老人用药

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,1,节 概述,人口老龄化,：,60,岁以上老年人口占人口总数的,10%,以上称,人口老化,，该国家或地区称,老龄化社会,老年人的医疗保健问题；老年人疾病的药物治疗学；药物不良反应发生率远高于其它年龄组,多种疾病；健康状况各不相同,用药不能完全按年龄和体重折算其剂量,老年病人的机体生理、生化和病理状态的特点，心理状态和生活条件等因素，进行个别的具体的综合考虑，选用适合于老年病人的药物品种、用量和用法,指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物不良反应的一门新兴的药理学分支学科,目的是为了提高药物对老年病人的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机体和生命的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的科学依据,老年药理学,衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是一种不可抗拒的自然规律,各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发生和发展全身逐渐地衰颓和萎缩,实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大,机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏；受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态,衰老的特征,第,2,节 老年人机体各系统组织结构与生理功能、生化功能的变化,人的衰老具有,绝对的时间依赖性,，从细胞、组织、器官到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势的内在性变化，外界因素可促进衰老的发展,衰老是一种有害的过程，可导致“老死”，使机体易于遭受疾病的侵袭,一、心血管系统的改变,(,一,),心脏,老年人心肌细胞内,脂褐质沉着,，,心肌胶原样淀粉样变性增多,，,心内膜增厚与硬化,心脏的生理功能普遍性降低，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢,心搏出量减少,，,71,80,岁与,21,30,岁相比，心输出量约减少,40%,，每年下降约,1%,；,80,岁时左室充盈压降至,60%,成年后每增龄,1,岁，心输出量减少,1%,，心指数下降,0.79%,室上性,早搏,发生率达,90%,以上,(,二,),血管,动脉、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、断裂，钙沉积与血管胶原纤维交联，,使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢,，造成脑、冠脉、肾、肝血流减少,(,三,),血压,老年人动脉弹性降低，扩张度减退，,收缩压随年龄而升高,，运动时收缩压明显上升，运动后血压恢复正常缓慢,老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，,易发生体位性低血压,二、呼吸系统的改变,老年人肺的容量和重量随增龄而减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，,肺泡面积减小,肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低,1/3,，肺组织僵硬,肺活量减少,25%,，残气量增加,50%,。肺的适应性较差，使咳嗽效力下降,三、消化系统的改变,牙齿易脱落，唾液分泌减少、淀粉酶活性减弱，不利于消化食物,随增龄食管粘膜逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱，排空延迟，食管扩张，吞咽困难，食管肌肉退行性变化,(“,老年性食管,”,),50%,以上的老年人胃粘膜萎缩变薄,胃血流量减少,腺体萎缩,伴有主细胞、壁细胞和副细胞减少，分泌功能减弱；,35%,的,60,岁以上老人低胃酸或,胃酸缺乏,，,胃蛋白酶分泌减少,，胃,排空时间延长,小肠粘膜因,有效吸收面积减少,，吸收能力降低，钙、铁等吸收减少,结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、提肛肌、膈肌、腹壁肌,收缩减弱,老年人,60%,的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，胰腺分泌量逐减尤其是脂肪酶，,消化能力下降,肝血流量减少,约每年为,0.3%-1.5%, 