慢支阻塞性肺气肿

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺病,COPD,定义,慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonary disease, COPD,）,是一种,气流受限,为特征的肺部疾病，气流受限,不完全可逆,，呈,进行性发展,，但是,可以预防和治疗,的疾病。,已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等不属于,COPD,COPD,定义,COPD,与,慢性支气管炎,和,肺气肿,关系密切,慢性支气管炎,：支气管炎的慢性非特异性炎症，以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息为特征,肺气肿,：肺终末细支气管以远气腔出现异常持久的扩张，并伴肺泡壁和细支气管正常结构的破坏，而无明显的肺组织纤维化,COPD,与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,COPD,慢性支气管炎,慢性支气管炎定义,定义：,是指气管、支气管及其周围粘膜的慢性非特异性炎症,临床特征：,慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程,慢性支气管炎病因,吸烟,空气污染,感染,其他：冷空气刺激、过敏反应,机体的内在因素：自主神经功能失调、营养、呼吸道防御功能下降、遗传等都有可能参与慢性支气管炎的发生、发展,慢性支气管炎病理,早期：,支气管粘膜内炎性细胞浸润、粘液腺体增生、粘膜毛细血管充血等慢性气道炎症,晚期：,支气管管腔狭窄或局部扩张、弹性减退、进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化,病 理,慢性支气管炎病理,不吸烟正常人,慢支、,COPD,Saetta. 1998,慢性支气管炎病理,电镜下正常气道粘膜表面纤毛,异常气道粘膜表面纤毛,慢性支气管炎病理生理,早期：,多为小气道（,2mm,）病变，肺功能大多正常 ；,进展：,气道狭窄，阻力增加，,FEV1,、,PEF,下降；残气量轻度增加但,FVC,正常；,最终：,发展为,COPD,。,慢性支气管炎症状,咳嗽：,长期、反复、逐渐加重为主要特征；晨起重，白天轻，痰出咳轻。,咳痰：,白粘或浆液泡沫痰，合并感染，痰液转粘痰或黄脓痰。,喘息或气短：,部分患者支气管痉挛，引起喘息，伴哮鸣音；并发,COPD,可伴不同程度气短。,慢性支气管炎体征,早期：,无特异性体征。,急性发作期：,散在干、湿性罗音，多于背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音多寡、部位不一。伴喘息可闻及哮鸣音。,长期发作：,听诊呼气延长。,反复发作：,可出现肺气肿体征。,慢性支气管炎的临床分型,单纯型：,咳嗽、咯痰，不伴有喘息,喘息型：,咳嗽、,咳痰,，伴有喘息、哮鸣音,慢性支气管炎临床分期,急性发作期：,一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量增多，或发热，或咳、痰、喘任何一项明显加剧；,慢性迁延期 ：,不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上；,临床缓解期：,症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上；,慢性支气管炎辅助检查,X,线检查,呼吸功能检查,血常规,痰液检查,慢性支气管炎辅助检查,X,线,早期：无异常,后期： 肺纹理增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影,慢性支气管炎辅助检查,呼吸功能检查,闭合容量增加,小气道阻塞,阻塞性通气功能改变,慢性支气管炎辅助检查,血液检查：,急性发作期：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，部分出现核左移；,喘息型：嗜酸性粒细胞计数增高；,缓解期：多无明显变化,慢性支气管炎辅助检查,痰液检查：,痰涂片或培养可找到致病菌。,大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞。,喘息型可见嗜酸性粒细胞增多,慢性支气管炎诊断,慢性或反复咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病至少持续,3,个月,，并连续,2,年,或以上,排除其它心、肺疾病，即可诊断。