急腹症诊断临床思维讲座稿新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的诊断思维程序,病历讨论,患者,:陈XX ,男,60岁,入院时间:2014 -3-16,主诉,:突发上腹部剧痛4小时,现病史:患者入院当日晨6小时饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等,8时许来我院急诊就诊,疼痛无明显缓解,既往无重大病史,无药物过敏,个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.,查体,:,腹平,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显.肝脾未触及,肠鸣音消失,移动性浊音-.双肾区未见异常.,腹部解剖,腹部解剖,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况,特点：发病急、进展快、变化多、病情重。,范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。,外科主要包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石症，胆道蛔虫症及急性胰腺炎,急腹症的定义，特点及范畴,按学科分类（四类）,内科急腹症,外科急腹症,妇产科急腹症,儿科急腹症,2,按病变性质分类（六类）,炎症性急腹症,破裂或穿孔性急腹症,梗阻或绞窄性急腹症,出血性急腹症,损伤性急腹症,引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,急性腹痛的发生机制,腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入纤维传入中枢神经系统。,腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。,三腹痛的分类与临床特点,腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,1,按神经支配、传导途径分类：,躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激,内脏性腹痛：内脏神经受刺激,感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（,Heads Zones,）。,躯体性腹痛的特点,痛阈较低、痛觉敏感,疼痛常伴有腹膜刺激症,定位明确,植物神经反射缺如或少见,体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点：,痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感,疼痛范围广泛而弥散，定位含糊,疼痛性质和程度与脏器结构有关,疼痛部位与脏器胚胎起源有关,常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。,2,按引起的病变部位不同分为：,真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）,非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,3,按疼痛的性质和主观感觉分为,阵发性腹痛,持续性腹痛,持续性伴阵发性加重,腹痛突然减弱或消失,烧灼样腹痛 刀割样腹痛,顶钻样腹痛 搏动性腹痛,胀痛 钝痛（隐痛）,急腹症诊断资料的收集,急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗,急性腹痛的现病史,开始腹痛到就诊的准确时间,：应以小时计。,轻,-,重,-,炎症,突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等,腹痛开始的部位和以后部位的变化,。部位基本反应了病变的部位,先局部后全腹（如穿孔）,转移性腹痛,牵涉痛,腹腔以外的疾病引起的腹痛,病史采集,做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下,7,个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。,急性腹痛的现病史,腹痛性质的变化,：反应病变的类型。,阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。,持续性痛多为内脏炎症性疼痛，,缺血时为持续性疼痛，,持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄。,影响腹痛的因素,：,空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，,而炎性疼痛则上述动作反而加重，,急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。