快速心律失常处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,兰大二院心内科余静,快速心律失常的药物治疗,兰州大学第二医院心内科,余 静,9/28/2024,1,主要内容,心律失常的基本知识,抗快速心律失常药物治疗的现状,快速性心律失常的处理原则,几种常用的抗快速心律失常药物,对步长稳心颗粒的认识,9/28/2024,是指心脏冲动的频率、节律、起源部,位、传导速度与激动次序的异常。,定 义,9/28/2024,心脏传导系统,心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调；,心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。,9/28/2024,心律失常分类,冲动形成异常,窦房结心律失常,异位心律,冲动传导异常,生理性,病理性,房室间传导途径异常,被动性异位心律：逸搏、逸搏心律,主动性异位心律：,期前收缩,(,房性、交界性、室性）,阵发性心动过速（房性、交界性、室性）,房扑、房颤,室扑、室颤,9/28/2024,心律失常,的,诊断,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,9/28/2024,正常窦性心律,波,: II,、,III,、,aVF,直立、,aVR,倒置,P-R,间期,: 0.12-0.20S,频率,: 60-100,次分钟,9/28/2024,窦性心律,9/28/2024,9/28/2024,9/28/2024,9/28/2024,房性心动过速：,P,波形态与窦,P,不同，心率常在,100-150,次,/,分之间。,P,波形态各异，,P- P,、,P-R,不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，,9/28/2024,阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在,160-220bpm,。,P,波规律出现，可以埋藏于,QRS,波中而不可见，也可能跟随在,QRS,波之后（多为倒置的逆行,P,波，如下图）。,QRS,波可稍有不齐。,9/28/2024,9/28/2024,旁道,9/28/2024,心房扑动：,P,波消失，代之以规则“,F”,波，“,F”,波频率在,240-430,bpm,，,AV,传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,9/28/2024,9/28/2024,心房颤动：,P,波消失，代之以“,f”,波，“,f”,波在,V1,和,II,导较易识别，“,f”,波频率在,350-600bpm,，,RR,绝对不等。,9/28/2024,9/28/2024,9/28/2024,阵发性室性心动过速,9/28/2024,扭转性室速,9/28/2024,心室扑动与颤动,9/28/2024,9/28/2024,抗心律失常药物的现状,9/28/2024,快速心律失常的特征,发病高,多变性,复杂性,致死性,是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题,9/28/2024,心律失常治疗,药物,非药物,主要手段，基本手段,疗效好，部分根治性，前景广阔,射频、起搏、手术,9/28/2024,评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。,治疗任何类型心律失常的目的：,1,、缓解症状,2,、改善生活质量,3,、预防因心律失常发生的死亡,4,、延长生存期,9/28/2024,抗心律失常药物分类,Vanghan,Williams,分类（,1971,）,Sicilian gambit,分类（,1994,）,9/28/2024,抗,心律失常药物,的,Williams,分类,类别,机制,药物,abc,阻断钠通道（向内）,普卡胺、利多卡因、心律平,阻断,受体,倍他乐克、,艾司洛尔,阻断钾通道（向外）,胺碘酮、,索他洛尔,阻断钙通道（向内）,异搏定、第尔硫卓,其他：腺苷、阿托品、洋地黄,9/28/2024,抗心律失常药物分类,类别 作用通道,APD,或 常用代表药物,和受体,QT,间期,Ia,阻滞,INa,+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺,Ib,阻滞,I Na,缩短,+,利多卡因、苯妥英钠、美西律,Ic,阻滞,INa,+,不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪,阻滞,1,不变 普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,Ikr,延长,+,多非利特、索他洛尔、司美利特、,阻滞,Ikr,、,Iks,延长,+,胺碘酮、,azimilide,阻滞,Ik,，,交感末梢 延长,+,溴苄胺,排空去甲肾上腺素,阻滞,Ica-L,不变 维拉帕米、地尔硫卓,其他 开放,IK,缩短+ 腺苷,阻滞,M2,缩短+,阿,托品,阻滞,Na/K,泵 缩短+,地高辛,9/28/2024,1.,药物应用中存在问题,(1),药物评价,没有非常理想的药物,现在应用的,AAD,几乎与,20-30,年前相似,新型,III,类药物心外副作用比胺碘酮小,但,TdP,发生率不低于胺碘酮,(,Ibutilide,、,Dofetilide,、,Azimilide,等,),药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常,9/28/2024,(2),药物应用,正确使用已有的,AAD,权衡药物治疗得失,如何正确地使用,AAD,？