,如果每年发病持续不足,3,个月，而有明确的客观依据（,X,线、呼吸功能等）亦可以作出诊断,慢性支气管炎鉴别诊断,肺结核,支气管哮喘,支气管扩张,肺癌,其他原因所致慢性咳嗽,慢性支气管炎鉴别诊断,肺结核,症状：低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等,实验室检查：痰结核菌检查阳性,X,线：肺部病灶,慢性支气管炎鉴别诊断,支气管哮喘,年龄轻，个人或家族过敏史,发作性喘息,一般不伴有慢性咳嗽、咳痰,慢性支气管炎鉴别诊断,咳嗽变异型支气管哮喘,阵发性干咳、无痰，夜间症状较重,X,线胸片无异常,支气管激发试验阳性,慢性支气管炎鉴别诊断,支气管扩张,症状：咳嗽、咳痰、咯血,体征：肺部固定湿啰音；杵状指,X,线：肺纹理粗乱，病重可见卷发状阴影,CT,：印戒征、双轨征、囊状改变,慢性支气管炎鉴别诊断,肺癌,症状：刺激性咳嗽、咳痰，可痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质改变。,X,线及,CT,：占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。,肿瘤标志物升高。,病理活检明确诊断。,慢性支气管炎鉴别诊断,其他原因所致慢性咳嗽,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,胃食管反流,鼻后滴漏综合征,慢性支气管炎治疗,急性发作期,抗感染,祛痰镇咳,解痉平喘,吸入疗法,慢性支气管炎治疗,急性发作期和慢性迁延期,抗感染：根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时停药。切勿长期预防用药。如,-,内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素。必要时联合用药。,慢性支气管炎治疗,急性发作期和慢性迁延期,祛痰镇咳：通畅呼吸道，改善症状，促进感染吸收。如氨溴索、羧甲司坦、中成药等。不宜单纯使用镇咳药。,慢性支气管炎治疗,急性发作期和慢性迁延期,解痉平喘：选用解痉平喘药，如氨茶碱、特步他林、沙丁胺醇等，必要时使用糖皮质激素。口服、静脉、吸入。,慢性支气管炎治疗,急性发作期和慢性迁延,吸入疗法：祛痰药、抗炎解痉药等雾化吸入治疗，加强局部抗炎及稀释痰液,慢性支气管炎治疗,缓解期,祛除病因：戒烟，减少大气污染；及时治疗感染。,增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强剂。加强体能锻炼，如太极拳、气功，进行呼吸和耐寒锻炼。,阻塞性肺气肿,阻塞性肺气肿定义,指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气，肺容积增大，或伴有气道周围肺泡壁破坏的病理状态,为慢性支气管炎最常见并发症,阻塞性肺气肿病因,多因素：,吸烟，职业性粉尘，化学物质，空气污染，感染，过敏等都有可能参与阻塞性肺气肿的发生、发展,阻塞性肺气肿病机,尚未完全阐明,蛋白酶与蛋白酶抑制因子失衡学说较有影响力,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+,淋巴细胞,吸烟,O,2,/ H,2,O,2,/ HO,肺泡巨噬细胞,嗜中性粒细胞化学趋动因子,白介素 （,IL-8,）,介质（,LTB4,）,嗜中性粒细胞,弹性蛋白酶,基质金属蛋白酶,-,抗胰蛋白酶,基质金属蛋白酶抑制物,肺泡壁破坏,（肺气肿）,粘液分泌亢进,（慢性支气管炎）,阻塞性肺气肿发病机制,阻塞性肺气肿病理,肺体积显著膨大，肺组织柔软而弹性差。,肺泡腔扩大或形成大泡，肺泡壁变薄、破裂,肺毛细血管床减少、血供减少。肺小动脉内膜纤维性增厚，细小支气管壁慢性炎症改变,阻塞性肺气肿病理,阻塞性肺气肿病理生理,早期：,呼气气流受限，形成气道阻塞、肺过度充气,进展：,通气及换气能力下降后发生低氧血症及高碳酸血症,晚期：,呼吸衰竭,阻塞性临床表现,症状：,慢支症状：咳嗽、咳痰,劳力性气促,逐渐加重的呼吸困难；,阻塞性肺气肿体征,视诊：,胸廓改变；,呼吸（呼吸深度，频率，辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动、缩唇呼吸、前倾坐位；,皮肤发绀；,下肢水肿、肝脏增大,触诊：,触觉语颤减弱或消失,叩诊：,过清音,心浊音界缩小,肺肝界降低,阻塞性肺气肿体征,听诊：,两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音,心音遥远，剑突部心音较清晰响亮,阻塞性肺气肿体征,阻塞性肺气肿实验室检查,胸部,X,线检查,胸部,CT,检查,肺功能,血气检查,X,线检查：,肺气肿征象：胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心,肺大疱：局限性透亮度增高,阻塞性肺气肿实验室检查,阻塞性肺气肿,X,线检查,肺气肿和肺大泡形成,阻塞性肺气肿实验室检查,胸部,CT,检查：一般不作为常规检查,比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大,疱,的大小和数量，肺气肿的程度。