颈椎病腰椎间盘突出症康复 PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,康复医学,康复医学,第8次课 颈椎病康复与,腰椎间盘突出症康复,教学内容颈椎病康复,基本概念和概述,康复评定,康复治疗,其他问题的处理,康复教育,教学内容腰椎间盘突出症康复,颈椎病康复,基本概念和概述,颈椎病,颈椎病是一种以退行性病理改变为基础的疾患，,是因颈椎间盘退行性变及其继发性病理改变刺激,或压迫周围的神经根、脊髓、血管或其他相关组织，并引起相应的临床症状和体征。,颈椎病好发于中老年人，以40,60岁者为多。,颈椎病在长期从事伏案工作者中多见。,解剖生理,颈椎有七个、椎间盘六个；,椎体与椎弓构成椎管，其中容纳八对颈神经与颈髓；,在枕骨与第一颈椎之间和第一与第二颈椎之间无间盘，也无椎间孔；,第一、第二颈神经根不通过椎间孔，此二对神经根受刺激或压迫的情况极少见。,1. 颈椎的椎体,颈椎,1. 2,的椎体除外,颈椎,37,的椎体特点为椎体较小，其横径大于前后径。,椎体的前上缘形成凹面，其前下缘则形成凸缘与下一椎体的前上缘相接触，防止下椎体向前滑移。,其上面两侧构成钩状突，其下面两侧形成凹面与下一椎体的相应部分构成钩椎关节。,椎体的后部高前部较低，相应的间盘的前部厚而后部则薄。,颈椎的特点,第一颈椎无棘突,第二颈椎棘突,大,-查体时颈椎定位,第七颈椎棘突,长,，可活动-查体时颈椎定位,颈椎横突孔：椎动脉穿第六颈椎横突孔上行,椎体上面在横径上凹陷，两侧突起称钩突，下面,在矢状径上凹陷，两侧呈斜坡,钩椎和斜坡构成钩椎关节，增加稳定性，为非负,重部位，容易出现增生,钩椎：前后径11.7mm，斜面宽度5.9mm，,高5.1mm。,2. 椎间盘,颈椎,1. 2,之间没有椎间盘，整个颈椎只有六个椎间盘；,椎间盘起缓冲外力的作用；,颈椎间盘的总高度约为颈脊椎总高度的2025；,颈椎间盘的前部较后部高, 从而构成颈部的向前曲度；,椎间盘受到压力时, 水外溢致含水量减少；,压力解除后含水量又恢复；,3. 颈椎的关节,各个颈椎之间以五个关节相互连接，其中,包括：,两个后关节,一个椎间盘,两个钩椎关节,4. 颈椎的椎间孔,颈椎的椎间孔为斜行的骨性管，其顶部与底部为上与下椎体的椎弓组成，前壁为相邻上、下二椎体的后部和钩椎关节，后壁为后关节突，其中大部为下椎体的上关节突；,各个椎间孔均为卵圆形，上大下小，其上下径大于前后径。,神经根占据椎间孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪组织与小静脉。,5. 颈椎的椎管,椎管的前壁为椎体与椎间盘，两侧方为椎弓根，后方为椎板及关节突。,6. 颈椎的后纵韧带,颈椎的后纵韧带,强韧坚固，分为深浅二层，能够防止椎间盘向后突出；,浅层起自颅底，是覆膜的延续，附着于椎体和深层的韧带；,深层在胸椎与腰椎是齿状的，在椎体部狭窄，在颈椎间盘处则向外扩张，它牢固的附着于椎体椎间盘与钩椎关节；,钩椎关节的关节囊韧带起自深层后纵韧带与椎体，此韧带向外下抵止于下一椎体的钩状突起。,7. 黄韧带,黄韧带也叫椎板间韧带，桥架于上下椎板之间；,它起于上一椎板下缘的前面，抵止于下一椎板上缘的背侧。,在中缘处有一裂隙通过静脉，此静脉与椎管内后静脉丛连接。,此韧带向外达到后关节囊，但不参与关节囊的组成。,此韧带富有弹性，屈颈时韧带拉长；伸颈时韧带短缩不向椎管内打摺，也不会嵌夹于椎板之间。,但退变时则向椎管内打摺突出，压迫颈髓成为髓型颈椎病的主要原因之一。,8. 颈神经根,颈神经根含有前根与背根两种神经纤维，发自各相应平面的颈髓。