,按,AF,和,心,律失常二个指南,(2006,年,),的原则指导用药,9/28/2024,抗心律失常药物选择原则,(1),指南推荐的抗心律失常药物, AF,复律,IC,类： 普罗帕酮，,III,类： 胺碘酮、依布利特, AF,维持窦律,IC,类：普罗帕酮,III,类： 胺碘酮、多非利特、索他洛尔,终止室速药物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因,(2),我国现常用于,AF,、,VA,的药物,(,在应用中,),普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、,美西律,(3) AF,、,VA,、,SCD,治疗中应重视,BBs,、,ACEIs,、,ARBs,、,Aldosterone,9/28/2024,几种常用的抗快速心律失常药物,9/28/2024,I,类,Ia,Ib,Ic,9/28/2024,利多卡因,Ib,类的抗心律失常药物；,缩短动作电位时程；,不延长,Q-T,间期；,主要用于室性快速性心律失常；,过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者可出现肌张力高，甚至抽搐。,9/28/2024,利多卡因适应症,不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。,利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效 ，利多卡因并非为首选药物。,主要为以下,4,种情况,:,心功能正常,心功能异常 但为单形室速,Q T,间期正常,Q T,间期延长。,9/28/2024,剂 量,对由,VF/VT,导致的心脏停止,开始给,1-1.5ug/kg,静脉,难治性,VF,，,可给附加量,0.5-0.75mg/kg,静脉,5-10,分钟重复，最大极量,3mg/kg,单剂量,1.5mg/kg,静脉,维持量：,1-4mg/min(30-50ug/kg/min),9/28/2024,慢心律（美西律）,Ib,类的抗心律失常药物，作用与利多卡因类似；,缩短动作电位时程；,不延长,Q-T,间期；,主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持口服药物,;,300-600mg/d,分三次服；,主要副作用有头晕、恶心、振颤。,9/28/2024,苯妥英钠,Ib,类的抗心律失常药物；,缩短动作电位时程；,主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律失常；,同时是一个抗癫痫药物。,9/28/2024,苯妥英钠,口服：,每次,50100mg,，每日,23,次，饭后服；极量：每日,0.6g,。小儿每日,5-8mg,kg,，分,1-3,次；,肌注、静注或静滴：,每次,0.1250.25g,，,1,日总量不超过,0,5g,，临用前，加灭菌生理盐水或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射。,9/28/2024,莫雷西嗪,兼具,Ib,类及,Ic,类作用；,适用于各类室性及室上性早搏及心动过速；,口服，,150-200mg,，,Tid,，维持量,100mg,，,tid,；,副作用：恶心、呕吐、头昏、嗜睡。,关于,CAST,9/28/2024,心律失常抑制研究,（,Cardiac Arrhythmia,Supprassion,Trial, CAST,）,综述,2309,例病例中,1727,例心律失常得到抑制。,1455,：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。,262,：莫雷西嗪或安慰剂。,随访：平均,9.7,个月。,心律失常死亡：,氟卡尼、英卡尼：,4.5%,安慰剂：,1.2%,总死亡率：,氟卡尼、英卡尼：,7.7%,安慰剂：,3.0%,9/28/2024,普罗帕酮,95%,吸收，生物利用度,100%,，,2-3h,达最大血浆浓度，肝脏代谢；,生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加,3,倍，血浆浓度增加,10,倍；,清除半衰期,5-8h,；,非选择性的阻滞,受体是普奈洛尔,2.5-5%,但血浆中的浓度是其,500,倍，因此,受体阻滞作用大致相当；,阻滞慢性,Ca,+,通道是维拉帕米的,1%,。,9/28/2024,5-,羟普罗帕酮,普罗帕酮的代谢差异与疗效,肝脏产生,肠道吸收,普罗帕酮,细胞色素酶,P450,普罗帕酮,血管途径,普罗帕酮,7%,低代谢者，清除半衰期长，约,15-20h,，,受体阻滞作用强,93%,高代谢者，清除半衰期短，约,5-6h,9/28/2024,普罗帕酮适应症,威胁生命的室性快速性心律失常（,FDA,），,持续性和非持续性的室速，,室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤,),。,9/28/2024,普罗帕酮用法,口 服：,初始剂量,150mg 1,次,/8h,3-4,天后,200-300mg 1,次,/8h,最大剂量,1200mg/24h,静 注：,1-2mg/kg,，,10mg/min,，一次,70mg,，稀释后,3-5min,注完，无效,20min,后可重复，单次,140mg,。