脑转移瘤的循证医学与治疗指南

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑转移瘤的循证医学 与治疗指南,脑转移发病率,是恶性肿瘤最常见的并发症,约,20%-40%,的恶性肿瘤患者发生脑转移,脑转移中约一半是单发；另一半为多发,70%,脑转移发生在幕上,脑转移症状,最常见的是头痛、精神状态改变和限局性衰弱,一半患者有明显症状,一半患者有明显体征，如癫痫发作；,10%-20%,有共济失调,脑转移的预后因素 ,RTOG,脑转移瘤的递归分割分析（,RPA,）分类,分级 病例特点,MST,（月）,1 KPS70 7.1,65,岁,原发肿瘤控制,无颅外转移,2,全部其它情况,4.2,3 KPS60 50-59 50,KPS 3 2-3 1,颅外转移 有,无,GPA,记分,MST,（月） 例数,0-1 2.6 143,1.5-2.5 3.8 666,3 6.9 168,3.4-4.0 11 102,（,Sperduto,2008,）,脑转移的原发肿瘤,原发肿瘤 脑转移 放射敏感指数,肺癌,39%,NSCLC 24%,中,SCLC 15%,高,乳腺癌,17%,中,黑色素瘤,11%,低,结直肠癌,6%,低,不明原发灶,5%,中,（,Nassbaum,1996,）,放射治疗脑转移的生物机制,放射治疗脑转移的机制并未完全清楚,放射线破坏癌细胞的,DNA,，提高剂量强度同时提高了剂量密度，双击,DNA,相应部位断裂，造成,DNA,无法复制修复,放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡，微血管功能障碍,放射诱导针对,T,细胞的免疫应答反应，提高免疫功能,WBRT,全脑放疗,脑转移一半病例是多发转移灶，,WBRT,是明确的标准治疗,WBRT,后，患者,MST 4-6,个月， 一半病人症状获得改善,WBRT,有多种总剂量和分次方案，每个方案都在前瞻、随机、分组的,期试验中验证，未发现某一方案能优于其它方案。,最常用的剂量方案,30Gy/10f,和,37.50Gy/15f,WBRT,选择放疗方案原则,一般情况较差的病人（,PS,差、老年、有全身进展病灶），选用短程治疗较为合适,一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚期作用，如认知障碍,WBRT,常用方案,20Gy/5f,30Gy/10f,37.5Gy/15f,40Gy/20f,WBRT,与神经功能,WBRT,能使肿瘤控制，神经认知功能可能较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时间延长,长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大,全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转移灶进展，可能成为,26%,70%,的患者死亡原因,WBRT,与认知障碍,DeAngles(1989),：成人,WBRT,后，,11%,出现严重痴呆,Surmaaho,（,2001,）：低度胶质瘤术后放疗引起认知障碍,Welzel,（,2008,）：,WBRT,后,6-8,周会出现亚急性认知障碍；,Bantzen,（,2007,）：,WBRT,后,5,个月，记忆力降低,Chan,等（,2010,）,:SRS+WBRT,后发生神经认知障碍达,49%,海马区功能与认知障碍,海马区在神经发生上与记忆功能密切相关,海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马细胞，颅脑放疗后,2,个月，新生神经元减少,97%,受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区，避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生的神经干细胞变质，就会保护认识功能。