慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗乡村

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,COPD,的诊断及治疗,瑞昌市中医院内三科,冯昱栋,慢性阻塞性肺疾病的定义,一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发,展的肺部疾病。,COPD,与慢性支气管炎（简称慢支）及阻塞性肺气,肿（简称肺气肿）密切相关,慢性：长期的,阻塞性：气流受限、肺功能异常,肺疾病：肺部、气道的疾病,3,男性：,12.4%,女性：,5.1%,农村：,8.8%,城镇：,7.8%,中国,COPD,患病率,患病率,40,岁及以上人群：,8.2% (,约,4300,万,),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD,将成为全球第三大致死病因,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺结核,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,WHO Global Burden of Disease study,病因及发病机制,如二氧化硫、二氧化氮、氯气,蛋白酶,抗蛋白酶,失衡,蛋白酶,抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破环的主要因素,蛋白酶,抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织,正常结构免受损伤和破环的主要因素,感染,COPD,发生发展的,重要因素,之一,病毒、,细菌、支原体,是本病急性加重的重要因素,空气污染,吸烟,是,COPD,的最主要危险因素,全球每,8,秒中即有一人死于烟草有关的疾病,慢阻肺患者中,80-90%,现在或曾经吸烟,中国的吸烟人数约有,3,亿,健康人的肺,吸烟人的肺,病理生理,黏膜纤毛,功能异常,气道炎症,气道结,构改变,气道阻塞,气流受限,8,COPD,患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或,呼吸困难,COPD,症状,喘息和,胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2007,年修订版,),慢性咳嗽,咳嗽通常是最早出现的症状,初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。,少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,呼吸困难,这是,COPD,的标志性症状，,是使患者焦虑不安的主要原因。,早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短,。,11,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多,合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是,COPD,的特异性症状。,部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰和气喘，胸闷,咳痰,气喘和胸闷,体 征,慢支病例可闻及干啰音和少量湿啰音。肺气肿早期,体征不明显，随疾病进展出现桶状胸，呼吸活动减,弱，触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音,界缩小或不易扣出，肺下界和肝浊音界下降，听诊,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染,时，可闻及湿罗音。,并发症,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,辅助检查,肺功能检查,X,线（胸部,CT,）,检查,血气分析,生化检查,15,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标,它对,COPD,的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义,肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段,16,检查者深吸一口气,用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持,6,秒钟,连接肺功能测试仪的电脑能记录第,1,秒用力呼气容积 （,FEV,1,）和用力肺活量（,FVC,）的数值,如何进行肺功能检查,空气,水,容积,吸气状态,呼气状态,时间,17,肺功能的检测指标,第,1,秒用力呼气容积 （,FEV,1,）：在,1,秒内你能把肺内气体排出的容量,用力肺活量（,FVC,）：你能呼出气体的最大容量,FEV,1,/FVC,的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为,70-80%,FEV,1,占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,18,FEV,1,/FVC ,80%,预计值,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1, 80%,预计值,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1, 50%,预计值,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1, 30%,预计值,或,FEV,1, 50%,预计值,+,慢性呼吸衰竭,COPD,的严重程度分级,I:,轻度,II:,中度,III:,重度,IV:,极重度,19,X,线,检查,COPD,患者的肺含气量增多,两肺野透亮度增强,肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,COPD,患者的肺容积增大,胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，,膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长,医生通过胸部,x,光片可以了解病人肺部情况,影像学检查,21,血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标,血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症,呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时,PaO,2,50 mmHg,22,生化检查,血液检查,：,医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断,COPD,的病情。