,其纤维斜行向下并逐渐减少其倾斜度，最后至椎间孔附近与脊髓呈直角方向离开椎管。,有时另外发出一束在椎管内向下走行与下一神经根结合。,9. 颈部的交感神经,颈髓内没有交感神经细胞，颈部的交感神经系统均来自颈交感神经节,颈上节、颈中节、颈下节。,它们的节前纤维来自胸髓,1. 2,段（新的观点：节前纤维来自C,58,的前根）；,节后纤维,灰交通枝,分别加入颈神经根的前枝与颈神经共同分布；,颈部的交感神经,有的节后纤维直接或者间接加入颅神经，其末梢到咽部、心脏、头、颈、臂的动脉；,有的节后纤维加入脑脊膜返枝进入椎间孔，分布到硬膜、韧带、椎间盘等处；,有的节后纤维分布到颈内动脉，发出分枝到眼窝后部、扩瞳肌与上睑的平滑肌；,也有一部分节后纤维围绕着椎动脉上行分枝到内耳的前庭部分。,从头、颈上肢血管来的痛觉神经纤维也通过交感干与交通枝，因此反射性的刺激交感神经可以引起头、颈、上肢的疼痛。,11. 椎动脉,椎动脉从颈总动脉的后上方上升，进入上6个颈椎的横突孔，由寰椎横突孔上方穿出并在其侧块部弯转向后方，于枕骨大孔的外缘进入颅腔。,穿透硬膜后走行很短一段即与对侧椎动脉汇合成基底动脉，分枝至小脑、桥脑基底、延脑、大脑枕叶及内耳。,当头向右侧转动时，右侧的椎动脉发生扭曲可使管腔变窄、血流量减少，产生供血部位的脑组织缺血。,椎动脉,在正常情况下，由左侧的椎动脉可以代偿性的血流量增加，不致造成脑缺血；,但左侧椎动脉由于硬化或受骨刺的压迫而狭窄时，不能起代偿作用，因而出现脑缺血的症状，如恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物不清等症状。,病因病理,（一）颈源性疼痛的致病因素,1.解剖学结构与力学,2.日常生活活动,3.生物力学损伤,4.内在因素和诱发因素,5. 颈肩痛病因的临床分类,4.内在因素和诱发因素,4.1 内在因素：,脊柱软组织、骨关节及脊柱椎管内的外伤或病变,如：炎症、肿瘤、压迫性病变、其他疾患；,生理解剖学上的缺陷，可影响生物力学间的平衡，,过早地引起组织退变；,还有生理性因素：如月经前后或怀孕期。,4.2 诱发因素：,天气温度、湿度的变化、体位不良、姿势不正 确、,疲劳、精神过度紧张、肥胖、体力不足、情绪低落,均可诱发颈肩腰腿痛。,5. 颈肩痛病因的临床分类,5.1由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患引起,（1）软组织性疼痛,（2）脊柱骨软骨及关节组织的改变,（3）继发性颈肌改变,5.2由于脊髓或脊神经疾患所引起,5.3由于内脏器官疾患所引起,5.4由于精神因素所引起（神经衰弱或癔症）,临床表现,（一）颈椎病分型,1. 颈型,2.神经根型,3.脊髓型,4.椎动脉型,5.交感神经型,6.其它,（二）颈椎病临床表现,1.临床症状,1.1 神经根受累症状,神经根受累时头、颈、肩、臂、手的疼痛与麻木,为本病的特点；,疼痛向不同部位放射，有的放射至头部；有的放射至耳后或眼窝后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。,神经根受累症状,手和手指有麻木触电感，颈部活动或腹部增压时,症状加重；,但当病人变换体位、压迫痛点、局部热敷也可使,症状有所缓解；,患侧上肢沉重、无力、握力减退、持物坠落等现象；,支配区感觉改变,支配区机肌力改变,支配区反射改变,不同平面神经根受压则其症状表现也不同。