,RTOG 0933,将验证可行性,SRS,立体定向放射外科,SRS,的典型定义：单次剂量治疗颅内最大径,3cm,以下的病灶，且肿瘤作用最小（中线偏移,1cm,）。此时肿瘤体积一般,10cc,美放射肿瘤学会（,ASTRO,），美神经外科学会（,AANS,），美神经外科医师协会（,CNS,）,2006,年一致同意，,SRS,的定义不仅包括传统的单次剂量,SRS,，还包括,2-5,次的低分次剂量的,SRS,（,HSRS,）。,SRS,和,WBRT,的不同适应证,WBRT,：适用于颅内多发转移和亚临床病灶，剂量与脑耐受量剂量平衡,SRS,：适用于颅内单个或仅有几个小病灶，用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保护周围正常脑组织,SRS,和,HSRS,SRS,单次大剂量可能产生难以接受长期并发症和潜在危险,HSRS,可避免,SRS,的危险，还获得较好的局部控制率,脑转移瘤放疗的困难,肿瘤广泛播散，形成许多微小转移灶,正常脑组织对放射线的耐受及颅内,OAR,必须给予保护，限制了治疗剂量,SRS/HSRS,的放射生物原特点,SRS,的最大优点是精确的靶区位置和剂量适形,HSRS,依赖于肿瘤和正常组织之间对分次放疗的不同敏感性。线性二次方程（,LQ,）用,/,描述细胞的修复能力。正常脑组织是典型的晚反应组织，,/,比为,2Gy,，而肿瘤,/,比为,10Gy,。正常脑组织中,成分相对大于肿瘤，在分次放疗之间，相应的亚致死损伤可更有效的修复。,需要提升剂量破坏肿瘤时，,HSRS,可更好保护正常脑组织,比较不同分次方案的方法,评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分次的标准，一般用,LQ,公式，有下列二个概念,生物等效剂量（,Biologically Effecitive Dose,BED,）,等值相同剂量（,Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD,）。,二者均可测出标准的治疗方案的质量,不同方案的比较,比较不同治疗方案的疗效，常用,EUD,常规放疗每次,2Gy,，连续放疗,EUD2Gy,作为对照的标准值，如用伽玛刀（,GK,）,SRS,，,15Gy/1,次和,WBRT 37.5Gy/15,次， 对正常组织的生物效应和毒性相等（,RTOG 9508,）,SRS,治疗脑转移瘤的适应证,影像学（,CT/MRI,）检查显示边界清楚，球形或类球形病灶,多数病灶最大径,4cm,，基本无浸润,位于灰白质交界,SRS,适应于,4,个以下脑转移灶,SRS,单次剂量提升试验,RTOG 9505,T 2cm 2-3cm 3-4cm,耐受剂量,24Gy 18Gy 15Gy,等值生物效应比较,方法 分次 单次剂量（,Gy,） 总剂量（,Gy,） 正常脑组织受量（,EUD 2Gy)Gy,GKSRS 1 15 15 42.2,HSRS 2 11.0 21.8 33.7,3 8.3 24.6 31.1,4 6.7 26.8 28.9,5 5.7 28.6 27.7,6 5.0 29.8 26.4,7 4.4 30.8 25.3,8 4.0 31.8 24.6,9 3.6 32.4 23.8,10 3.3 33.2 23.3,11 3.1 33.6 22.6,12 2.8 34.2 22.2,HSRS,与正常脑组织等效生物剂量,次数 单次量,Gy,总剂量,Gy,正常脑组织受量（,EUD,2Gy,）,Gy,1 18.5 18.5 40.3,2 12.7 25.3 44.6,3 10.1 30.3 47.4,4 8.6 34.2 50.2,5 7.5 37.6 52.4,10 4.9 49.5 59.9,15 3.8 57.5 65.0,手术切除,+WBRT VS WBRT(3,个,RCT,）,作者,MST P,Kentucky,大学,40,周,vs 15,周 ,0.0001,Netherlands 10,个月,VS 6,个月,0.04,Mintz,等,5.6,个月,vs 6.3,个月,NS,级证据：手术切除,+WBRT,优于单用,WBRT,KentucKY,大学：脑转移复发,20,vs 52,(,P,0.02),WBRT,的剂量,/,分次方案,共有,23,个研究入组，其中,17,个为单一的，证据分级,、,、,级各为,10,、,6,、,1,个。