65,岁时减少,40%-45%,，肝容量的减小可能影响药物的代谢,老年人胆汁排出易受阻，,胆石症发生率较高,四、泌尿系统,老年人肾脏重量减轻，,85,岁,肾单位减少,30%-40%,，肾重量减少,30%,；,有效,肾血流量降低,40%,，,肾小球滤过率降低,32%,，,肾小管排泌功能降低,30%,，重吸收功能降低,31%,，,50,岁后尿浓缩能力每,10,年约下降,5%,，肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮增高,老年人膀胱肌张力松弛，纤维组织增生，容量减少，膀胱括约肌萎缩、功能减弱，尿急、尿频、尿失禁；,前列腺增生，尿潴留,五、神经系统的改变,(,一,),脑,随着增龄，脑细胞逐渐老化减少，脑重量减轻，女性较男性明显,老年人脑的萎缩以大脑半球前半部最为明显，脑回萎缩，脑沟和脑室变宽,细胞内脂褐素增加，,突触数量减少,，突触囊泡内储存的神经递质如减少，或释放障碍，或突触后膜受体减少，,减少了突触与突触间的信息传递,，,反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降,六、内分泌系统的改变,老年人内分泌脏器的重量随增龄按胰、甲状腺、睾丸、肾上腺的顺序减少，垂体变化不大，其中男性甲状腺、女性胰腺重量明显减少，激素分泌减少,女性更年期后由于卵巢功能停止而,不能分泌雌激素,(,雌二醇,),，,男、女性的,促甲状腺激素明显减少,相应激素的,受体数量减少,七、免疫功能的改变,老年人,细胞免疫功能降低,，胸腺退变和萎缩胸腺激素水平降低某些免疫效应细胞减少和,T,细胞应答缺陷,免疫球蛋白总量不变，但各型分布异常，,IgA,、,IgG,含量增加，,IgM,减少；血清中天然抗体如羊红细胞抗体减少，,自身抗体增加,，,B,细胞免疫调节功能发生紊乱，易患严重感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤等,八、其它,总体重中肌肉和,体液量减少,，而,脂肪组织相应增加,细胞内液减少,(,因细胞衰老死亡,),约,21%,，脂肪组织增多，使体液总量的绝对量和相对量均减少,第,3,节 老年人药动学与药效学的特点,一、老年人,药动学,方面的改变,(,一,),药物,吸收,的改变,胃肠道生理和病理改变,烦闷和抑郁等情绪 胃肠功能下降，吸收,1.,胃,pH,的影响,胃粘膜萎缩而,胃酸分泌减少,，女性更明显，胃,pH,值升高，影响弱酸性和弱碱性药物的解离度和脂溶性，影响其被动吸收。如苯巴比妥、地高辛的吸收速率减慢而起效慢；,BDZ,生物利用度降低,(,不能在胃酸中水解转化为有效的,N-,去甲基安定,),酸性环境中不稳定的青霉素,G,则吸收增加,药物包括某些营养物质在老年人也降低，如半乳糖、钙、维生素,B,1,、铁、木糖,2.,胃排空速度的影响,大多数药物通过近端小肠广泛表面积时经被动弥散过程而吸收，老年人胃排空速度减慢,使口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速率减慢，达峰时间推迟；,在胃中分解的药物如左旋多巴吸收减少；,VitB,12,等主要在近段小肠吸收，由于排空减慢而吸收增加,3.,胃肠活动度的降低,胃肠道的肌张力和括约肌的功能随增龄而降低，使胃肠蠕动减弱,便秘增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加,腹泻或长期使用通便药则缩短药物在胃肠的滞留时间而吸收减少,4.,胃肠及肝血流量的影响,65,岁的老年人心输出量减少,30%,，致,胃肠,及,肝血流量减少,40%-50%,，对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收减少,使并非吸收增加的,普萘洛尔因首过消除减少,而血药浓度增加,(,二,),药物,分布,的改变,1.,机体组成成分的影响,老年人,细胞内液减少,，而体内,脂肪比例逐渐增加,水溶性药物,如醋氨酚、安替比林、乙醇、吗啡、哌替啶的分布容积随增龄而减少，,血药浓度增高,脂溶性高的药物,如地西泮、利多卡因、氯氮卓的,分布容积随增龄而增大,，可降低血药峰值，延长,t,1/2,，减少不良反应，但维持有效血药浓度时间延长也会增加不良反应,2.,与血浆蛋白结合的影响,血浆白蛋白降低,(,肝生理和病理改变及肾脏病,),，使与蛋白结合率高的药物游离型增加，,Vd,增加，药物作用增强或出现毒性反应。如华法林引起出血,高蛋白结合率药物的置换作用，如华法林、呋塞米、保泰松、地西泮、氯氮卓、普萘洛尔、甲苯磺丁尿、丙米嗪、洋地黄毒苷、苯妥因钠、奎尼丁等被竞争性地置换出来,哌替啶、氯美噻嗪等随增龄而与红细胞的结合减少,(,三,),药物代谢的改变,肝重量减轻，,肝细胞数量也减少,肝血流量减少，,肝清除率降低,肝容积缩小，肝微粒体药物代谢酶活性降低，,药物半衰期一般延长,安替比林、保泰松,t,1/2,延长，异戊巴比妥、苯巴比妥、醋氨酚、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药血药浓度增高,用药量为年轻人的,1/2-2/3,老年人对药物代谢能力的改变，不能采用一般肝功能预测,肝微粒体药酶不易诱导增生，药物代谢酶活性的个体差异大于年龄差异,(,四,),对药物排泄的改变,老年人的肾重量、容积和肾小球数减少，肾小球动脉硬化增加，肾小球滤过率下降,35%,，肾小管排泌降低,50%,，但内源性肌酐生成减少，血清,Cr,多正常，,清除率难判断肾排泄功能,肾血流量减少,40%-50%,，许多经肾排泄的药物,t,1/2,延长，血浓度增加，容易引起不良反应，,使用通过肾脏排泄的药物时应减量，,老年人用药最好监测血药浓度,二、 