,1.2 脊髓受累-症状,脊髓的前方受压则出现两下肢沉重、活动不灵、步态笨拙，逐渐出现痉挛性步态，走路不稳、软弱无力，痉挛及强直多出现在伸肌及内收肌群,膝、跟腱反射亢进,髌与踝阵挛阳性Babinski征阳性或阴性,压迫重者则腹壁及提睾反射消失，一般无括约肌的改变,感觉的改变没有一定平面，痛觉可减退或消失,脊髓的后方受压则出现两下肢沉重、踩棉花感、步态漂浮，象喝醉酒；,单侧脊髓受压则出现Brown,Sequard征，同侧肢体痉孪、软弱无力、自主运动消失；对侧的感觉障碍，痛觉与温度觉消失，感觉消失平面与患病平面多不一致。,1.3 椎动脉受累症状,主要表现为椎动脉供应区脑组织缺血的症状： 颈性眩晕、恶心、耳鸣、耳聋、视物不清、,头痛，甚至摔倒；,在扭转颈部和颈后伸时症状加重。,1.4 交感神经受累症状,主要表现交感神经受刺激症状：,瞳孔放大、视力模糊、平衡失调,头晕、头痛、恶心、呕吐,呼吸短促,心悸、心前区痛,有时往往误诊为其它内科疾病-冠心病,2. 颈、肩、上肢痛的临床体征,2.1 颈部活动及外形,颈部可以有不同程度的畸形及僵硬现象；,颈部肌肉紧张，颈部活动受限；,颈椎后伸和向病侧弯曲活动受限。,2.2 压痛点,多位于受累的脊神经根及其背枝支配的区域，如,耳后、肩顶、臂外侧、胸前部、肩胛骨内上角、,棘突旁等部位；,病变部位的棘突及棘突旁常有压痛。,2.3 臂丛神经牵拉、椎间孔挤压与叩顶试验,在患者屈曲颈椎的位置，术者一手扶患者头,部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牵引；,若患者有放射性疼痛和麻木感即为阳性，说,明神经根有受压现象；,患者头部向病侧稍偏，术者用左手掌放于患者头顶，右手握拳叩击左手手背；,用双手在患者头上加压使椎间孔压缩变小，使已经受压的神经根进一步受到较大的挤压，患肢出现放射性疼痛为阳性体征。,2.4 感觉改变,颈神经根受刺激时其所分布的皮区出现疼痛过敏；,当产生压迫时则表现为麻木或感觉消失；,2.5 腱反射的改变,上肢以检查肱二头肌与肱三头肌腱反射为主；,支配该肌腱的主要神经受到刺激时腱反射活跃或,亢进；减退或者消失；,2.6 肌力及肌容积的改变,神经长期受到压迫后，轻者其所支配的肌肉力,量减弱，重者则肌肉明显萎缩；,用卷尺在特定部位测量双侧上肢的周径，可以,发现肌容积的改变。,3.,影像学改变,3.1 X线平片：,在辅助诊断上有重要意义。,一般多采用正、侧、斜三种投照方法。必要时,可附加前屈位和后伸位的侧位X线照片；,3.2 MRI或CT：对诊断颈椎综合征有重要意义。,可诊断发育性椎管狭窄及间盘突出，并可以定位。,颈椎病的诊断,（一）病史信息,1.,疼痛史,疼痛现病史,疼痛既往史,疼痛的诱因,疼痛治疗史,2.临床症状,有无眩晕、耳鸣、头痛；,有无上肢症状；,有无下肢症状；,有无鞍区症状；,有无头颈部外伤史；,有无感冒史。,（二）临床检查,1.专科检查,（1）,姿势检查,1）坐位姿势,2）站立位姿势,2. 常规检查,（1）颈、肩部运动功能检查,颈前屈、侧屈活动范围,颈部伸展运动范围,颈部左右旋转活动范围,（2）神经系统功能检查,感觉28对感觉关键点,肌力-上肢5对关键肌,反射-上肢3对反射,3.,影像学检查,X线片,MRI,CT,4.其他检查,TCD,BMD,ESR,CRP,HLA-B,27,康复评定,康复评定,1. 疼痛评定,（1）VAS评定(目测类比量表法)-10分,0,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,10,无痛 剧痛,在此线段上表示出自己的疼痛点,（2）简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,MPQ 评定根据疼痛的生理感觉、病人的情感因素和认识成分等因素设计, 能准确评价疼痛的性,质和强度。,SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来，由11个感,觉类和4个情感类对疼痛的描述词及现时疼痛强,度（PPI）和VAS组成。,SF-MPQ评定法是国际上常用的疼痛评定法。,2.根型颈椎病评定表（总评分 20分）,3.脊髓型颈椎病评定表（总评分17分）,4.颈残疾指数表,颈残疾指数（Neck Disability Index NDI ）表-Vernon ， Mior ， 1987,康复诊断,感觉功能,运动功能,ADL能力,社会参与能力,康复治疗,（一）康复教育,1.良姿位,2.低枕,3. 运动疗法,4.自我保健,（二）康复治疗,1.物理治疗,2.中医中药,3. 药物治疗,4.矫形支具-颈领或颈托,5. 封闭疗法,1.物理治疗,1.1颈椎牵引技术,牵引治疗参数,牵引体位,坐位,斜卧位：适用于心肺功能不好的患者,平卧位：平卧时全身肌肉松弛时牵引效果好,牵引角度,使患者头部向前微屈，并与身体垂直轴呈15,30度，,牵引力应来自患者额前方，使牵引力作用于颈椎后,关节。,牵引重量,一般从轻重量（2.5,3kg）开始；,逐渐增加牵引重量至体重的10或以病员能,耐受为限。,牵引时间、牵引频度,每次15,30分钟；,每日1,2次。,1.2 关节松动术,1.2,Maitland技术（关节松动术,）,分离牵引,垂直按压脊突,侧方推脊突,垂直按压横突,垂直松动椎间关节,屈伸摆动,侧屈摆动,旋转摆动,1.3 McKenzie力学治疗技术,颈后缩与后缩加压,颈后缩伸展运动,卧位颈后缩伸展运动,颈牵引与旋转运动,颈伸展松动术,颈后缩与侧屈运动,颈侧屈松动术,颈后缩与旋转运动,颈旋转松动术,颈屈曲运动,颈屈曲松动术,颈椎牵引,1.4 Mulligan治疗技术,自然体位下小关节滑动技术,维持自然体位下小关节滑动技术（节段性运动）,自然体位下小关节滑动技术（自我运动）,1.5 理疗技术,高频电疗：超短波、微波,低中频电疗：低周波、中频电疗、干扰电疗,光疗：远红外线、偏振红外光,传导热疗法：蜡疗、局部热敷,冷疗法：局部冰敷,直流电离子导入等疗法,2.中医中药,2.1中医推拿,2.2中药外治,2.3针刺、灸法,2.4拔罐,2.5穴位注射,2.6中药熏蒸,3. 药物治疗,常用药物,消炎镇痛药,解除痉挛药,神经营养药,中药,4.矫形支具-颈领或颈托,5. 封闭疗法,腰椎间盘突出症康复,基本概念和概述,一、基本知识,腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核脱出症。,腰椎间盘突出症是由于创伤、劳损、退变等多种原因，使纤维环破裂、髓核内容物突出，压迫神经根所引起的综合症。,腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛疾病之一。,一、基本知识,1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。,1911、1922年，Middleton、Adson先后单例报道。,1934年，Mixter,et报道了19例手术，腰椎间盘突出症开始为医学界所重视。,（一）腰椎间盘突出与腰痛,人的一生中，7080有过腰痛的经历，在45,岁以下人群中最常见的引起限制活动的原因是,腰痛；,腰痛的首次发作在 25岁左右，35岁时明显，,4045岁达到高峰，发病率呈上升趋势；,腰椎间盘突出是引起腰痛的主要因素之一。