,6,个是对比的,比较不同方案的疗效，用,LQ,计算，得到,BED,。,BED,nd1+d/,n,治疗次数，,d,每次剂量，,/,为,10Gy,比较的 标准方案为,30Gy/10f,，其中,BED=39Gy,10,27,篇论文进入分析，,BED10Gy,10,为高剂量，结果低、高剂量组与标准剂量相比，,6,个月的死亡率,RR 1.05,(95%CI,0.90,，,1.23),，,和,RR,1.05,(95%CI 0.94,，,1.18)(,P,=0.39),组织病理对,WBRT,的影响,系统文献中没有,、,级证据的论文，只有,1,篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制率的比较，结果,OS,无统计学差异，本论文属,级证据,推荐手术,+WBRT,作为指南,基础都是,、,级证据,推荐指南,级水平是手术,+WBRT,， 用于病人体能状态比较好，功能自主，卧床时间,50%,，颅外病灶局限的病例,手术对脑转移治疗的作用,手术切除单个脑转移病灶，明显改进生存率,后颅窝转移和压迫第,脑室的转移灶，手术更有好作用。,手术切除,VS,手术切除,+WBRT,包括,1,个,RCT,和,3,个回顾队列分析,Patchell,等： 手术切除后,WBRT 50.4Gy/28f VS,单手术， 复发率,18%,（,9/49,）,VS 70%,（,32/46,）（,p,0.001,）；,脑远位转移,14%,（,7/49,）,VS 37%,（,17/46,）（,P,0.01,）；,脑复发放疗组时间较长,（,P,0.001,）；,死于神经学原因,14%,（,6/43,）,VS 44%,（,17/39,）（,P,=0.003,）；,二组,MST 48,周,VS 43,周,手术,WBRT/,部分脑放疗,VS SRS WBRT/,部分脑放疗,包括,1,个,RCT,和,9,个回顾队列分析,手术,+WBRT VS SRS,：,1,个,RCT,和,2,个回顾队列分析,Muacevi,等：,MST 9.5,月,VS 10.3,月，,PES,无区别，,LC82% VS 96.8%,， 病人获益不理想，提前结束,手术,+WBRT VS SRS+WBRT:,只有,4,个回顾队列分析， 其中,3,个,2,组,OS,无区别，,1,个手术,+WBRT,的,OS,较长,（,P,=0.0008,）；,且局部无复发时间也较长,（,P,=0.0001,）；,但有,2,个论文认为,SRS+WBRT,的局部无复发时间较长,（,P,3cm,的病灶，或有明显肿瘤作用的病灶（中线偏移,1cm,），从未对,SRS,的作用进行循证医学的评估,单个脑转移，单用,SRS VS,手术,+WBRT,，只有意见不一致的,级证据，因此只能作为,3,级指南推荐,SRS,对脑转移治疗的作用,单个脑转移，手术切除或,SRS,，局部控制率和,OS,二者大致相等,病灶,3cm,，限局，适合切除，危险可以接受者，开放式手术有较好的结果,不适合手术切除的脑转移，或对常规放疗抗拒性病灶（肾细胞、黑色素瘤的脑转移），,SRS,疗效较好,SRS,能有效治疗的脑转移数目，目前无定论,SRS+WBRT VS WBRT,包括,2,个,RCT,（,级证据），证明,1-3,个脑转移，,WBRT+SRS,比单用,WBRT,，明显提高局部控制率,用于,KPS70,的病人，生存期明显延长,是否,2,个转移灶，有生存率好处，尚有争议,SRS VS WBRT+SRS,： 单用,SRS,的二个风险,1,个,RCT,和,8/10,回顾队列分析都是,级证据,风险,1,：,2,个回顾队列分析认为单用,SRS,的局部复发危险增加，,SRR VS SRS+WBRT,，,1,年局部复发,22% VS 6%,； 但另,6,个队列回顾分析认为,2,种治疗方法局部复发没区别。 是否与,SRS,的总剂量及剂量率有关,风险,2,：单用,SRS,（或单用手术），全脑其它部位还会发生多少脑转移？