老年人,药效学,方面的改变,药物效应的大小与用药,剂量,、血中药物,浓度,、组织器官对药物的,敏感性,有关,老年人组织器官的功能发生改变，受体的,数量,、药物与受体,亲和力,发生改变，对药物的反应也发生相应的改变,(,一,),神经系统功能的改变对药效学的影响,脑细胞数目减少，脑内胆碱受体的数目减少,(,大脑皮层结合标记的阿托品随增龄而减少,),，胆碱酯酶的活力下降,老年人,对中枢抑制药反应敏感,，如对,BDZ,敏感性增加，对巴比妥类和抗胆碱药的耐受性差，利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁或自杀倾向，对具耳毒性的氨基糖苷类、依他尼酸更敏感,(,二,),心血管系统功能改变对药效学的影响,对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应性明显下降，当给予吩噻嗪类、,受体阻断剂、亚硝酸盐类血管扩张药、三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺、抗高血压药和利尿药时，引起,体位性低血压,的发生率及程度高,对,受体激动药和阻断药的反应明显降低,(,腺苷酸环化酶的活性降低和,受体数目减少,),对,肝素和口服抗凝药物非常敏感,(,凝血因子合成能力衰退和血管发生退行性变,),(,三,),内分泌功能的改变对药效学的影响,性激素的分泌及其受体减少，更年期后应适当补充性激素，但不宜大量长期使用，否则致子宫内膜和乳腺的癌变，前列腺肥大或癌变,低血糖昏迷,(,对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，大脑耐受葡萄糖的能力也差,),(,四,),对药物敏感性的改变对药效学的影响,老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性，不良反应发生率和严重程度均高,患多种疾病需多种药物合用，,ADR,发生率,对中枢神经系统的某些药特别敏感，如镇静作用或镇静副作用的药物引起中枢过度抑制，中枢抗胆碱药引起痴呆、损害记忆和智力，抗精神病药引起行为异常,(,五,),对药物的依从性差,依从性,是指谨慎地遵照医嘱按时按量用药，它是药物治疗获得成功的关键,表现：老年人不遵医嘱用药的占,60%,，包括与医生的合作、饮食的控制、用药的间隔、停药和加用其它药物等,原因,:,老年人固执、记忆力减退、对药物不了解或一知半解、忽视按规定用药的重要性等,措施：对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐,第,4,节 老年人安全合理用药对策,一、选药原则,1.,需有明确的用药指征,2.,避免应用不适于老年患者的药物,3.,选择合适的药物剂型,4.,慎用滋补药或抗衰老药,老年人禁用或慎用药物,二、用药准确合理,（,1,）选药合理：,明确诊断，根据病情、体重、性别、用药史、目前用药情况及肝肾功能等选择安全有效的药物，配伍用药不宜超过,3,4,种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；,不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥、镇痛新、利血平）；,慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、异烟肼）；,对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用,（,2,）剂量要恰当，剂型应适宜：,根据年龄、体重、体质状况，以成人用量的,1/5,、,1/4,、,1/2,、,2/3,或,3/4,顺序用药，最好使剂量个体化,靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行,TDM,，尽量避免长期用药，疗程宜短,吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂；老年人宜选用颗粒冲剂、口服液或喷雾剂，因老年人胃排空及肠运动减慢，使缓、控释剂释放增加，吸收量增加而产生,ADR,，不宜用这两类制剂,（,3,） 应尽量简化治疗方案,不宜间隙用药和长期用药,病情好转后应及时停药,必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督,定期检查肝功能等,（,4,）应掌握用药最佳时间：,引起消化道刺激症状的药物应,饭后服,，如四环素、铁剂等,有些药物，如健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药应,饭前服,有些药物的作用因药动学的,昼夜节律,的改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应，如糖尿病患者在上午,10,点给胰岛素比下午给药效果好,（,5,）注意饮食调整：,服用抗癌、抗菌化疗药须补充营养，以提高老人对药物的耐受力,老年糖尿病患者必须控制饮食,用降压药须控制钠盐摄入,使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物,食用富含维生素,B,的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素,B,缺乏,（,6,）控制嗜好：,吸烟：,a.,可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔、丙米嗪、喷他佐辛等；,b.,提高茶碱的血浆清