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注,( 20,40mg/h),联合用药：,与慢心律合用有效,房颤复律：,顿服,600mg,，注意低血压，,AFL 1:1,传导,9/28/2024,普罗帕酮副作用,心脏外：,1,、,主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；,2,、,15%,，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（,受体,阻断,）,；,心脏内：,10-15%,，,AV,阻滞、,SAN,抑制，室内传导障碍和负性肌力等；,增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；,儿童可用，孕妇安全性无资料。,9/28/2024,注意事项,心肌严重损害者慎用。,严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征,(,心动过缓,-,心动过速综合征,),，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。,由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。,9/28/2024,普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他,Ic,类药物；,用,CAST,资料解释普罗帕酮不合适；,在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的；,急诊静脉按适应症使用。,普罗帕酮？,9/28/2024,受体阻滞剂,9/28/2024,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,同时治标又治本,广泛的离子通道作用,抗缺血,中枢性抗心律失常作用,抗高血压,特殊情况下的特殊作用,改善心功能,提高室颤阈值降低猝死,抗氧化,抗血小板聚集,治本,治标,9/28/2024,受体,阻滞剂治疗心律失常的特点,广谱抗心律失常药物,从窦速,房速,结束,室速,宽带抗心律失常作用,自律性 折返性 触发性,部位依赖性,频率依赖性,与其他抗心律失常药物广泛联合应用,9/28/2024,受体,阻滞剂治疗,适应征,几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征,静脉给药的最强适应证,围手术期心律失常,房颤伴快速心室律,电复律后反复复发,伴交感兴奋心血管疾病的心律失常,心肌梗死,高血压,心力衰竭,其他,降低猝死高危患者的死亡率,9/28/2024,口服倍他乐克的应用方法,倍他乐克：,25-50mg Bid;,倍他乐克缓释片：,47.5-95mg,Qd,。,9/28/2024,静脉倍他乐克的应用方法,5mg,静推,5min,5mg,静推,5min,5mg,静推,5min,间隔,15,20min,间隔,15,20min,二、根据药代动力学特点实施的给药方案,9/28/2024,普奈洛尔,非选择性的,受体阻滞剂；,各种早搏及室上性快速性心律失常；,长期使用时不可骤然停药；,用法：口服：,10-20mg,Tid,，最大总量,100mg,，静脉：,1-3mg,稀释后,10-20ml,静注；,副作用：窦缓、消化道、传导阻滞、低血压。,9/28/2024,III,类药物，动作电位延长剂,9/28/2024,胺碘酮,(,Amiodarone,),(,钾通道阻滞剂三类,),胺碘酮具有下列抗心律失常作用,:,钾通道阻滞,(III,类,vw,),钠通道阻滞,(I,类,vw,),-,肾上腺能和,-,肾上腺能受体阻滞,(II,类,vw,),钙通道阻滞,(IV,类,vw,),9/28/2024,适应症,2005,年,AHA,指南推荐,快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。,对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。,血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。,作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。,可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。,射血分数小于,40%,或有充血性心力衰竭心衰,),征象时作为首选抗心律失常药物。,9/28/2024,对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可用胺碘酮。,院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心律失常复发。,利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。,9/28/2024,剂 量,胺碘酮口服：,600-800mg/d,7,天；,400mg/d,7,天；,200mg/d,。,胺碘酮静脉：,300mg,静脉推,(2005,年指南推荐稀释于,5%GS 20-30ml),，,对于复发或顽固性,VF/VT,在,3-5,分钟内另给,150mg,静脉推，继之,1mg/min,静点,6,小时，然后,0.5mg/min,维持,24,小时，静注总量,2.2g,。