脊髓损伤的康复Ⅰ

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,脊髓损伤的康复,福建中医药大学附属第二人民医院屏山分院,陈岚榕,2020/11/3,1,脊髓损伤的康复课程安排,课时数：,9,学时,授课方式：理论讲解、技术示范、,观看视频资料,教学目的,1,、掌握神经损伤平面的确定方法,2,、掌握,ASIA,对脊髓损伤神经功能的分级标准,3,、熟悉脊髓损伤的常用术语。,4,、熟悉脊髓损伤各期的康复治疗方法。,5,、熟悉,PT,、,OT,、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用,6,、熟悉中医康复方法的应用,7,、熟悉脊髓损伤平面与功能预后的关系,8,、了解脊髓损伤的分类,9,、了解脊髓损伤并发症的康复治疗,10,、了解脊髓损伤的残疾预防,2020/11/3,2,脊髓损伤的康复课程安排,教学内容,1,、脊髓损伤的概述及其分类。,2,、神经损伤平面的评定标准。,3,、脊髓损伤程度的评定。,4,、脊髓损伤各期的康复治疗方法。,5,、讲解并示范,PT,、,OT,、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用,6,、中医康复方法的应用,7,、脊髓损伤平面与功能预后的关系,8,、脊髓损伤并发症的康复治疗,9,、脊髓损伤的残疾预防,10,、观看视频资料,2020/11/3,3,对脊髓损伤,病人希望您能够为他做什么,病人家属希望您能够为他做什么,您希望自己能为病人做什么,2020/11/3,4,脊髓损伤的康复目标,1.,运动恢复,2.ADL,恢复,3.,职业能力恢复,4.,生命质量的提高,-,最大程度的独立,2020/11/3,5,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓,25,个脊椎,颈椎,7,个,胸椎,12,个,腰椎,5,个,骶椎,1,（,5,节）个,脊髓解剖和生理,2020/11/3,6,脊髓,功能：神经活动的上传下达,30,个节段，长,45,厘米,颈髓,8,节,胸髓,12,节,腰髓,5,节,骶髓,5,节,脊髓神经：豆腐样组织,脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,2020/11/3,7,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。,灰质：神经细胞体，前角,-,运动神经细胞，后角,-,感觉神经，内侧和外侧,-,中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓解剖和生理,2020/11/3,8,交感神经节,脊髓解剖和生理,2020/11/3,9,脊髓血供特点,脊髓解剖和生理,2020/11/3,10,第一部分,概述,2020/11/3,11,一、流行病学特点,工作能力、活动能力和生活自理能力丧失,青壮年常见,男性,外伤性脊髓损伤,-,发达国家,原因,-,国外车祸、运动损伤,-,我国高处坠落、砸伤、交通事故等。,2020/11/3,12,二、定义,脊髓损伤（,spinal cord injury ,SCI,）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。,2020/11/3,13,三、脊髓损伤病因和病理,创伤：,骨折,枪伤、刀伤,挥鞭样损伤,疾病：,感染性：脊髓炎等。,血管性：动脉炎、静脉炎等。,占位性：肿瘤、椎间盘突出等。,退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,2020/11/3,14,脊柱骨折,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,15,脊髓损伤,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,16,即刻损伤,中央灰质出现小出血点,逐渐向外延伸并相互融合,从灰质中间延伸到白质的部分,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,17,继发性损伤,血压降低,+,局部血管收缩及破坏,受伤组织血流下降,-,局部缺血,神经毒性物质激,/,释放,氧自由基,磷脂酶,蛋白酶,血管活性物质,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,18,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟,-,血管内皮细胞损伤,-,水肿,损伤后,12,小时,-,巨噬细胞浸润等炎性反应,损伤后,72,小时,-,炎性反应达到高峰,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,19,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片,引起反应性神经胶质细胞增生,中央坏死区域囊性分解,神经元坏死,轴突变性,/,分解,损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,20,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生,顿挫,(stunning),冬眠,(hibernating),脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,三、脊髓损伤病因和病理,2020/11/3,21,中医对本病的认识,属于,“,瘫证,”,、,“,痿证,”,等范畴,主要病因为外伤、温病、痰核、癥瘕等,主要病机在于督脉损伤、经脉不通，肾阳虚衰，兼有瘀血。