,（二）流行病学,国内有人统计：腰椎间盘突出症患病率为0.16%；,腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左右；,发病年龄以35-55岁最多见；,男与女之比约为68：1；,发病部位多为腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出；,国外统计：5800万人中，一年内因此病而手术者占0.1。,二、解剖生理,（一）解剖结构,1.腰椎,2.椎间盘,1.腰椎,腰椎特点,2.椎间盘,由玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成,占脊柱全长的1/4,椎间盘,（1）软骨盘,上下各一,与椎体紧密相连,可防止髓核突入椎体,（2）纤维环,坚强富有弹性的纤维软骨组织,围绕在上下软骨盘的周围,纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚,后部由后纵韧带加强，略薄,后侧方最薄，髓核常在该处突出,（3）髓核,富有弹性的胶样液体,含有大量水分(86),其形态可随体位而改变。,（4）椎间盘作用,保持脊柱的高度,连接椎间盘的上下两个椎体,使脊柱有一定的活动度,使椎体表面承受相同的压力,对纵向负荷起缓冲作用,保持椎间孔的大小,维持脊柱的生理曲度,（5）髓核脱出原因,暴力直接导致：跑跳或负重压力,纤维环退变：外因诱发,（6）髓核脱出部位,腰4-5、腰5-骶1最多见,其次是腰3-4和腰1-2,（二）腰椎间盘突出症病因,1.椎间盘退变,2.损伤,（1）外伤与过度负荷,（2）累积劳损,（3）肌肉和韧带的紧张性增加,3.其他因素,（1）脊柱畸形和腰骶椎先天性异常,（2）长期震动,（3）不经意活动,（4）妊娠,（5）,遗传因素,（6）年龄、身高,3.其他因素,（7）糖尿病,（8）血液粘度,（9）吸烟,（10）医源性损伤：腰穿和腰麻误伤椎间盘,（11）心理因素,（三）病理,1腰椎间盘退变的形态学变化,纤维环磨损部分产生网状变性与玻璃样变性，失去原来清晰层次及韧性，并产生不同形状裂隙，累及纤维环不同层次与深度，尤以椎间盘后外侧区为明显，是髓核突出的病理基础。,2.腰椎间盘退变的组织学改变 及病理分型,（1）组织学改变,髓核：,水分减少、蛋白多糖丢失，逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂,纤维环：,纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量,降低、形成各种裂隙,终板：,透明软骨变性、使椎间盘弹性降低。,（2）,病理分型,1,）,前3型为未破裂,型，约占椎间,盘突出的73%,2,）,后3型为破裂型,3,）,前4型可做多方,位牵引,4,）,后两型一般不,主张牵引,3继发病理改变,（1）后关节,最早的改变是滑膜炎,关节囊变得松弛,关节软骨逐渐退变,关节突半脱位,关节突周围骨赘形成,关节软骨完全脱落,（2）韧带,松弛,肥厚、钙化,椎管狭窄,后纵韧带与椎体间的连接处骨赘,纤维环与椎体的连接处骨赘,（四）腰腿痛机制,1机械受压,（1）牵张机制,突出物压迫椎管内神经根，由于神经根外膜相对固定，突出的椎间盘将神经根顶起，造成神经损伤,（2）压迫机制,若神经根管狭窄或突出物较大，将神经根或硬膜内马尾神经压至椎管或神经根管后壁，造成神经的损害，而无任何神经牵张,（3）压迫的影响,机械效应,+,损害神经血液供应而产生间接效应,压迫到达平均动脉压时，神经内部血管系统的血流终止，神经节段发生缺血,更高的压力即使压迫时间很短，也会引起神经结构的改变和功能障碍,导致神经根传导功能障碍：感觉和运动缺失,2炎症,（1）神经根受压后静脉回流受阻，炎性水肿,提高了疼痛敏感性；,（2）突出的椎间盘碎片所释放的磷脂酶A2引,起神经根外膜的直接损伤；,（3）椎管内脂肪、韧带变性肥厚，产生无菌性,炎症释放各种炎症介质刺激神经根产生炎,症并引起疼痛；,（4）髓核内的-蛋白质、糖蛋白和组织胺经通道漏入硬膜外间隙和神经根周围刺激炎性反应。