,9/28/2024,胺碘酮,应用绝对禁忌症,(1),甲亢,(2),肝硬化或其他严重肝脏疾病,(3),弥漫性肺纤维化,(4),以前应用过有严重不良反应,9/28/2024,不良反应,AM,的心脏毒性比其他,AAD,小,主要在心脏外。,肺间质纤维化；,转氨酶,(AST),升高；,共济失调、感觉异常、震颤，外周,N,疾病所致；,日光过敏性皮炎常见，应免日晒；,皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。,9/28/2024,不良反应甲状腺毒性,(1),最常见，长期服药者,10,，甲减比甲亢多,2,4,倍，第一年甲减,6,、甲亢,0.9,；,200mg/,片内含碘,74.4mg,(2),甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代,(3),停,AM2-3,个月，甲状腺功能可恢复。,9/28/2024,心脏不良反应,(1),TdP,：,有报告在极度,QT,间期延长时，,TdP,发生率,0.5%,但有二个大型临床报告，无,TdP,的发生,AM,服用过程中发生,TdP,，,要检查诱因,(2),心衰者都能接受,AM,治疗，仅有个别报告静注抑制左,室收缩功能,(3),引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要,求停药占,2.4,(4) AM,可引起除颤阈值升高,9/28/2024,钙拮抗剂,钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；,是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；,它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。,9/28/2024,在宽,QRS,心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速,误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。,因此,对于不能判明的宽,QRS,心动过速应按照室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。,9/28/2024,维拉帕米,维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室性心动过速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。,血流动力学不稳定,(,低血压或诱发加重心力衰竭,),心电不稳定,(,室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动,),。,9/28/2024,维拉帕米,使用方法：,静脉：,5mg,稀释后,5,分钟内静脉注射，必要时可每隔,1015,分钟重复,5mg,，一般可总共用,3,次，仍无效可换药或用非药物治疗。,口服：,40mg,Tid,；,9/28/2024,地尔硫卓,抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传导；,同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞，扩张血管；,同时可降压和扩张冠脉。,9/28/2024,地尔硫卓,适应症：室上性心动过速，室上性早搏,单次静注：盐酸地尔硫卓,10mg,用,5ml,以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为,10mg,约,3-5,分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。,口服,:,起始剂量,30mg/,次，每日,4,次，餐前及睡前服药，可调整剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为,90-360mg/,天 。,9/28/2024,地尔硫卓,禁忌症,重度低血压或心源性休克患者,严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞,(,、,度,),的患者,严重充血性心衰患者,严重心肌病患者,对于本药物有过敏史的患者,妊娠或可能妊娠的妇女,9/28/2024,腺苷及其衍生物,1,、腺苷：,36mg iv 2,秒，,2,分钟内不终止，,612mg iv 2,秒,2,、三磷酸腺苷（,ATP,）：,10-20mg iv 2,秒，,2,分钟内无反应，,15mg iv 2,秒,禁用于病窦综合征、,II,度以上房室阻滞，慎用支气管哮喘患者。,常见的副作用包括面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。以及恶心、头晕、头痛、心悸、低血压、出汗和短阵室性早搏或室性心动过速。副作用持续短暂,多小于,60,秒。,9/28/2024,急性发作的处理：,毛花甙,C,（,西地兰）,0.4,0.8mg iv,若无反应，,2,小时后可追加,0.2,0.4mg,对于心功能不全者作为首选,控制心室率：,地高辛,0.125,0.25mg,p.o,Qd,洋地黄：,阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用于预激房颤。,9/28/2024,小 结,遵循指南应用抗心律失常药物，同时注意个体化；,宽,QRS,心动过速诊断不清时按室速处理；,急症用药与长期口服的区别；,病因治疗的重要性。,9/28/2024,谢谢,9/28/2024,