,阻塞性肺气肿胸部,CT,阻塞性肺气肿实验室检查,肺功能：,确诊,COPD,阻塞性通气功能障碍：,FEV1/FVC%40%,。,阻塞性肺气肿实验室检查,血气分析：,早期：无变化,COPD,早期：可见轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒,COPD,晚期：同时出现高碳酸血症,。,阻塞性肺气肿并发症,自发性气胸,呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病,阻塞性肺气肿诊断,病史,危险因素接触史,体征,实验室检查,综合上述条件分析确定,阻塞性肺气肿鉴别诊断,其他类型肺气肿,：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿及瘢痕性肺气肿；,心脏疾病,：如冠心病、高血压性心脏病,阻塞性肺气肿治疗,目的：,改善气流、恢复其可逆部分；,预防和控制症状，阻止症状发展和疾病加重；,保持适当的肺功能；,提高运动耐力和生活质量。,缩唇、腹式呼吸,慢性阻塞性肺病,是一种具有,气流受限,特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展,与肺部的有害气体和有害颗粒的,异常炎症,反应有关,肺功能检查,是金标准,COPD,定义,COPD,与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,COPD,COPD,的定义、流行病学及疾病负担,COPD,是当前全球第,4,位死亡原因,2000,年,WHO,估计全世界有,274,万,人死于,COPD,每年,COPD,可能影响多达,6,亿,人,据世界银行、世界卫生组织估计，,1990,年,COPD,在疾病造成的负担中位居第,12,位，预计到,2020,年将达到疾病负担第,5,位，并成为第,3,大死亡原因,0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary,Heart,Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other,Causes,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998,COPD,病因,外因,吸烟,吸入职业粉尘和化学物质,空气污染,呼吸道感染,社会经济地位,内因,遗传,气道高反应性,肺发育、生长不良,COPD,病机,尚未完全明了,目前认为主要是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症,COPD,病理,气道,炎症,粘膜纤毛,功能障碍,气道,阻塞,气道,结构,改变,增加炎症细胞数量/活性:,-,中性粒细胞,-,巨噬细胞,-,CD8+,淋巴细胞,提高,IL-8, TNF, LTB,4,蛋白酶/抗蛋白酶失衡,粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维化,粘液过度分泌,粘液粘性增加,减少纤毛转运,粘膜损伤,平滑肌收缩,增加胆碱能释放,支气管高反应性?,弹性收缩降低,病 理,慢性支气管炎病理,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,COPD,病理,电镜下正常气道粘膜表面纤毛,异常气道粘膜表面纤毛,阻塞性肺气肿病理,COPD,临床表现,-,症状,慢性咳嗽:,通常为首发症状。,咳痰:,黏液性痰或脓性痰。,气短或呼吸困难：,这是,COPD,的标志性症状。,喘息和胸闷：,不是,COPD,的特异性症状。,其他症状:,体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。