脊髓损伤早期康复刘军仕

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓损伤早期康复,南昌大学第一附属医院康复医学科,刘军仕,2024/9/28,1,Sepherd脊髓研究中心1997年临床结果显示，伤后，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者住院时间平均35天而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少；现在很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。,2024/9/28,2,脊髓损伤的分类,2024/9/28,3,外伤性脊髓损伤,发病率,20-60,例,/,百万人口,原因：交通事故 坠落或工伤 运动损伤 暴力损伤 其他损伤,直接外力：刀、子弹、石块、重物,间接外力：交通事故、高处坠落、跳水意外等导致脊柱 骨折、脱位,非外伤性脊髓损伤,发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等,获得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎）、肿瘤、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病,病因分类,2024/9/28,4,脊髓损伤的水平,运动水平：,10,组关键肌,感觉水平：,28,个关键点,脊髓损伤的程度,完全性脊髓损伤,骶部的感觉功能,骶部的运动功能,不完全性脊髓损伤,脊髓损伤的神经功能分类,2024/9/28,5,中央综合症,布郎,塞卡综合症,前柱综合症,圆锥综合症,马尾综合症,脊髓损伤综合征,2024/9/28,6,脊髓中央部分损害，病变几乎只发生于颈段,表现为上肢运动障碍比下肢重，运动障碍比感觉障碍重，尚存骶部感觉，,2024/9/28,7,脊髓半侧损害为主,表现为损伤平面以下同侧本体感觉 和运动的障碍，对侧的痛温觉障碍。,2024/9/28,8,脊髓前柱和侧柱损害为主,表现为损伤平面以下不同程度的运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。,2024/9/28,9,脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图,3,所示,B,处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。,病变部位在图,3,所示,A,处时，偶尔可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。,2024/9/28,10,椎管内的腰骶神经损伤引起相应节段的运动感觉障碍，无反射性膀胱及肠道运动功能障碍，下肢反射消失等。病变部位如图,3,所示,C,处。,2024/9/28,11,2024/9/28,12,ASIA,残损分级（改良,Frankel,分级）,A,完全性损害：在骶段,S,4,S,5,无任何感觉和运动功能保留。,B,不完全性损害：在神经平面以下包括,S4-S5,存在感觉功能,但无运动功能。,C,不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于,3,级。,D,不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于,3,级,。,E,正常：感觉和运动功能正常。,2024/9/28,13,脊髓损伤的处理原则,抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学的、工程的、教育的）最大限度的利用所有残存功能（自主的和反射的功能），尽可能的在较短时间内使患者重新开始自立的、创造性的生活，重返社会。,2024/9/28,14,急救处理,院前急救：初步诊断,:A/B/C/S,制动稳定,院后急救：急诊诊断、实验室检查,药物治疗,甲基强的松龙：,8h,内冲击疗法，维持,24h,神经节甙酯：可通过血脑屏障，可减轻继发损害，促进轴突再生,神经生长因子：急性期和后期,其他：镁离子有助于阻止继发性损害,脊髓损伤的早期处理,2024/9/28,15,脊髓损伤的外科治疗,外科治疗的基本目标,脊柱骨折的复位,重建脊柱的稳定性,有效的椎管减压,早期康复,外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。,2024/9/28,16,脊髓损伤康复的解剖生理基础,肌肉系统,肌肉跨越：数组肌群起点或止点跨越很大,斜方肌：,11,对颅神经支配，起自枕骨隆突、项韧带、第七颈椎和胸椎的棘突，止于锁骨外侧和肩胛,背阔肌：,C6-C8,节段神经支配，起自胸,7-12,棘突与全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨结节间沟。,(C6,以下,SCI,可达到坐位平衡和通过引体向上移乘）,骶棘肌：背部跨越很长，利于脊柱后伸和稳定,功能代偿：,神经功能,神经跨越：,膀胱交感神经进入脊髓的,T10-L1,节段，,T11,以下损伤仍可有尿意感觉,神经指令功能再训练,神经反射功能的再训练：,反射性排尿，正常人被抑制，脊髓损伤后可通过训练，达到部分控制排尿,2024/9/28,17,脊髓损伤康复,基本,目标,增加患者的独立能力,使患者能回归社会,进行创造性的生活,2024/9/28,18,2024/9/28,19,功能性步行,社区性步行：,终日穿戴矫形器并能耐受,能一次连续行走,900,米左右,能上下楼梯,能独立进行,ADL,活动,家庭性步行：速度耐力达不到条件（不能连续行走,900,米）,治疗性步行：,和,不具备，但可用,KAFO,及拐作暂短步行,2024/9/28,20,早期康复训练,急性不稳定期（卧床期）：伤后,2-4,周,床上,ROM,训练,床上肌力加强训练,呼吸功能训练,膀胱功能训练,床上体位变换训练,急性稳定期（轮椅期）：伤后,4-8,周以后,ROM,训练和肌力加强训练,膀胱功能训练,坐位平衡训练,斜床站立训练,轮椅使用训练（,C6,以上用电动轮椅）,初步转移训练（床