新生儿肺动脉高压管理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿肺动脉高压治疗,张华岩, MD,美国费城儿童医院新生儿科,宾夕法尼亚大学Perelman医学院,纲要,PPHN 病理生理,PPHN 治疗手段,总体治疗,过度通气及碱性治疗,强心药应用,表面活性物质,血管扩张剂,体外循环,PPHN:,流行病学,1000,活产,(,美国大约,7400,例年,),58%,男,/ 42%,女,50%,有异常胎心监测史,50%,有羊水胎粪污染史,54%,有低,Apgar,评分,死亡率,5-10%,存活者,15-20%,有严重神经功能缺损,Walsh-Sukys, et. Al: J Pediatr 105:14,2000,胎儿循环,高阻力肺循环,低阻力胎盘循环,胎盘为主要氧气交换器官,胎儿动脉砖形平滑肌细胞，,管腔狭窄,过渡期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞,血管内皮细胞变平，血管腔扩大,宫外循环过渡,脐带结扎,肺循环阻力下降,体循环阻力升高,呼吸,:,肺扩张,PaO2,升高,pH,升高,通过卵圆孔动脉导管左,右分流,NO,鸟甘酸,环化酶,腺甘酸,环化酶,前列环素,环氧化酶,cAMP,cGMP,In PPHN,正常肺血管扩张不发生,肺血流阻力高于体循环阻力,非氧合血分流入体循环,PPHN,分类与病因,分类,生后过度障碍,血管肌肉过度增生,血管发育不良,病因,败血症肺炎,围生期吸综合症,(,胎粪，血，羊水,),慢性宫内缺氧,宫内动脉导管早闭,肺发育不良或畸形,:,先天性膈疝,肺发育不良,肺泡毛细血管发育不良,PPHN危险因素,胎儿因素,男婴,出生体重90,th,centile,晚期早产过期产,母亲因素,黑人或亚裔,孕前肥胖,糖尿病哮喘,孕期因素,剖腹产,羊水过少,紧张压力,孕晚期用药,非甾体类抗炎药,5-,羟色胺再摄取抑制剂,Hernandez-Diaz S, et al. Pediatrics 2007:1195-201,Lakshminrusimha et al,. J Appl Physiol. 2011; 111 :1441,Mediators of Vasodilation,一氧化氮,途径,前列环素途径,内皮素途径,ET,1,+,+,胎粪吸入综合症(MAS),14% of 生产有胎粪羊水污染,发生率与孕周直接相关,有羊水污染的生产 11% 会发生胎粪吸入综合症,1970s 前发病率62%,美国每年25,000 例,MAS危险因素,Wiswell et al 2000,抽吸预防MAS,1970s 吸引成为标准治疗,肩娩出口咽部抽吸,出生后气管插管声带下抽吸,Gregory 1974; Ting 1995; Carson 1976,鼻咽部抽吸,Vain et al. Lancet. 2004; 364:597,Halliday CD000500,.,气管吸引,PPHN,临床表现,低氧血症用,O,2,无效,呼吸困难青紫,围产期窘迫症状,(,窒息,低,Apgar,羊水胎粪污染,),响亮，无分裂的,S2,或刺耳杂音,循环不好,/ “,差异性青紫,”,PPHN,诊断,考虑有,PPHN:,足月晚期早产儿生后数小时之内出现症状,严重缺氧性呼吸衰竭,临床分流症状,高肺动脉压证据,心脏超声,PFO/PDA,右,左分流,肺动脉压超过,1,2,体循环压,PPHN 的治疗,初始治疗,监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气,改善氧合,避免低体温，低血糖及低血钙,维持足够血管内容量，避免低血压,改善肺容量,减少外界刺激,继续治疗,建立动静脉通路,心脏超声,排除先心病,衡量心脏功能,头颅B超（如果可能需要ECMO),考虑其他治疗,高频通气,表面活性物质,血管扩张剂,镇静及肌松,好处,减少右,左分流,可能帮助改善通气及氧合,坏处,可能导致血压下降,肌松可能加重肺不张,肌松可能增加死亡率,镇静剂可能影响长期神经发育,计算氧合指数,Example 1),HFOV Hz= 8, Amp= 28, MAP=25, 100% ABG:,OI=MAP*FiO2/PaO2,强心药的应用,目的,改善心输出量,维持足够体循环血量，减少右向左分流,治疗,扩容,多巴胺,多巴芬丁胺,肾上腺素,Milrinone,PPHN:,治疗选择,Walsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-627,机械通气,改善供氧,达到理想肺容量,可能需要高平均气道压来改善FRC 和低氧血症,防止肺不张发生,避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响,高频通气,改善肺容量及通气血流比值,增强iNO的治疗效果,高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小,很难说某种高频通气方式最好,酸中毒加重缺氧肺血管收缩,Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. Rudolph 45:399,多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,皮质激素的应用,抗炎作用,一些随机动物实验效果比较好,人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降,*,CDSR 2003,表面活性物质的应用,随机对照实验的Meta 分析,降低气胸危险,降低需要ECMO的危险,对总体的死亡率没有影响,用药方式有争议,多次用药,*,持续输入,稀释后灌洗,*,Lotze 1998, Findlay 1996, ,Wiswell 2002,Should we give Surfactant (mainly for MAS)?,Term or near term newborns may have surfactant deficiency, inactivation, or both,Large multicenter study- use of surfactant (if used early) reduced need for ECMO,NOT without risk- should be reserved for severe cases, and potentially done at an ECMO center,血管扩张剂 for PPHN,ET,1,sildenafil,milrinone,bostentan,Prostacyclins,+,+,Nitric Oxide- an endogenously produced gas- a treatment for PPHN,一氧化氮,指征：,OI 25,大型随机实验：,iNO,对,ECMO,的需求,禁忌症左心流出道的阻塞,(,先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，,左心发育不良综合征,),严重左心室功能不良,起始剂量,- 20 ppm,缓慢减量,Delivery of NO,Dont forget- the bag needs NO too!,昔多芬 for PPHN,Shah PS, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (8): CD005494,体外膜肺氧合法（人工肺）,ECMO- Use of ECMO decreased mortality from 60% to 30% in a UK study,VariableOdds of neonatal death,Odds ratio 95% confidence interval P value,Gestational age 37 wk 1.7 1.22.5 0.01,pH7.20 1.51.12.1 0.02,SaO,2, 65% 1.51.12.1 0.01,ECMO initiatedDOL 5 1.81.22.6 70-100,PCO2 low 40s,供氧,考虑用表面活性物质,考虑使用高频通气,Echo,除外先心,iNO,if OI 25,OI 40,考虑使用,ECMO,