄：58岁,诊断：左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后,主诉：,跌倒致左膝、肩关节肿痛伴活动受限一天。,现病史：,患者1天前不慎跌倒，左侧肢体着地，即感左膝、肩关节疼痛明显，肿胀，不能活动，一天后来我院门诊，拍片及MRI示:左胫骨平台骨折、左锁骨远端粉碎性骨折，为进一步治疗，拟 “,左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后,”于2014年5月6日收入。,既往史,患者既往有高血压病史十余年，一直口服硝苯地平片控制血压，去年曾因“胃癌”行全胃切除术，否认其他外伤手术及输血史。,护理评估,T:36.6 P:78次/分,R:19次/分 BP：120/70mmHg,神清，精神软，腹平软，左锁骨肿胀，压痛明显，可及骨擦音，左膝关节肿胀，胫骨平台外侧压痛，各方向活动明显受限，侧方应力实验及抽屉试验无法完成，左上下肢肢端血循良好。X线示：左锁骨远端粉碎性骨折，MRI示：左胫骨平台骨折，胫骨外侧髁中央塌陷伴劈裂，塌陷约1cm。,压疮评分18分，跌倒评分6分,疼痛评分3分。,中医辨证,从四诊来看，患者外伤致骨断筋伤，经脉破损，血溢脉外，,阻止气血运行，气滞血瘀，不通则痛，故疼痛明显。气伤痛,，形伤肿，气血俱伤，则肿胀疼痛。骨断骨之连续性破坏，,骨错位，故动则骨擦感。,舌质淡红，苔薄白，脉弦为气滞血,瘀之舌脉象。,患者急性起病，中医辨证属实证。,主要护理问题,疼痛 与骨折、肌痉挛有关,躯体移动障碍 与骨折有关,贫血 与胃癌术后有关,护理诊断疼痛,依据：,患者入院时,自诉左膝及左肩疼痛,，评分,3,分。,因素：,与骨折引起疼痛有关。,目标：,患者在,3,天内疼痛缓解至疼痛评分,1,分,护理措施,1.,冰敷，减轻伤肢水肿。,2.,做好心理护理，给予舒适的环境和体位。,3.,操作时动作轻柔准确，细致，尽量避免左膝及左锁骨的刺激。,4.,观察疼痛的部位，性质，持续时间。遵医嘱使用西乐葆,。,评价：患者,5,月,8,号疼痛减轻至,1,分,。,护理诊断躯体移动障碍,依据：,患者左膝疼痛,明显，活动受限制,，骨折,后自己不敢活动。,因素：,与左胫骨平台骨折后,疼痛有关,。,目标：术前在帮助下进行部分独立活动,护 理 措 施,1、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。,2、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。,3、指导并协助病人行股四头肌、小腿、足部等锻炼。,4、指导患者进行健侧上下肢主动活动和功能锻炼。,评价：患者掌握并主动进行股四头肌锻炼等活动。,护理诊断贫血,依据：患者明显消瘦，呈贫血貌，化验报告示血红蛋白,86g/L,。,因素：与一年前行全胃切除术有关,。,目标：术前患者进食良好，化验结果正常,护理措施,1、饮食指导：让患者多进食高蛋白、高热量、高维生素及补血类的食物，如红枣、猪肝、菠菜等。,2、遵医嘱输红细胞，输血前地塞米松5mg肌注。,3、术后及时复查各项指标。,评价：第二天复查血红蛋白106g/L。,（5月13日）手术日护理评估,生命体征,：,T 36.6,、,P 90,次,/,分、,R 20,次,/,分、,Bp 115/63mmHg,病人拟行全麻下左锁骨、左胫骨平台骨折切复内固定加人工骨植骨术，术前准备：备皮，术前禁食水，导尿，病人病情平稳。,评 分：,压疮评分：,12,分 跌倒评分：,6,分 疼痛评分：,1,分,术后主要护理问题,潜在并发症：骨筋膜室综合症,便秘,躯体移动障碍,有皮肤完整性受损的危险,舒适的改变,焦虑,护理诊断潜在并发症,依据：手术,后,最常见并发症,。,因素：与,手术有关。,目标,：,术后未发生骨筋膜室综合症,。,护 理 措 施,1,、帮助病人进食、洗漱及个人卫生活动。,2,、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。