,（5）局部炎性反应组织所释放的内源性化学物质：缓激肽、血清素、乙酰胆碱、前列腺素E1、E2和白三烯； 静脉充血、神经内水肿和电生理改变。,（6）参与椎间盘突出的炎性介质还有：P物质(SP)、血管源性肠多肽(VIP)、神经肽Y、钙基因相关肽、胃泌素、强啡肽、脑啡肽、Y等。,3自身免疫反应,机理可能为：,椎间盘髓核突出后，蛋白多糖及-蛋白释放，抗原成分暴露；,与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体液免疫；,实验检测发现：细胞免疫和体液免疫水平的升高。,三、临床表现,（一）临床症状,腰腿痛、麻、胀,负重、行走加重,（二）临床体征,1.侧凸畸形,痛侧侧凸80%,健侧凸20%,少数无侧凸,脊柱侧弯,2.压痛与放射痛,（1）压痛,压痛点可位于椎板间隙，绝大多数为L4-5/L5-S1，后正中线外侧棘突旁2-3cm,压痛可出现在棘突间、棘突上,腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛,（2）放射痛,手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛,并能沿神经根向下走行到达所分布区域,3.步态,较重者行走时姿态拘谨,严重者身体前倾而臀突跛行,4.腰部活动度,腰活动受限,脊柱后伸受限时疼痛明显,5.神经牵拉试验,坐骨神经牵拉试验,股神经牵拉试验,6.运动神经功能障碍,可出现相应支配肌肉肌力的改变,肌力下降,7感觉障碍,急性期多为感觉过敏（痛、触痛）,慢性期多为感觉减弱,8反射功能障碍,反射亢进（较少见）,反射减弱或消失,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断,1.病史信息,2.临床表现,3.影像学诊断,诊断,4.McCulloch诊断标准：,（1）单侧腿痛比腰痛明显，疼痛沿坐骨神经或股神经分布放射；,（2）坐骨神经分布区皮肤麻木；,（3）直腿抬高试验呈抬高减少，为正常的50%，或健侧肢体抬高时，患肢疼痛；,（4）有肌力减弱或/肌萎缩、感觉障碍和腱反射改变（减 弱或消失）等4个体征中的两个；,（5）CT、MRI显示：椎间盘突出。,前四项中有2项 + 第5项即可诊断。,（二）鉴别诊断,表现为腰痛合并坐骨神经痛或股神经痛的病较多，应注意鉴别。,1.骶骼关节TB,腰部剧痛，翻身及夜晚加重，局部叩压痛，,股神经牵拉试验阳性。,“4”字试验阳性，SR升高，X片，CT可确诊。,2.骶骼关节损伤,外伤史，压痛,“4”字试验阳性,骨盆挤压及分离试验均（+）,直腿抬高阳性,X片（-）,3.骶骼关节骨折,1-4项同上,X片：骨盆有骨移位,4.骶骼关节炎,包括：类风湿性、硬化性、化脓性骶骼关节炎,疼痛、活动痛,“4”字试验阳性,骨盆分离试验阳性,5.腰椎结核,较常见，一般只有腰痛,骨质破坏，寒性脓肿、椎体压陷后可产生根性症状与体征,X片、CT可确诊,6.肿瘤,（1）椎管内肿瘤,分硬膜外、硬膜内两种,腰痛、放射痛,大小便功能障碍,感觉障碍、运动障碍,直腿抬高阳性,（2）脊椎肿瘤,中心疼痛、活动痛，运动障碍,无明显神经受累症状,7.