除率；,c.,影响某些药物在体内的分布,饮酒：,a.,可诱导肝药酶，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥、华法林、甲苯磺丁脲；,b.,可与许多药物发生相互作用，如增强阿司匹林引起胃肠出血的不良反应,饮茶：铁剂、抗精神病药氟奋乃近、氟哌利多与茶共饮可形成沉淀不易吸收,（,7,）注重提高用药的依从性,1.,尽量简化治疗方案,2.,用药简单，尽量减少用药次数和合并用药,3.,详细解释处方用药的目的、剂量及用法,4.,酌情给予文字或图示说明用法用量,5.,必要时在社区医疗保健监控下用药,6.,对自理能力差者，亲友进行监督检查,老年人常用药物及注意防止不良反应发生,心血管系统,1,降压药,噻嗪类,利尿药和,-,受体阻断药,或,钙拮抗剂,为首选，其它,ACEI,（如卡托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。,ADR:,应用,-,受体阻断药时要防止直立性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。,抗高血压药物,钙拮抗剂,(CCB),转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),利尿剂,-,受体阻滞剂,联合用药,从小剂量开始,缓慢降压（,1,3,周内使血压缓慢降至正常）,目标血压达到后以最小有效量长期维持,注意合并症和药物副反应,合并双侧颈动脉狭窄,70%,并有脑缺血症状者，降压治疗应慎重,老年抗高血压药物使用原则,2,强心苷,成人常规剂量的,1/2,或,1/4,；与噻嗪类利尿药合用时须加用,KCL,如地高辛易中毒,严格掌握适应症,从小剂量开始必要时监测血药浓度,3,抗心律失常药,易致心率缓慢传导阻滞应密切观察,奎尼丁宜减量,利多卡因滴注宜低速度或做,TDM,4.,冠脉扩张剂,硝酸酯类,如消心痛等易出现耐药性及反跳现象,预防耐药措施包括：,保证每日,10,小时以上“无硝酸酯期”,与其它扩冠药物交替使用，如地尔硫卓等,补充含巯基食物或药物如卡托普利,5,利尿药,应用双氢克尿噻时要防止低钾、直立性低血压发生。,6,抗凝血药,对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法林游离型增加。,中枢神经系统药物,对,CNS,药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。,1,镇静催眠药 老年人失眠发生率达,26%,，常用苯二氮卓类药如,舒乐安定,，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人,t,1/2,为,50,110h,年轻人,20,60h,）,并且可产生,依赖性,。,2,解热镇痛药,每日口服小剂量,阿司匹林,（,50,80mg,）有预防心肌梗塞或脑栓塞作用，但要防止对胃刺激，诱发,胃溃疡,甚至,胃出血,。,风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素,(NSAIDs),及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布洛芬对胃刺激较少。,3,镇痛药,常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降,4,抗精神病及抗抑郁药,氯丙嗪等易引起直立性低血压和锥体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人,抗菌药物,抗生素应用应有明确细菌感染，用药前尽量行细菌培养及药敏，感染控制后维持数日停用,合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物,避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用,2,3,天方可见效,抗菌药物,宜用高效、广谱抗生素，随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染,不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生素而实际疗效差，因为老年人免疫功能减退，防御功能差,1,肾功能减退,慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物，易发生蓄积中毒，如氨基糖苷类抗生素，长期或大量应用阿米卡星、庆大霉素等易造成,对脑神经损害或肾毒性。,复方新诺明（,SMZ+TMP,）等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激肾脏。,2,肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少，,半衰期延长，引起毒性反应。如红霉素，四环,素，利多卡因等,3,长期应用广谱抗生素易发生二重感染,4,防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用,糖皮质激素,风湿性关节炎，骨关节炎是老年常见病，应用,NSAIDs,无效时可用泼尼松，泼尼松龙或地噻米松,长期用药副作用多，如骨质疏松、高血糖、高血压、水肿等。突然停药有反跳现象。,