,-,轮椅）,初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）,康复期,2024/9/28,21,ROM,训练：近端到远端，每个关节被动活动,5-10,次，每日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过,90,度，肩关节外展不超过,90,度,肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动,呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等,膈神经电刺激：加强呼吸功能,膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练,体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度,2024/9/28,22,正确的体位：,下肢：,仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位,侧卧位：髋关节,20,度屈曲，膝关节屈曲,60,度，踝关节背伸，足趾伸展位,上肢：,仰卧位：肩关节外展,90,度，肘关节伸直，手臂旋后，,侧卧位：下侧肩关节前屈,90,度，肘关节屈曲,90,度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位,2024/9/28,23,体位性低血压的防治,原因：,T5,或,T6,以上脊髓损伤，交感神经功能损害,防治：,出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位,斜床训练,影响训练者应穿弹力袜和腹带,不能缓解时药物治疗：米多君,收缩压小于,70mmHg,时应处理,2024/9/28,24,脊柱稳定性的确定,稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件,临床检查：骨折部位有无疼痛和异常声响,X,线检查：骨折复位和内固定，植骨块位置和融合情况等,2024/9/28,25,中后期康复,四肢瘫（,T1,以上）,肌力加强训练,耐力加强训练,轮椅活动、轮椅操纵训练,上肢支具、自助具应用训练,截瘫（,T2,以下损伤,),肌力加强训练,耐力加强训练,轮椅活动、轮椅操纵训练,治疗性站立、步行训练（,T2-T12,）,功能性步行训练（,L1-L4,）,2024/9/28,26,步行训练,四点步态训练摆至步训练摆过步训练,2024/9/28,27,2024/9/28,28,脊髓损伤的并发症,2024/9/28,29,运动系统并发症,关节挛缩,机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤,诊断：检查关节活动度，排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等,预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持,治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术,2024/9/28,30,骨质疏松,原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素,临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率,2-33%,）,生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）,X,线：骨皮质变薄，骨小梁变细中断，骨髓腔变大,骨密度：,防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、,饮食（牛奶、坚果）、日光照射,治疗：无特效药物，二磷酸盐类、降钙素、雌激素,2024/9/28,31,异位骨化,伤后,1-4,个月发生，常见并发症,部位：关节周围，髋关节多见,原因：关节的过度牵拉引起的损伤,诊断：伤后,4-10,周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度,鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）,分期：,4,期（局部肿胀、硬性包块、,X,线、,AKP,、骨扫描）,预防治疗：,ROM,练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗,2024/9/28,32,痉挛,发病：全部颈髓、,75%,胸髓和,60%,腰髓损伤患者,诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动,不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、,ADL,、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍,可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作,治疗：七阶段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘内注射药物（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外科手术、脊髓切开术,2024/9/28,33,呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素,原因：呼吸肌瘫痪 