,2020/11/3,22,四、分类,1,、按损伤原因分类,外伤性脊髓损伤（过伸性损伤、开放性损伤、挥鞭性损伤 ）,非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤 ）,2020/11/3,23,四、分类,2,、按损伤部位分类,颈脊髓损伤（常造成四肢躯体的运动、感觉功能障碍，称四肢瘫，一般表现为上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害或丧失）,胸、腰脊髓损伤（常造成躯干、下肢的运动、感觉功能障碍，而上肢未累及，称截瘫 ）,四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累截瘫胸、腰脊髓损伤，上肢正常,2020/11/3,24,四、分类,3,、按损伤严重程度分类,完全性损伤：,是指脊髓损伤平面以下的最低骶段（,S4,5,）的感觉、运动功能完全消失，可有部分保留区（会阴部的组织边缘），但不超过,3,个节段。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门深感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认。,不完全性损伤：,指脊髓损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能。,2020/11/3,25,五、临床特点,1,感觉障碍,脊髓损伤平面以下感觉减退或消失,完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失,2020/11/3,26,五、临床特点,2,运动障碍,脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的,肌力下降或随意运动消失,。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为,弛缓性瘫痪,。以后，高位脊髓损伤转变为,痉挛性瘫痪,。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致,关节挛缩,，甚至骨关节,畸形,，造成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。,2020/11/3,27,五、临床特点,3.,反射障碍,在脊髓休克期损伤水平以下有关中枢反射,消失,。休克期之后可出现反射,亢进,和病理反射。,2020/11/3,28,五、临床特点,4.,膀胱直肠功能障碍,因脊髓损伤平面及程度不同，可出现,尿潴留,、,尿失禁,或,反射性排尿,，可出现,腹泻,、,便秘,或,大便失禁,。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。,2020/11/3,29,五、临床特点,5.,其他功能障碍,性功能障碍较常见。可有阳萎、阴道痉挛等。高位截瘫可出现呼吸困难、排痰困难，可出现体温调节障碍、低血压或相对性缓脉。,2020/11/3,30,五、临床特点,6.,并发症,压疮、挛缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等,2020/11/3,31,六、脊髓损伤综合征,一、中央束综合征二、半切综合征三、前索综合征四、后索综合征、五、脊髓圆锥综合征六、马尾综合征七、脊髓震荡,2020/11/3,32,六、脊髓损伤综合征,-,中央束综合征,central cord syndrome,常见于脊髓血管损伤,血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散,上肢运动神经偏于脊髓中央,下肢运动神经偏于脊髓外周,造成上肢神经受累重于下肢,患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。,2020/11/3,33,六、脊髓损伤综合征,-,半切综合征,2.,半切综合征：,Brown-sequard syndrome,常见于刀伤或枪伤,脊髓损伤半侧,温痛觉神经在脊髓发生交叉,-,损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失,2020/11/3,34,六、脊髓损伤综合征,-,前索综合征,anterior cord syndrome,脊髓前部损伤,损伤平面以下运动和温痛觉丧失,本体感觉存在,2020/11/3,35,六、脊髓损伤综合征,后索综合征,posterior cord syndrome,脊髓后部损伤,损伤平面以下本体感觉丧失,运动和温痛觉存在,此症最为少见,2020/11/3,36,六、脊髓损伤综合征,-,脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome,脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤,膀胱、肠道和下肢反射消失,偶尔可以保留骶段反射,（球肛门反射和排尿反射）,2020/11/3,37,六、脊髓损伤综合征,-,马尾综合症,cauda equina symdrome,椎管内腰骶神经根损伤,引起膀胱、肠道及下肢反射消失,不规则神经平面,疼痛常见、显著,大小便失禁,2020/11/3,38,六、脊髓损伤综合征,-,脊髓震荡,spinal concusion,暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者,脊髓没有机械性压迫,/,解剖损害,脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致,缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退,病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,2020/11/3,39,第二部分,康复评定,2020/11/3,40,在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。