在,COPD,的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查,：,医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在,COPD,急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,23,确认,COPD,的关键点,肺功能测定是诊断和评价,COPD,的金标准，,FEV,1,/FVC70%,是,COPD,的重要提示,有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟,有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现,还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,24,COPD,的治疗方案,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,吸入性的糖皮质激素,肺康复,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,25,疾病分期,根据,COPD,病程，可分为稳定期与急性加重期的治疗。,稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD,急性加重期（,AECOPD,）：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,26,“以患者,呼吸系统症状恶化,为特征的一种急性起病过程，其症状变化程度,超过日常变异范围,并导致,需改变药物治疗,”,排除其他可致症状加重的原因,肺炎,充血性心力衰竭,肺栓塞,依从性差,GOLD 2015,时间,GOLD,对,AECOPD,的定义：,症状,AECOPD,定义,Company Logo,GOLD,2015,5.3 AECOPD,入院的潜在指征,COPD,症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难,重度,COPD,出现新的体征（如：发绀、外周水肿）,初始药物治疗急性加重失败,有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）,频繁的急性加重,高龄,家庭治疗无效,5.6,收住,ICU,的适应症,对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难,意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）,持续性低氧血症或进行性加重（,PaO2 5.3kPa,40mmHg,）和,/,或严重,/,进行性加重的呼吸性酸中毒（,PH7.25,）,氧疗或无创通气无效,.,需要有创机械通气,血流动力学不稳定,-,需要使用升压药,AECOPD,严重程度评估,28,诱发因素,细菌,病毒,后果,COPD,炎症性气道,加剧的,COPD,炎症性气道,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,动态性肺过度充气,急性加重,症状,全身炎症,心血管合并症,AECOPD,的发病机制,Wedzicha JA. Lancet 2007,；,370,：,786-796,COPD,急性期病理生理改变,污染,慢性炎症反应,增强,持续气道受限,急性加重症状,Company Logo,AECOPD,的治疗,治疗目的,治疗方法,最小化本次急性加重的影响,预防再次急性加重的发生,药物治疗,：,支气管扩张剂,糖皮质激素,抗生素,辅助治疗,呼吸支持：,控制性氧疗,机械通气,30,急性加重期的治疗,当,COPD,加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是,COPD,加重患者最普通的病原菌,若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验,血生化检查有助于确定引起,COPD,加重的其他因素，如电解质紊乱,(,低钠、低钾和低氯血症等,),、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡,流感嗜血杆菌,31,药物,治疗特点,支气管扩张剂,2,受体激动剂,包括短效和长效两种制剂。短期按需服用可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状，增加运动耐力,抗胆碱能药物,茶碱,治疗过程中应检测血中茶碱浓度,抗炎药物,糖皮质激素,有广泛的抗炎作用,支气管扩张剂和抗炎药联合治疗,吸入性糖皮质激素联合长效,2,受体激动剂,吸入激素和长效,2,受体激动剂，既有支气管扩张作用又有广泛的抗炎作用，可以控制,COPD,症状（对症治疗）的同时，直击,COPD,炎症病因（对因治疗）,祛痰药物,使痰液稀释，容易咳出，痰量逐步减少,抗氧化剂,降低急性加重频率,抗生素,主要用于合并细菌感染，尤其在急性加重期常见,中医中药,祛痰、调节免疫,药物治疗,Company Logo,抗生素治疗的标准,-Anthonisen,标准,标准,: 1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,I,类患者,同时具有三个标准,推荐使用抗生素,II,类患者,具有两项标准,有脓性痰,推荐使用抗生素,无脓性痰,不推荐使用抗生素,III,类患者,仅具有一项标准,不推荐使用抗生素,33,雾化吸入疗法的优势,药物直达靶器官,起效迅速,局部药物浓度高,全身副作用小,所用药物剂量小,34,短效支气管扩张剂,短效,2,受体,激动剂,(SABA),沙丁胺醇：,松弛气道平滑肌作用强，起效快，疗效维持,4,6h,特布他林：,作用强，起效快，疗效维持时间长于沙丁胺醇，,2,受体选择性高于沙丁胺醇，心血管副作用较少,短效抗胆碱能,药物,(SAMA),异丙托溴铵：,舒张支气管作用比,2,受体激动剂弱,起效也较慢,但持续时间更长,注：青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者慎用,复方,（,SABA+SAMA,）,复方异丙托溴铵雾化液（沙丁胺醇,+,异丙托溴铵）：,支气管舒张疗效有叠加效应,注：尚无,12,岁以下儿童使用本品的临床经验；,不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用；青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者慎用,短效支气管扩张剂,-,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组,.,中国呼吸与危重监护杂志,. 2012,11(02),105-109,35,2,受体激动剂,2,受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。