,腹痛的伴随症状,消化道症状,：,恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便,其它伴随症状,：,发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛,饮食,活动,驱虫不当,腹痛诱因：,月经史,女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎,既往史,以往病史及手术史,体格检查,1,）全身状况,神志,表情，体位,生命体征,2,）腹部体征,望：手术疤痕，腹型是否对称，腹式呼吸是否存在，有无胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿物或疝，脐周有无静脉曲张，有无出血点或斑,腹部体征,触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征，有无肝脾肿大及有无包块。,腹部体征,叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移浊，及叩痛最明显的部位。,腹部体征,听：部位，重点是肠鸣音有无，音调，及频率,直肠指检,肛门是否松驰，直肠温度，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液,辅助检查,实验室检查：,血：,尿检查,X,线检查,膈下游离气体，,液气平面，,结石影，,钡灌肠,B,型超声检查：,主要针对实质性脏器肝脾肾,有无腹水,有无肠管积气积液,腹腔内有无包块,CT,：,胰胆管造影,内镜,胃镜或肠镜可以发现胃肠内的病变如溃疡、肿瘤、出血等。,内窥镜检查,最直观的方法之一,动脉造影,主要针对出血性疾病，通过造影可以发现出血的部位。,出血原因可以是肿瘤，溃疡或者静脉曲张等。,腹腔穿刺,有腹腔积液时,腹部闭合性外伤,急腹症的鉴别诊断程序,诊断,和鉴别诊断,本病例的诊断和鉴别诊断？,一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛,胸部疾病,：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，,全身性疾病,：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊）,神经系统疾病,：脊髓结核危象，癔病性腹痛,二、是否是内科急腹症,急性胃肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,腹型紫癜,急性非特异性盲肠炎,肠蛔虫症,原发性腹膜炎,溃疡性结肠炎,三、是否是妇科急腹症,卵巢卵泡或黄体破裂,宫外孕,急性盆腔炎,卵巢囊肿蒂扭转,腹症妇科急腹症,1,(,一,),异位妊娠,1.,输卵管妊娠,2.,输卵管间质部妊娠,3.,宫颈妊娠,4.,卵巢妊娠,5.,腹腔妊娠,6.,阔韧带妊娠,7.,残角子宫妊娠,8.,重复异位妊娠,9.,宫内宫外复合妊娠,10.,辅助生育技术后异位妊娠,11.,其他,腹症妇科急腹症,2,(,二,),卵巢破裂,1.,卵巢黄体囊肿破裂,2.,卵巢巧克力囊肿破裂,3.,卵巢肿瘤破裂,(,三,),卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转,(,四,),出血性输卵管炎,(,五,),子宫或子宫肌瘤扭转,(,六,),子宫肌瘤红色变性,(,七,),非产科因素的子宫破裂,(,八,),盆腔脓肿,四、外科急腹症的鉴别诊断,外科急腹症约,30,多种，最常见的为急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占,80%,以上。大致分为以下四类,1,。感染和炎症,最常见，多为细菌感染，或消化液刺激引起的化学性炎症，积血也可引起炎症,急性阑尾炎，胆道急性感染，溃疡病穿孔，急性胰腺炎，,其他：肝脓肿，肝囊肿，或肝包虫囊肿破裂，急性坏死性小肠炎，急性克隆氏病，结肠憩室炎，,Meckel,憩室炎，结肠脂垂炎，以及结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎并发急性穿孔,二、腹腔内出血,大量积血刺激导致急性腹膜炎，表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。,肝癌破裂较常见，其它如：肝血管瘤破裂，自发性脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂少见,腹主动脉瘤破裂,三、空腔脏器梗阻,急性肠梗阻最常见。此外胆囊扭转，胆道出血，胆道蛔虫，慢性复发性胰腺炎急性发作等也较多见。,急性胃扩张属于幽门管相对梗阻，胃粘膜脱垂阻塞幽门管可引起剧烈腹痛,肾输尿管结石,四、脏器缺血,可引起剧烈腹痛，,血管闭塞性疾病：栓子脱落引起的肠系膜动脉栓塞，门静脉系统梗阻继发肠系膜血栓形成，急性缺血性肠炎；肝脾实质性脏器的血管瘤急性血栓及梗塞。脾动脉瘤，肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成。