,2020/11/3,41,第二部分,一、身体结构和功能水平的评定,二、活动水平的评定,三、参与水平的评定,2020/11/3,42,一、身体结构和功能水平的评定,1,、损伤程度的评定,美国脊髓损伤学会（,ASIA,）的功能分级标准,A,完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。,B,不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（,S4,S5,）存在感觉功能，但无运动功能。,C,不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于,3,级。,D,不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于,3,级。,E,正常。感觉和运动功能正常。,ABC,级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，,DE,级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。,2020/11/3,43,一、身体结构和功能水平的评定,2,、神经损伤水平的评定,保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如，若评定患者为,C5,损伤，意味着,C5,C1,节段仍然完好，,C6,S5,节段有损伤。,2020/11/3,44,一、身体结构和功能水平的评定,2,、神经损伤水平的要求,脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但,T2,L1,节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。,用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。,确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须,3,级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须,4,级。,损伤平面的记录,:,若感觉水平和运动水平两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。,2020/11/3,45,运动平面确定,最低的正常运动平面,身体两侧可以不同,每个节段的神经根支配一块以上肌肉,大多数肌肉受一个以上神经节段支配,肌力为级的关键肌确定运动平面,该平面以上的关键肌肌力必须正常,2020/11/3,46,关键肌,神经定位,可在仰卧位检查,运动平面积分：增加评估可比性,肌力,0,5,分，然后将所得的分值相加,正常者两侧总积分为,100,分,2020/11/3,47,运动水平检查及评定,运动评分法（,ASIA,）,右侧评分,平面,代表性肌肉,左侧评分,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,C,5,C,6,C,7,C,8,T,1,L,2,L,3,L,4,L,5,S,1,肱二头肌,桡侧腕伸肌,肱三头肌,中指指深屈肌,小指外展肌,髂腰肌,股四头肌,胫前肌,足母 长伸肌,腓肠肌,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,2020/11/3,48,感觉检查,28,个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按,3,个等级分别评定打分。,0,缺失,1,障碍,2,正常,NT,无法检查,2020/11/3,49,感觉平面的确定,感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面。,触觉,2,分，针刺觉,2,分，双侧共,8,分，总共,224,分。,2020/11/3,50,感觉平面的确定,C2,枕骨粗隆,C3,锁骨上窝,C4,肩锁关节顶部,C5,肘前窝桡侧,C6,拇指,C7,中指,C8,小指,2020/11/3,51,感觉平面的确定,T1,肘前窝尺侧,T2,腋窝顶部,T3,第三肋间锁骨中线,T4,第四肋间锁骨中线,T5,第五肋间锁骨中线,T6,剑突水平,2020/11/3,52,感觉平面的确定,T7,第七肋间锁骨中线,T8,第八肋间锁骨中线,T9,第九肋间锁骨中线,T10,脐,T11,第,11,肋间（在,T10-T12,之间）锁骨中线,T12,腹股沟韧带中点,2020/11/3,53,感觉平面的确定,L1,在股前中点上,L2,大腿前中部,L3,股骨内上髁,L4,内踝足背,L5,第,3,跖趾关节,S1,外踝,S2,腘窝中点,S3-5,坐骨结节,S4-5,肛周区,2020/11/3,54,脊髓损伤的评估,2020/11/3,55,一、身体结构和功能水平的评定,3,、脊髓休克的评定,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