,4/10,回顾队列分析认为一次剂量,SRS,，远位脑或全脑复发危险明显增加；,2/10,报告远位复发无区别；,2/10,未报告远位复发情况,单用,SRS VS,单用,EBRT,只有,4,个,级证据，治疗,1,个或多发脑转移。,4,个研究均有不足之处，只能作为,3,级指南推荐,Lee,等：,SRS vs WBRT,，,MST29,月,vs 6,月；,Li,等,:3,个,RCT,，,MST 9.3,月,vs 5.7,月，,CR+PR 87% vs 38%,，中位,TTP 6.9,月,vs 4.0,月,SRS+WBRT vs,手术切除,+WBRT,4,个回顾队列分析（,级证据）：,3,个认为,2,种方法生存期无明显差异，但,2,个倾向于,SRS,较好。,1,个倾向于手术较好。 只,1,个认为手术,+WBRT,有明显生存期好处,Bindal,等：手术,+WBRT vs SRS+WBRT,，,MST 16.4,月,vs 7.5,月，因肿瘤死亡,19% sv 50%,，且,SRS,组,12.9%,发生脑坏死。 这项研究为,级证据水平，手术和放疗的指南，均认为手术,+WBRT,作,2,级指南推荐,SRS,VS,手术切除,+WBRT,Muacevic,等（,2008,）报告,级证据研究，手术,+WBRT vs SRS,的,MST 9.5,月,vs 10.3,月，脑远位复发,3% vs 25.8%,。手术,+WBRT,没有,1,、,2,级早、晚期并发症。,另,2,个回顾队列分析，,级证据，均为,2,组,MST 1,年生存率、,1,年局部复发率均无区别,.,上述病例均为单个脑转移,Shinoura,等,(2002),回顾研究报告，,1,个或多个脑转移，手术切除,+WBRT vs SRS,的,MST 34.4,月,vs 8.2,月，中位复发时间,25,月,vs 7.2,月,新放疗增敏剂,-,莫特沙芬釓,Metexafin,gadolinium,MGd,在肿瘤内浓度比在正常组织内浓度高，因而用作放疗增敏剂，机制不明,1,个前瞻研究（,级证据），,2,个,RCT(,级证据），,WBRT,VS,WBRT+MGd,，结果两组,MST,和肿瘤反应率均无差别,WBRT+MGd,（每天用），不增加生存时间（,级证据）,Meyers,等认为,MGd,可能对肺癌脑转移患者保护记忆和操作功能,放疗增敏剂,乙昔法罗,Efaproxiral,，,RSRB,是,Hb,变构修饰体，使,Hb,结合的氧进入组织，增加组织氧含量，提高放射敏感性,Shaw,等,期研究，,WBRT+RSRB,，,MST6.4,月，比,RTOG,历史对照,4.1,月要好,乳腺癌脑转移，用者未见,MST,改进,替莫唑胺和福莫斯汀,替莫唑胺,(TMZ):2,个,级证据，,2,个,级证据，,21,个,级证据,福莫斯汀（,Fotemustine,）：,1,个,级证据，,5,个,级证据,两者分别与,WBRT,合用，对黑色素瘤脑转移的病人有改进生存期的作用,类固醇在脑转移中的作用,用于控制脑水肿的辅助治疗，脑转移早期使用可作为支持和积极的护理手段,常选用,DF,，因其较少副作用和较长半衰期,用于姑息治疗，或与放疗联合应用,初始剂量每天,4-8mg,，给药,24-72,小时后，,75%,的病人症状明显改善，基本上,2,周后渐减量,仅作,3,级指南推荐，个体化用药,脑转移化疗（,1,）,WBRT VS WBRT+,化疗,5,个研究：,4,个,级证据，,1,个回顾队列分析（,级）,Guerrieri,等（,2004,）：化疗药卡铂，,MST,、反应率均无差别,Ushio,等用环已亚硝脲类，或替加氟,+,环已亚硝脲，,MST,和肿瘤控制率均无区别,Antonadou,等（,2002,）,TMZ,，,MST,无区别，但反应率,67%,VS,96%,（,P,=0.017,），,并改进神经功能，,级证据,Verger,等（,2003,）,TMZ,MST,反应率均无区别，,90,天颅内进展,54%,VS,70%,（,P,=0.03,），,因脑转移死亡,69%,VS,41%,（,P,=0.029,）,Kim,等（,2005,），,DDP,，,MST 