脑出血外科治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压脑出血的外科治疗,黄建龙主任医师,1,出血好发部位,高血压脑出血80在幕上，20在幕下。常见的出血部位是：,1、壳核出血，约占60（4469）；,2、丘脑出血，约占10（1013）；,3、大脑半球白质出血，约占10（10 26）；,4、脑干出血，约占10（617）；5、小脑出血，约占10（413）。,2,高血压脑出血的相关问题,3,外科治疗,适应证,出血量：一般认为，大脑半球出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml应手术治疗；,出血部位：浅部出血者优先考虑手术；,意识状况：轻中度意识障碍，伴缓慢加深，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术；,最重要的手术指征：有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者，这是最重要的手术指征,4,外科治疗,相对禁忌证：,5,影响手术效果的因素,6,手术要点,手术理念,及外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格！,高血压脑出血手术是非常精细的手术，要求很高！,血肿腔内操作，忌突破血肿边界 !,周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护!,7,手术要点,寻找清除血肿的方法：根据影像学资料、解剖定位、或立体定向（神经导航）确定出血区域。,显微镜下精细操作（冷光源）,严格血肿腔内操作,避免盲目吸引,避免过度牵拉（小骨窗、脑组织小切口）,避免盲目运用双极电凝。,8,一、基底节区出血,手术指征：,若血肿量超过30ml,有明显颅内高压表现,中线移位超过1cm,侧脑室受压变形或消失。,根据个体化原则制定标准。（20ml）,9,一、基底节区出血,手术术式选择：,最短路径，最佳暴露。,根据病情 、血肿大小。,根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂）,根据医院硬件条件选择。,个体化（视角、血肿形态）,10,一、基底节区出血,手术方法手术方法,骨瓣开颅血肿清除术,小骨窗开颅血肿清除术,神经内镜辅助血肿清除术,立体定向引导下血肿清除或引流术,锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）,11,基底节区出血,骨瓣开颅血肿清除术,患者，男性，46岁，突发头痛2小时入院，入院后患者意识加深，右瞳散大，脑疝，立即行开颅即行开颅血肿清除术，术后清醒。,术前,12,手术后,13,小骨窗开颅血肿清除术,2002-2004年,我院在李云辉主任带领下开展小骨窗开颅血肿清除术，科研成果获中山市科技进步三等奖。,14,基底节区出血,15,神经内镜辅助血肿清除术,16,锥颅穿刺血肿碎吸术,锥颅穿刺血肿碎吸术,17,立体定向置管引流术,采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果。,18,19,20,立体定向计划系统,21,22,23,锥颅引流术,单纯锥颅引流术我们做得少，在血肿巨大，脑疝时为了及时减压,开颅手术前迅速钻孔引流时有采用。患者陈红岳，21天出院。,24,围手术期的管理,管控血压是硬道理 硝普钠,冰毯、冰帽,肠内、肠外营养,还是血压,消化道出血 配合中药 禁激素,25,二、幕上脑叶出血,手术指征：,若血肿量大于30ml,有颅内高压或中线移位超过1cm,脑室受压变形脑室受压变形,个体化治疗原则,26,二、幕上脑叶出血,额瓣开颅血肿清除术,27,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,28,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,29,幕上脑叶出血,注意：动脉瘤的可能,三乡送来的病人,30,三、脑室出血,31,原发性脑室内出血,32,继发性脑室内出血,33,继发性脑室内出血,34,三、脑室出血,35,三、脑室出血,57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，保守治疗,36,三、脑室出血,患者，女性，35岁，清醒，单CT：示单纯脑室内出血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐吸收。,37,三、脑室出血,38,三、脑室出血,术前 术后,39,三、脑室出血,双管引流,术前 术后,40,三、脑室出血,开颅手术,术前 颅内压 40mmHg 术前 颅内压,41,四、小脑出血,42,四、小脑出血,患者，女性，55岁，突发头痛，呕吐1天入院。入院后行手术治疗入院后行手术治疗，术后清醒。,43,四、小脑出血,44,五、丘脑出血,45,丘脑出血破入脑室,46,单纯丘脑基底节区出血,47,单纯丘脑中脑出血,单纯丘脑中脑出血,48,五、丘脑出血,49,五、丘脑出血,保守治疗,患者，男性，78岁，突发左侧肢体偏瘫、麻木6h入院；患者意识清醒，诊断：单纯丘脑出血7ml，给予中西医结合保守治疗，患者恢复良好。（早期中药、针灸、穴位刺激）2周下地自由活动,50,五、丘脑出血,腰穿持续引流,患者男性， 70岁。突发左侧肢体偏瘫、麻木8h，诊断：丘脑出血破入脑室，腰穿持续引流。恢复可。,51,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。,患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,52,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。,患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,53,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。,患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,54,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。,患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,55,五、丘脑出血,56,五、丘脑出血,术后,术前,57,六、脑干出血,58,六、脑干出血,预后差：,59,六、脑干出血,60,脑干出血立体定向手术,61,62,中医中药治疗,目前中医药治疗运用辩证论治，结合西医治疗，可以促进高血压性脑出血病人血肿吸收,改善神经功能和促醒,减少并发症，取得较好疗效。,按中医辨证分型，高血压性脑出血以中风中脏腑的痰热内闭心窍证、肝阳暴亢风热上扰证为主，清热化痰药能醒脑开窍.泻热涤痰，解毒存阴.宣畅气血.清除脑内积瘀及潴液，从而调整脑血管血行障碍，促进脑功能恢复。方药可以天麻钩藤饮等临症加减。,针刺治疗运用辩证施治，取穴可取百会、太阳、风池等穴。,63,总结,脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症 ；,高血压脑出血的诊治应该有全局观念，不只是脑出血的问题 ；,在治疗过程中应该考虑全身情况，制定综合治疗方案， 这样才能提高治疗高血压脑出血的成功率，降低其死亡 率和致残率；,中西医结合治疗，早期针灸、穴位刺激、康复治疗，促进患者苏醒、功能恢复。,64,棘手,65,9/28/2024,66,