失,持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久,不意味完全性损伤,此期间无法对损害程度作出正确的评估,脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现,脊髓休克不是预后征象,2020/11/3,56,一、身体结构和功能水平的评定,3,、脊髓休克的评定,球（海绵体）肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一,刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩,该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,2020/11/3,57,一、身体结构和功能水平的评定,4,、,痉挛评定,- Ashworth,量表,0,级：无肌张力增加,-1,级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力,-2,级：轻度增加，表现为在抓握至一半,ROM,以上有轻度阻力增加,-3,级：肌张力在大部分,ROM,中都有较大增加，但肢体被动运动容易,-4,级：肌张力明显增加，被动运动困难,-5,级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,2020/11/3,58,一、身体结构和功能水平的评定,2020/11/3,59,一、身体结构和功能水平的评定,5,、,其他功能的评定,脊髓损伤的患者在身体水平的康复评定，还包括神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能的评定、心理障碍的评定等方面。详见,康复评定学,的有关章节。,2020/11/3,60,二、活动水平的评定,日常生活活动能力,(activities of daily living,ADL),功能独立性测量（,functional independence measure,FIM,）来评定,截瘫,-,改良的,Barthel,指数,四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（,quadriplegic index of function,QIF,）来评定。,2020/11/3,61,Barthel,指数评定内容：,进食,10,分 小便,10,分,洗澡,5,上厕所,10,修饰,5,床椅转移,15,穿衣,10,行走,15,大便,10,上下楼,10,2020/11/3,62,Barthel,总分为,100,分，得分越高，独立性越,强，依赖性越小。,评分结果：,60,分：生活基本自理,;,2020/11/3,63,三、参与水平的评定,参与水平的评定方面很难有一个绝对的统一的标准。目前应用较多的为,生活质量的评定,（参见脑卒中的康复）。,2020/11/3,64,WHO,生活质量简明问卷,1,、你怎样评估你的生活质量,2,、你满意自己的健康状况吗,3,、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情,4,、你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗,5,、你会享受生活吗,6,、你觉得自己的生活有意义吗,7,、你可以集中精神吗,8,、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全）,9,、你周围的自然环境健康吗,10,、你能有充沛的精力去应付日常生活吗,11,、你能接受自己的外貌吗,12,、你能有足够的金钱应付需要吗,13,、你能得到你日常生活所需的信息吗,14,、你能有机会参与休闲活动吗,2020/11/3,65,脊髓损伤水平,活动能力,生活自主能力,C1C3,依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动,完全依赖,C4,需使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸,高度依赖,C5,可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮,大部依赖,C6,可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本独立完成转移，可自已开特殊改汽车,中度依赖,C78,轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所、浴室间转移,大部自理,C8,T4,可用手轮椅活动，使用骨盆长支具站立,基本自理,脊髓损伤平面与功能恢复的关系,2020/11/3,66,脊髓损伤水平,活动能力,生活自主能力,T5,T8,可用支具进行治疗性步行,基本自理,T9,T12,可用长下肢支具进行治疗性步行,基本自理,L1,L3,长腿矫形器扶杖步行，长距离行动需轮椅,基本自理,L4,S1,短腿矫形器扶杖步行，无需轮椅,基本自理,脊髓损伤平面与功能恢复的关系,2020/11/3,67,病例,一位外伤患者，经检查上肢正常，下肢肌力为,0,，自脐部以上感觉评分都为,2,分，以下至大腿中部,1,分，其余为,0,分，,S45,无运动和感觉，问该患者的损伤平面？,2020/11/3,68,病例,一位患者，上肢肌力除左侧伸肘肌,4,级，右侧伸腕肌,4,级外均,5,级，下肢除右拇长伸肌,3,级和右踝跖屈肌,3,级外均正常，第三肋间以上感觉,2,分，以下,1,分，,S45,有运动和感觉，问平面多少？,2020/11/3,69,