19,周,VS,58.1,周,（,P,0.001,）,脑转移化疗（,2,）化疗,VS,化疗,+WBRT,Moroex,等（,2003,），福莫司汀,VS,福莫司汀,+WBRT,，病灶控制，生存时间无区别，进展时间,56,天,VS,105,天,（,P=0.028,），,级,Postmus,（,2000,），替尼泊甙,VS,替尼泊甙,+WBRT,，,MST,相同，,级,Moscetti,等，,DDP,，结果无差异，,级,脑转移化疗（,3,）化疗同时,WBRT VS,化疗延迟,WBRT,Robinet,（,1998,）， 化疗用,DDP+NVB,， 结论 ：两组有相同的生存时间及毒性，,级,脑转移化疗（,4,）,化疗,+WBRT,序贯,vs WBRT+,化疗序贯,Lee,等（,2008,），化疗用健择,+NVB,，二组,PFS,，均无不同,关于化疗的结论,化疗治疗脑转移的作用非常有限，证据分级可靠，推荐等级不高,公认这些推荐不同于化疗敏感性肿瘤，如生殖细胞瘤的脑转移,上述研究多用,NSCLC,，扩展到其他组织类型未必合适。仍需行大组病例观察,TMZ+,放疗（,EORTC/NCIC),生存时间 单放疗 放疗,+TMZ,例数,286 287,2,年,10.9% 27.2%,3,年,4.4% 16.4%,4,年,3.0% 12.1%,5,年,1.9% 9.8%,TMZ,用药注意事项,TMZ,用药可出现假性进展。给治疗和评估带来困难。,Brandes,等观察,GBM,患者，用,TMZ,后,31%,出现假性进展。有假性进展者,MST38,个月，高于无假性进展者。,MGMT,启动子甲基化患者假性进展高达,91.3%,，,MST 43.6,个月,放疗后无法识别假性,/,真性进展，目前唯一的是化验,MGMT,启动子甲基化,TMZ,用药的剂量,-,浓度方案有待研究。每日低剂量耐受好，毒性低，长期攻击肿瘤可消除,MGMT,的影响,脑转移瘤流行病学,癌患者,10%-30%,发生脑转移,脑转移是成人最常见的颅内肿瘤,脑转移的个数：孤立,39%,，,2,个以下,54%,，,4,个以下,72%,脑转移瘤原发病种（成人）,肺,50%,乳腺,10%-20%,原发灶不明,10%-15%,黑色素瘤,10%,结肠,10%,脑转移瘤尸解资料,MSKCC 1970-1975,2375,例,24%,的病人有脑转移：孤立,47%,，多发,53%,孤立脑转移瘤：大脑,81%,，小脑,19%,肺癌：,34%,有脑转移，孤立：多发,=41%,：,59%,乳腺癌：,30%,有脑转移，孤立：多发,=58%,：,42%,黑色素瘤：,72%,有脑转移，孤立：多发,=38%,：,62%,WBRT,半数以上患者是多发脑转移，因此,WBRT,是标准治疗方法,几十年来，,WBRT,主要用分次治疗,WBRT,使,75%,的病人症状改进,WBRT,生存时间，分次,3-5,个月，不分次,1-2,个月,WBRT,后仍因脑转移死亡为,33%-50%,（,phillips,等）,脑转移瘤,WBRT,随机试验（,1970-1990,）,作者,N,方案（,Gy/,次）,MST,（月）,Harwood,等,Kurtz,等,Borgelt,等,Chatani,等,Haie-Meder,等,216 18/3 vs 18/3+18/30vs25/10 4.2-5.3,Chatani,等,Murray,等,429 54.4/34 vs 30/10 4.5,总计,1345 4.0,（）,SRS,伽玛刀,直线加速器,适形放疗,拉弧,“,旋转锥形束射线,”,Gyberknife,脑转移瘤的预后因素,参数,P,相对风险,颅外病灶 无,VS,有,0.0001 3.04,年龄 ,50VS,50 0.0014 1.02,KPS,80VS80 0.032 0.45,转移灶体积,1.7VS,1.7ml 0.01 1.02,SRS,用,VS,不用,0.13 1.14,脑转移数,1 VS,1 0.18 1.16,(Pirzkall,等，,1998,）,RPA,分期的预后因素,（,RTOG 79-16, 85-28, 89-05),病例,kps70,70,原发控制 原发未控,年龄,65 