腹主动脉瘤急性血栓形成。,内脏急性扭转造成缺血：小肠或乙状结肠扭转，急性胆囊扭转，胃扭转，脾扭转，大网膜扭转，异位脾或副脾扭转，结肠脂肪垂扭转,腹主动脉夹层动脉瘤难以归类,内科腹痛与外科腹痛的鉴别,内科腹痛,外科腹痛,1.,先有发热、，而后发生腹痛。,1.,先有腹痛后出现发热，脉速等全身症状,2.,腹痛部位模糊,2.,腹痛部位明确,3.,压痛部位不明显,3.,压痛明显，压痛点固定，局限,4.,无明确的腹膜刺激症,4.,常有典型的腹膜刺激症,5.,腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征。,5.,以腹部体征为主。,6.,多不危及生命，以非手术方法有效,6.,危及生命。往往需外科方法紧急处理。,老年急腹症的特点,老年人由于血管硬化，组织纤维化，一旦患外科,急腹症,变化较快，易穿孔。,老年人反应较迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，所以症状、体症及全身反应不明显。,老年人常伴体弱多病，常因某种,急腹症,引起慢性病急性发作。,由于老年人多伴胃肠功能紊乱及便秘等症状，患,急腹症,后往往与类似症状相混，所以就诊较晚。,老年人各器官功能减退，全身抵抗力下降，患,急腹症,后病情重，体力恢复较慢。,病史需要注意二点：,老年人往往记忆力减退，叙述病史不够全面，易遗漏重要内容，有时需借助家属、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心倾听，必要时反复询问证实；,外科医生不如内科医生重视病史，一定要克服不够重视病史的不良习惯，有的外科医生一接触病人就开始触诊，这是非常错误的，此外，在了解病史中力争用通俗语言，一定要做到全面认真,体格检查,在触诊时要注意老年人腹部肌力较差，所以肌紧张及反跳痛现象往往不如青年人明显,X,线片出现气液平面不一定都是肠梗阻。不同原因所引起的肠道内容物气液分离时均可在,X,线片上出现气液平面。,急腹症的误诊原因,实践中有,1/3,患者不典型。易误诊误治。,一、没有采集完整的病史,资料不足，信息不准，或对疑点和漏洞不加追究，导致错误结论,问病史时无疾病分类概念，鉴别诊断顺序，思维混乱，抓不住重点，不能将全部病史系统化，找出其中的有机联系，造成误诊。,如转移右下腹痛，如不了解其发作史及时间，易将溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎。,二、体检方面的问题,未做全面的体检，尤其是外科医生只注重腹部体检而忽略了全身体检，如心肺，腹股沟疝嵌顿，未做直肠指诊。,没有重视或忽略了有意义的腹部体征，仅泛泛进行一般的腹部体检。如没有仔细地或有意识地触诊，而忽略了肿大的胆囊、病变的肠管、或腹部肿块，没有检查移动性浊音或肝浊音界，不注意寻找最重要的压痛点。腹部听诊不正规，过早地判断肠鸣音消失而漏掉有意义的异常肠蠕动音,腹部检查过于粗暴或急燥，或未能取得病人的合作，不能得到确切的体征。如触诊用力过重，或一开始就触诊最重的压痛部位，常常找不到真正的压痛点。体检时不耐心听取病人的申诉，不仔细观察病人的反应，对阳性体征判断失误。,三、遗漏了必要的辅助检查,如怀疑泌尿系结石未做尿检，怀疑肠炎未做大便检查，怀疑急性胰腺炎未做血尿淀粉酶检查。怀疑穿孔未做腹透，怀疑胆胰疾病未做,B,超等,四、对病史或阳性体征做出错误解释,对此有经验不足问题，更主要是判断的分析不当,如下腹部摸到包块有压痛，可能是扭转的卵巢囊肿，也可能是套叠的肠管或蛔虫团块。腹部透视有少量液平，可能是肠梗阻，也可能是急性胰腺炎导致的局限性肠瘀胀，或者急性肠炎。,腹部未发现膈下积气或肝浊音界缩小，并不一定能除外溃疡病穿孔。,五、先入为主的误导,在诊断急腹症时必须完全根据自已所掌握的客观资料进行主动分析，避免其它因素干扰。,切忌听到病人关于诊断的转诉，或其它医院的诊断，特别是上级医师的意见，束缚自己的正常临床思维过程，按照外来的思路来采取病史和进行体格检查。,如果先入为主的诊断是正确的，则不致导致失误，当然对自己水平的提高不见的有利。如原来的诊断是错误的，必定会使自己也做出同样错误的诊断。,急腹症的处理原则,一般处理及重症监护,禁食，胃肠减压，补液，,禁忌灌肠，,抗生素的使用，一般均应合用甲硝唑,解痉止痛，针刺，中药,重症者需行监护,诊断明确的急腹症需根据具体的情况采取不同的治疗措施,入院后急诊行剖腹探查术,术中见胃窦部前壁穿孔,穿孔点直径0.6cm,穿孔周围组织肿胀,质地略硬,未见明显其他肿物,腹腔内见淡黄色渗液约100ml.,手术方式,:剖腹探查+胃穿孔修补术,术中修补胃窦部前壁穿孔,并取胃窦部穿孔周围组织送病理,留置小网膜孔引流管.,术后予以抗感染,制酸保护胃粘膜,营养支持等治疗.,急腹症诊断不明时的处理,1,、未确诊前不可用吗啡类止痛药，,2,、严密观察病情变化，反复检查对比，尽早明确诊断，必要时腹穿,3,、立即给予治疗，既是非手术治疗又是术前准备,4,、及时剖腹探查，按术中发现行具体处理。,Thanks 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