臀筋膜劳损,臀部痛，可向下肢放射,直腿抬高阳性,神经受累区域不清晰,作臀肌起点处分离推拿即可治愈,8.梨状肌综合征,占腰腿痛1.02%,臀部疼痛，压痛，放射痛,局部可触及条索状物,直腿抬高60阳性，大于60臀腿疼痛反,而减轻，,被动髋内旋疼痛加重，主动外旋亦加重,普鲁卡因封闭可消除疼痛,9.椎弓峡部不连与腰椎滑脱,腰痛、后伸加重,可有下肢放射痛,X片：棘突阶梯状改变,10.腰椎增生性脊柱炎,多见于中老年人或肥胖者,青年体力劳动者,腰痛，后伸加重,晨起腰部僵硬,X片示：椎间隙变窄、小关节突肥大、增生,11.腰椎小关节紊乱,炎症与嵌顿引起剧烈腰痛、放射痛神经症状并不明显,12. 第3腰椎横突综合症,腰骶部弥漫性疼痛，晨起或弯腰时加重、横突压痛,有时可触及一纤维软组织硬结,可有股神经放射,封闭可缓解,康复评定,康复评定,（一）疼痛评定,1.,VAS,疼痛评定,可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定；,在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛；,让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度；,可以0-10的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。,VAS疼痛评定,VAS评定(目测类比量表法)10分,0,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,_,|,10,无痛 剧痛,在此线段上表示出自己的疼痛点,2.简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,MPQ,评定根据疼痛的,生理感觉、,病人的,情感因素,和,认识成分,等因素设计,能准确评价疼痛的,性质,和,强度,。,SF-MPQ,是在,MPQ,基础上简化而来，由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词及现时疼痛强度（PPI）和VAS组成。,SF-MPQ,评定法是国际上常用的疼痛评定法。,（二）功能障碍评定,1.腰椎疾患治疗成绩平分表,日本整形外科会于1984年制定了腰椎疾患治疗成绩判断标准,最高总评分为29分。根据治疗前后评分可分别计算出改善指数和改善率。,改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/ 治疗后评分,改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）100%,2.关节活动度评定,用角度计测量双髋关节的活动度,仰卧位测量屈膝和伸膝时屈髋角度,俯卧位测量伸膝时伸髋角度,坐位时测量髋关节内、外旋的角度,用皮尺测量腰的活动度,（1）腰前屈功能评定-7级法,治疗前： - 1 0 1 2 3 4 5,治疗后： - 1 0 1 2 3 4 5,（2）腰椎活动度,腰前屈：90,腰后伸：30,腰左右侧屈：30,腰左右旋转：30,3.神经功能评定,（1）肌力评定,评定方法：05级,下肢5对关键肌,（2）感觉功能评定,28对感觉关键点,（3）反射评定,下肢2对反射,（4）肌容积测量,康复治疗,（一）康复治疗目标与原则,1.急性期,（1）休息与制动，防止椎间盘继续突出；,（2）消除神经根或脊髓的压迫因素，促进,椎间盘；,（3）改善局部血液循环促进损伤组织修复；,（4）消除局部炎症及水肿解除疼痛；,（5）缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。