65,只有脑转移 脑和其它转移,1,级,2,级,3,级,脑转移瘤,SRS,结果（,1,）,作者,N,剂量,MST,Morialty 353 15Gy 10.5,月,Goodmam 258 18.5Gy 9.1,月,Young 250 - 7,月,Chen 190 19.8Gy 7.8,月,Gerosa 225 21.1Gy 9.2,月,Pirzkall 236 20Gy 5.5,月,脑转移瘤,SRS,结果（,2,）,Kihlstrom 160 27Gy 7,月,Flickinger 157 16Gy 10,月,Fukuoka 130 25Gy 8,月,Joseph 120 26.6Gy 7.4,月,Auchter 122 17Gy 12.9,月,脑转移瘤,SRS,的局部控制率,分组,N 1yFFP (95%CI),最大径,3cm 24 37% 10-66%,18Gy 359 88% 82-92%,15-17.9Gy 142 75% 64-83%,1 9.2,Konbziolka(1990),WBRT 14 71 2.4 6 7.5,WBRT+SRS 13 62 2.4 36 11,RTOG 9508 SRS,试验 方案,脑转移,1-3,个,; 4cm,KPS70,WBRT 37.5Gy/15f,WBRT 37.5Gy/15f+SRS15-24Gy,SRS,用伽玛刀或,X,刀,RTOG 9508,入组病例（,n=331,）,来源：肺,64%,，乳腺,10%,，黑色素,5%,不明,4%,，其他,17%,。,脑转移,1,个,56%,，,2,个,26%,，,3,个,18%,只有脑转移,32%,RPA,分级,:I,级（无颅外病灶）,28%,，,级（有颅外病灶）,72%,原发肿瘤控制,/,无,76%,RTOG 9508 SRS,结果（,1,）,MST:WBRT+SRS 6.5,月，单,WBRT5.7,月（,P=0.14,）,单变量分析,WBRT+SRS,亚组有较好生存率（,P0.05,）,一个转移灶：,6.5,月,VS 4.9,月,肿瘤,2cm; 6.5,月,VS 5.3,月,RPA1,级：,11.6,月,VS 9.6,月,NSCLC: 5.9,月,VS 3.9,月,多变量分析：一个病灶、,RPA1,级、,NSCLC,有意义,PTOG 9508 SRS,结果（,2,）,3,个月,CR+PR WBRT+SRS VS,单,WBRT=74% VS 62%,CR15% VS 8%;1yLc82% VS 71%,死亡原因无差异，,2,组死于脑转移均为,30%,RTOG 9508,作者的结论,WBRT+SRS,是标准治疗：改进,QOL(KPS,和对类固醇的依赖,),单个不能切除病灶，脑转移,1-3,个，延长生存期,WBRT,的晚期毒性,WBRT:12,例,25-29Gy,每次,3-6Gy,脑转移治愈,晚期反映：,5-36,月开始出现进行性痴呆（中位,14,个月），并有共济失调，尿失禁，皮质萎缩，白质密度低，脑室扩张，放射诱发痴呆,DeAngelis,等，,Neurol.1989,，,39,：,789-796,S,或,SRSWBRT,（,1,）,作者,N LC,脑,FFR MST,（月） （中位月） （月）,Patchell,（,1988,）,S 46 6.2 6 9.9,S+WBRT 49 12 50.6 11,Pirzkall,（,1998,）,SRS 158 1y89% 5,SRS+WBRT 78 1y92% 6,S,或,SRSWBRT,（,2,）,作者,N LC,脑,FFP MST,（中位，月） （月）,Seed,（,1999,）,SRS 62 1y71% 8.3 11.3,SRS+WBRT 46 1y79% 15.9 11.1,Chadel,（,2000,）,SRS 78 2y52% 9.2 10.5,SRS+WBRT 57 2y50% 35.1 6.4,SRSWBRT,的生存率？