,3,、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。,4,、指导并协助病人行踝泵运动、股四头肌等锻炼。,5,、,使用低频脉冲电导治疗仪,，促进骨折愈合。,评价：患者能自行股四头肌锻炼及踝泵运动，,术后能翻身。,术后护理诊断便秘,依据：,粪便干硬，不易解出，造成排便困难和排便时间延长。,因素：,与卧床肠蠕动减少有关，与饮食结构、排便时间不规律,有关。,目标：,患者,3,天内自解大便。,护 理 措 施,饮食指导，向患者讲解,膳食平衡的重要性，列出通便的食物，如,：新鲜,水果、果汁；芹菜、豆芽、笋等粗纤维食物。,鼓励每日至少摄入,2L,液体。,多按摩腹部。,使用缓泻剂及配合中医特色项目,耳穴压豆,、,大黄脐敷,等。,评价：,患者,5,月,16,日,大便自解,耳穴埋豆,术后护理诊断舒适的改变,依据：手术后患者体位限制及管道的影响。,因素：,与左锁骨及左胫骨骨折,及术中带回管道有关,目标：患者,3,天内自感舒适度增加,护理措施,保持床单位及患者皮肤的清洁、干燥,告知其使用导管的目的,做好导管的固定，防止扭曲、受压,及时评估疼痛及处理,患者不适及时处理,评价：5月16日自感舒适度增加。,护理诊断有皮肤完整性受损的危险,依据：患者术后压疮评分,12,分,。,因素：与局部持续受压有关（手术后长期卧床）。,目标：皮肤完整、无压疮发生,护理措施,1、使用气垫床。,2、评估皮肤，协助2小时翻身一次。,3、保持床单位干燥、平整、无皱褶。,4、经常巡视病房，观察患者皮肤情况。,5、指导饮食，加强营养。,评价,：,住院,期间皮肤完整、无压疮发生,护理诊断焦虑,依据：患者主诉及行为表现,因素：与手术及知识缺乏有关,目标：三天内缓解,护理措施,1、安慰患者，允许患者表达焦虑情绪。,2、倾听患者主诉，及时解决患者问题。,3、允许家属24小时陪护并指导其心理护理。,4、宣教术后功能锻炼及注意事项。,评价：患者5月16号主诉无不安情绪。,康 复 指 导,情绪：忌急躁，树立康复信心,向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法,早期,术后2周,术后3周,术后6-8周,术后第12周,腹部注意保暖，防止局部受凉或碰撞、挤压,骨筋膜室综合症定义,四肢骨筋膜室封闭的区域内、因肌肉、血管、神经组织急性的严重的缺血.组织压增高导致血液循环、神经运动和感觉功能障碍的一系列症候群,分 类,发病部位:胫前间室综合症.前臂掌侧筋膜室综合症,前臂缺血挛缩综合症.,病理变化及转归: 缺血坏死.Volkmann缺血性挛缩,发病原因:外伤性、行军性坏疽、运动性肌病,解剖,1.骨.骨间膜.肌间隔和深筋膜骨筋膜间室,2.特点:缺乏弹性,外来压迫,间室压力, 对内容(肌肉,神经及血管)压迫症状,骨筋膜室综合症的演变过程,肌肉,神经血管对缺血耐受性不同,骨膜室缺血三个不同阶段(但无明显分界线,进展快,急性恶化):濒临缺血性挛缩(早期) 缺血性肌挛缩坏痘,濒临缺血性挛缩:受到缺血性坏死威胁，若能及时减压，可以避免肌肉严重坏死，液化，不会产生严重功能障碍。,缺血性肌挛缩：是一种时间较短的完全缺血或程度较重的不完全缺血。部分肌肉纤维化影响肢功能,坏疽：时间长，范围管，大量肌肉坏死，残留有严重功能障碍伴有严重感染则危及生命，应及早作截肢处理。,症状和体征,全身：T P BP WBC 血红蛋白尿,疼痛（神经组织最敏感）：特点范围广，深胀痛，刀割，针刺，灼痛。止痛药无效,感觉异常：完全缺血15-20”可出现麻木，感觉减退或消失（4cm/min）晚期可出现2点辨别点异常,皮肤外观：肢体远端苍白，紫绀，发凉，皮肤肿胀，薄亮，紫斑，水泡,肿胀和压缩：圆筒状，肿胀，明显压痛,肌力减退,被动牵拉痛,肌肉萎缩,诊断,诊断依据：,外伤史，患肢剧烈疼痛,皮肤红肿，皮温 严重压痛，张力,数小时内出现间室肌肉力量麻痹，被动牵拉痛,感觉异常,早期仅室内压但仍可触及脉搏。,治疗,1，非手术治疗 脱水，针刺放液 （体位，疼痛的护理）,2，手术治疗 切开减压术；骨折固定术。,谢,谢！,