,2.缓解期,（1）松解粘连，消除疼痛；,（2）增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰椎稳,定性；,（3）恢复腰椎功能性活动；,（4）巩固疗效，减少复发。,（二）康复治疗方法,1.卧硬板床休息,仰卧屈髋膝各6090减轻腰椎间盘压力；,防止突出加重和腰椎畸形失稳；,下床活动时，佩戴腰围以支持和制动；,卧床期间，患者在床上做免负荷运动。,2.康复治疗,（1）腰椎牵引,1）作用,增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳；,改善和恢复腰椎骨关节解剖关系；,使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的,作用。,（2）牵引方式,持续牵引、间歇牵引,卧位牵引、立位牵引、倒立牵引,（3）牵引时间、重量,时间：每次2030min,频度：每日12次,疗程：710d为一疗程,重量：自身体重的25-60%开始，逐渐增至100%,3.理疗,电疗：高频、中频、低频电治疗,光疗：红外线、激光治疗,其他：超声波、磁疗、蜡疗等,4.手法治疗,Maitland技术(关节松动术),Mckenzie力学疗法,中医推拿技术,5.运动疗法,运动疗法主要增强腰背肌肌力和耐力,Mckenzie力学疗法主张重点训练伸肌,Williams等主张重点训练屈肌,临床主张伸肌训练与屈肌训练结合进行,6.Mckenzie力学矫正,7.药物治疗,西药：消炎镇痛、激素、扩血管、营养神经药,等。,中药：补肾+疏筋+活血通络。,8.传统康复,针刺,灸法,拔罐,穴位注射,中药熏蒸,中药外治,9.手术治疗,约有5%的患者必须手术治疗,对多数患者术前可进行4-6周的保守治疗，保守治疗无效时应选择手术治疗。,有手术适应症者应在3个月内实施手术治疗。,9.1,手术适应症,（1）神经症状严重、有严重持久性麻木, 或伴有下肢麻痹者；,（2）出现马尾神经症状和大小便失禁的中央型突出；,（3）反复发作，疼痛严重,造成长期痛苦，影响工作学习及生活,各种非手术方法治疗无效者；,（4）非手术治疗3月以上不愈者。,（5）合并椎管狭窄、峡部裂、严重滑脱。,9.2,手术方法,（1）常规手术方法,前路,后路,（2）新手术方法,1）显微镜下椎间盘切除术,使受累神经根减压，没有明显破坏椎间盘和纤维环的整体功能,仅限于以往未接受过手术治疗无椎管狭窄的腰椎间盘突出患者。,2）经皮椎间盘摘除术,是另外一种微创技术,切除椎间盘内组织、使椎间盘中心减压,不是直接处理突出髓核本身,3）化学髓核溶解疗法,在椎间盘内注射木瓜凝乳蛋白酶使椎间盘破坏，从而达到治疗的目的,远期成功率为70%,注射后3-6周，坐骨神经痛逐渐缓解,但有相当多的病人在注射后会发生顽固的腰背痛和后背痉挛,4）激光经皮椎间盘摘除术（PLDN）,利用热能使椎间盘组织干燥脱水,而非机械性切除,但不能看到实际的病变处,疗效不及化学髓核溶解疗法,（3）目前新进展,人工椎间盘置换术,同种异体椎间盘置换术,髓核再生和纤维环的诱导修复,腰椎间盘突出症的临床思路,是否是？,哪一个间隙？,能解释所有症状和体征吗？,为什么痛？,如何止痛？,需否手术（手术指针）？,手术解决什么问题？,手术不能解决什么问题？,手术本身有什么问题？,（三）康复教育,良姿位,：,正确的坐姿、站姿,卧硬板床,避免弯腰负重,避免剧烈运动,正确的上下床方法,急性期佩戴腰围,自我锻炼,自我矫正,腰背肌锻炼,