,10,个单位,572,例，,SRS VS SRS+WBRT,单,SRS SRS+WBRT,单,WBRT,MST MST,（,RTOG,）,MST,RPA1,级,14,月,15.2,月,7.1,月,RPA2,级,8.2,月,7.1,月,4.2,月,RPA3,级,5.3,月,5.5,月,2.3,月,RTOG,：,Gaspar,，,IJROBP.1997,，,37,：,745-751,SRS,需要,WBRT,？,120,例，,1-4,个脑转移，随机单,SRS VS WBRT+SRS,MST,：,8 VS 7.5,月：,1ySR,：,28.4% VS 38.5%,，无差异,12,个月脑转移复发率：,76.4% VS 46.8%,Adyama,等,:.JAMA.2006,SRS VS S+WBRT,64,例单个脑转移，随机到单,SRS VS S+WBRT,，由于效果不好，早期关闭,MST,：,9.5,月,VS10.3,月，无差异,单,SRS,有更多的颅内复发（,25.8% VS 3%,）,单用,SRS,的,1.2,级毒性很低,Muacevic J,Neurooncol.2008,其它综合治疗的试验,S+SRS,到瘤床（切除腔）,单,SRS VS,多次剂量,SRS+WBRT,多次剂量,SRS VS WBRT+,单,/,多次,SRS,分次,SRS VS,手术,+WBRT/,局部放疗,VS WBRT,或单用局部放疗,转移灶,4,个并,PS,较好，单用,SRS,？,脑转移瘤的处理,非常困惑！,决策由病人愿望和病例情况决定，没有一个适合全部病例方案,单次剂量,SRS+WBRT VS,单用,WBRT,转移灶,1,个,KPS70,，明显延长生存时间,转移灶,1-4,个,KPS70,，有较长局控时间并维持功能状态,转移灶,2-3,个，延长生存时间,SRS+WBRT VS,单用,SRS,2,组有相似的生存率,1,级证据：,WBRT,有较低远位转移率,单用,SRS,，需定期随访颅内复发和远位转移，以期早期挽救治疗,手术,+WBRT VS SRSWBRT,2,组均为有效的治疗方法，有相同的生存率,病灶较大（,3cm,）或有明显的肿瘤效应,(,中线偏移,1cm),未能得到关于,SRS,循证医学证据,1,级证据优势不足, ,级证据仍有争议,SRS,可能对,1,个转移灶患者与手术,+WBRT,的生存率相等,.,但需密切观察复发和转移,.,治疗推荐：单个脑转移,肿瘤较大，有肿瘤效应，或需组织学证实：手术。,已证明,SRS VS,手术 ，有相同价值,不能切除的孤立脑转移，标准治疗量,WBRT,或,SRS,，或,SRS+WBRT,治疗推荐,:,多发脑转移,KPS70,-,挑选你的终点,生存期有限：,WBRT,局控和,QOL,：,WBRT+SRS VS,单用,SRS,；或,SRSWBRT,作为挽救,KPS70,-,单用,WBRT(SRS,挽救,),-,不治疗（？）,伽玛刀：技术优于直线加速器,SRS,计划和治疗是专用系统,MRI,为基础的计划改进精确度,4-18mm,的准直器有较高的适形精确度,不规则形状病灶，可很容易用多中心治疗,剂量迅速下降，避免损伤周围组织,极精确，无移动部分,加速器无,4mm,的准直器,脑转移瘤,EORTC 22952-26001,试验,（,Kocher,等：,JCO 2011,，,29(2):134,）,入组标准,脑转移瘤,1-3,个,全身疾病稳定或原发肿瘤无症状,WHO PS 0-2,治疗,SRS 199,例,100,例,OBS,（观察）,99,例,WBRT,手术,160,例,79,例,OBS,81,例,WBRT,结果,WHO PS,增加,2,为进展,分组,PS+2,中位时间 中位,OS,OBS 10,个月,10.9,个月,WBRT 9.5,个月,10.7,个月,P 0.71 0.89,结果,2y,复发率,WBRT,组,分组,WBRT OBS P,原发部位 手术组,27% 59% 0.001,SRS,组,19% 31% 0.040,新发部位 手术组,23% 42% 0.008,SRS,组,33% 48% 0.023,结果,死亡原因：颅内肿瘤进展,OBS,组,44%,（,78/179,）,WBRT,组,28%,（,50/180,）,结论：脑转移数量有限的患者，手术或,SRS,后辅助,WBRT,，可减少颅内肿瘤复发和神经性死亡，但不会延长功能性自主时间和总生存期,谢 谢！,