,分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。,短效：特布他林、沙丁胺醇,长效：沙美特罗、福莫特罗,咳嗽,口干,恶心,头痛,短效,心率加速；紧张,震颤；口干舌燥,血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降,潜在副作用,长效,头痛,上呼吸道感染,鼻咽炎,咳嗽,36,抗胆碱能类药,机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学,“,信使,”,-,乙酰胆碱，致使呼吸道收缩,抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态,抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧,此外，抗胆碱能类药物还可降低,COPD,急性加重期的发病率,抗胆碱能类药物包括：,长效：噻托溴铵,短效：异丙托溴铵,咳嗽,口干,恶心,头痛,潜在副作用,ICS/LABA- GOLD,指南推荐的,C/D,级患者的一线治疗选择,FEV,1,占预计值,%15,小时,/,天,42,长期家庭吸氧治疗的指标,适用于极重度,COPD,患者（,级）,PaO,2,60 mm Hg,或动脉血氧饱和度,(SaO,2,)88, ，有或没有高碳酸血症。,PaO,2,在,55,60 mm Hg,之间，或,SaO,2,55,),慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病症。,病因病机,久病肺虚,感受外邪,基本病机：病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。,病理因素主要为痰浊、水饮与血淤互为影响，兼见同病。互相影响和转化。病理性质多属标实本虚，但有偏实和偏虚的不同，且多以标实为急，外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。,慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,1,、痰浊壅肺：,主要病征：,胸胁满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。,治法：化痰降气，健脾益肺。,代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。,苏子、前胡、白芥子、半厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。,2,、痰热郁肺：,喘逆，喘息气粗，胸满、烦躁、目胀、痰黄或白，粘稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿黄，舌变红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。,治法：清肺化痰，降逆平喘。,代表方：越埤加半夏汤或桑白皮汤加减。,麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。,慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,3,、阳虚水泛,心悸、喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。,治法：温肾健脾，化饮利水。,代表方：真武汤合五苓散加减。,附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。,4,、肺肾气虚,呼吸短浅，声低气怯，张口抬肩，不能 ，咳嗽，痰白如沫，咳吐不爽，胸闷心慌，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。,治法：补肺纳肾，降气平喘。,代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。,党参、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃、五味子、沉香、苏子、款冬。,慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,5,、痰蒙神窍：,神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，嗜睡，昏迷，肢体抽搐，喘逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。,治法：涤痰，开窍，熄风。,代表方：涤痰汤加减。,半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金。,肺胀的中医适宜技术,冬病夏治三伏贴,冬病夏治的治疗理念,冬病：是指一些慢性病在冬天发作或遇寒冷时 症状加重，中医辨证属虚寒性质的一类疾病。,夏治：就是在病情相对缓解的夏季进行调治，补益阳气，迫邪外出，达到控制或缓解症状的一种治法。,冬病夏治”作用机制,经络腧穴作用,节气时令作用,药物作用,药物、经络腧穴、季节时令三者相互作用,三者作用呈叠加效应,“冬病夏治”适应症,呼吸类疾病：支气管哮喘、慢支、肺气肿、慢性阻塞性肺病、过敏性鼻炎等。,运动类疾病：风湿、类风湿、骨关节病中属于寒湿痹阻一类疾病。,皮肤类疾病：冻疮。,其他中医辨证属于慢性虚寒类有明显季节发作特点的疾病。,药物组成,咳喘病发泡方,1,：生白芥子、延胡索、生甘遂、细辛等药物按比例,1,：,1,：配制，将药物烘干，粉碎，研末，过筛，加入生姜汁或者凡士林，做成直径,1cm,、高度左右的药饼，摊在,3,4cm,的脱敏胶布上备用。,咳喘病不发泡方,2,：将上方生白芥子过炒，或者加入少量的冰片（适用于儿童）。,敷贴穴位：大椎、曲池、阴陵泉、丰,隆。腕关节加阳池、阳溪等穴，肩关,节加臂臑、肩贞等穴，肘关节加曲池,、尺泽等穴，髋关节加髀关、环跳,等穴，膝关节加梁丘、鹤顶等穴，,腰骶部加夹脊、肾俞、环跳等穴。敷贴,方法同左。一般每次贴敷5小时左右。,2、风湿病敷贴方法,敷贴穴位：大椎、肺俞、膏肓、天突、,膻中，每次贴敷3-4小时，一般不超,过6小时，于每年夏季暑伏天的第一,天开始贴药，每隔10天一次，即二,伏、三伏连贴三次，三次为一疗程。,连贴三年。,1、咳喘病敷贴方法,治疗方法,慢性阻塞性肺疾病的预防,调护,慢性阻塞性肺疾病的调护,注意保暖，预防感冒，保证充足的睡眠，提高免疫力。,戒烟，并减少被动吸烟，戒酒或节制饮酒。,鼓励患者咳嗽,(,做到有效咳嗽,),以有利排痰，必要时行胸背叩击何支气管体位引流痰液。,避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、慢跑、骑自行车、打太极拳、练气功等，注意劳逸结合。,坚持呼吸锻炼，配合家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。,Thank You !,