膈肌和部分辅助呼吸肌：,C3-C5,肋间肌的运动纤维：,T1-T8,腹肌：,T7-T12,呼吸道阻塞,胸腹联合伤,严重腹涨,诊断：临床表现、血气分析、,X,线、肺功能检查,呼吸系统并发症,2024/9/28,34,治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗,康复：,呼吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力,增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度）,保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰,2024/9/28,35,原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液积聚、医院内感染,诊断治疗,肺部感染,2024/9/28,36,心血管系统并发症,深静脉血栓,：,发病率：,13-15%,，多在伤后,1,个月,原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤,诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差,4-6cm,小腿相差,2-4cm,实验室检查：血象及超声,治疗：溶栓疗法：,3,天内,抗凝疗法：,3,天后,中药治疗：活血化淤,手术治疗：保守治疗无效,预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气压助动仪,2024/9/28,37,低血压：治疗：收缩压小于,70mmHg,低心率：治疗：心率小于,50,次,/,分,2024/9/28,38,消化系统并发症,应激性溃疡,便秘：休克期（,3-6,周）多大便失禁,原因：缺乏胃结肠反射、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠的排便反射消失,治疗：促进肠蠕动、训练排便反射,方法：训练每天坐位，增加腹压、适当刺激（药物或手）肛门、改善饮食结构、药物灌肠、针灸,2024/9/28,39,脊髓损伤后排尿障碍,脊髓休克期的排尿障碍,：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力下降，但不完全丧失，表现尿潴留,脊髓休克期后排尿障碍,：,骶髓以上损伤：排尿中枢完整，逼尿肌反射性收缩，不自主性排尿，存留残余尿,圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，尿潴留，通过增加腹压排尿,泌尿系统并发症,2024/9/28,40,脊髓损伤后膀胱排尿功能并不和脊髓损伤水平完全相关,颈髓损伤约,30%,为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调,腰髓损伤也有,30%,为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调,多次尿流动力学检查了解膀胱尿道功能,2024/9/28,41,目的：,了解逼尿肌功能（收缩力、顺应性、稳定性、与外括约肌的协调性）、膀胱出口功能（有无梗阻）、膀胱压力，建议脊髓休克结束后（伤后,2-6,周）,内容：,尿流率：单位时间内排出的尿量,膀胱压力容积：正常无残余尿，膀胱充盈压,15cmH20,顺应性良好，没有无抑制性收缩，有排尿感觉时容量,100-200ml,，膀胱容量,400-500ml,，排尿及终止排尿受意志控制,尿流动力学检查,2024/9/28,42,SCI,后膀胱功能障碍,逼尿肌反射亢进：膀胱容量小于,300ml,顺应性差，不稳定，感觉无或感觉过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿小于,150ml,逼尿肌无反射：膀胱容量大于,300-400ml,顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，无主动收缩，残余尿多,2024/9/28,43,治疗,目标：低压膀胱，保持一定的膀胱容量（低压者,600ml,高压者,350-400ml,），选择一个合理的排尿方式，保持无泌尿系感染,治疗方法,留置尿管：早期急救和休克期,间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超过,500ml,，,4-6h,一次，每,1-2,周查尿常规。,WBC10/HP,应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管,反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点。不可盲目进行,腹压排尿：,手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱痉挛容量很小并反复感染者,),2024/9/28,44,压疮,原因,:,皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调,;,受压后局部毛细血管内血流障碍,影响因素,:,营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染,易发部位：骶骨、坐骨结节、足跟、肩胛、足、大转子,分型与分度：溃疡型：, ,滑囊炎型：, ,预防：定时翻身、防压疮垫、保持皮肤卫生、减肥、防止过度牵拉,治疗：保守治疗：皮肤减压、换药（双氧水、盐水、油纱）、抗感染、加强全身营养,手术疗法：,、,度,2024/9/28,45,植物神经过反射,威胁患者生命的严重并发症,见于,T6,以上的脊髓损伤患者，由于植物神经系统中交感神经和副交感神经平衡失衡引起，损伤平面以下刺激引起肾上腺素能介质突然释放,表现：头痛，视物不清、恶心、胸痛、呼吸困难；体征：突发性高血压、脉搏缓慢、面部潮红、多汗、有时有皮疹,诱因：骨盆内脏器官扩张（灌肠、插尿管）、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、嵌钝甲,预防：管理膀胱直肠功能（长期留置尿管易形成挛缩膀胱）,治疗：抬高床头或坐位减少颅内压力，立即导尿或排空直肠，药物降血压,2024/9/28,46,脊髓损伤患者心理康复,心理特点：孤独感、自卑感、敏感、情绪反应强烈不稳定,心理康复过程：,震惊阶段,否定阶段,抑郁反应阶段,对抗独立阶段,适应阶段,2024/9/28,47,THANK YOU,2024/9/28,48,