,早期：,无异常,阻塞性肺气肿体征,听诊：,呼气延长；并发感染闻及湿罗音；并发哮喘闻及哮鸣音,早期肺心病体征,：剑突下心脏搏动明显,COPD,临床表现,-,体征,COPD,临床表现,-,体征,实验室和辅助检查,肺功能：,吸入支气管舒张剂后，,FEV1/FVC,70%,，,TLC,、,FRC,、,RV,、,VC,、,RV/TLC,X,线：慢支和肺气肿影像学改变,血气分析：,可判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型,其他：,合并感染时，,WBC,，,NE,，痰培养检出致病菌,实验室和辅助检查,阻塞性肺气肿,X,线检查,肺气肿和肺大泡形成,阻塞性肺气肿胸部,CT,COPD,诊断,存在不完全可逆性气流受限是诊断,COPD,的必备条件。,肺功能检查是诊断,COPD,的金标准,。,用支气管舒张剂后,FEV1,80,预计值及,FEV1/FVC,70,可确定为不完全可逆性气流受限,。,COPD,的严重程度分级,分级,分级标准,级：轻度,FEV,1,FVC70% FEV,1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级：中度,FEV,1,FVC70% 50%FEV,1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级：重度,FEV,1,FVC70% 30%FEV,1,50%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级：极重度,FEV,1,FVC70% FEV,1,30%,预计值,或,FEV,1,50%,预计值，伴慢性呼吸衰竭,COPD,的分期,稳定期：,患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,急性加重期：,疾病发展过程中患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗方案。,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,COPD,并发症,COPD,规范治疗,药物治疗,非药物治疗,COPD,治疗,戒烟,支气管舒张药：,2,受体激动剂,短效：沙丁胺醇、特布他林等。,长效：沙美特罗和福莫特罗等,抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、思力华,茶碱类药物：茶碱缓释片、氨茶碱,COPD,治疗,-,稳定期,祛痰药：,盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。,长期家庭氧疗：,方法,:,鼻导管、可调氧浓度面罩等,流量：,2.0 L/min,时间：吸氧持续时间,15 h/d,氧源：压缩氧气瓶、液态氧气,系统、氧浓缩器或富氧器,COPD,治疗,-,稳定期,糖皮质激素,（静脉、口服及吸入）,指征：推荐只有当,COPD,病人对吸入性糖皮质激素（6 周3 个月）有明确的反应；,或,FEV150,预计值并有反复的急性加重需要应用抗生素或口服糖皮质激素，才规则地吸入糖皮质激素。,趋势：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。,免疫调节治疗,：流感疫苗、肺炎疫苗等,COPD,治疗,-,稳定期,康复治疗,呼吸生理治疗,肌肉训练：特异性呼吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼,营养支持：理想体重，避免过高碳水化合物饮食。分胃肠营养、全消化道外营养及外周静脉营养三种方式。,COPD,治疗,-,稳定期,最常见原因：感染,控制性氧疗：,氧浓度,(%)=21+4,*氧流量,(L/min),，一般,28-30%,。,抗生素：,支气管舒张药,糖皮质激素：,强的松,30-40mg/d,，,7-10,天,COPD,治疗,-,急性加重期,机械通气：,合并呼吸衰竭时,其他治疗措施：,维持水电解质酸碱平衡、补充营养、积极排痰、积极处理伴随疾病,并发肺源性心脏病、右心功能衰竭治疗：利尿、强心、扩血管,COPD,治疗,-,急性加重期,肺大疱切除术,肺减容术,肺移植术,COPD,治疗,-,外科治疗,COPD,的教育,教育与督促患者戒烟；,使患者了解,COPD,的病理生理与临床基础知识；,掌握一般和某些特殊的治疗方法；,学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；,了解赴医院就诊的时机；,缩唇、腹式呼吸,病情恶化对病人意味着,?,社会负担,病情日益恶化,住院的增加,1,2,极大的焦虑,死亡率的增加,肺功能下降,症状的增加,(如：呼吸困难),生活质量的恶化,药物的合用,糖皮质激素和,2,受体激动剂联合应用,-如舒利迭、信必可,2,受体激动剂和抗胆碱药物的联合应用,-可必特,2,受体激动剂和茶碱的联合应用,COPD,的预防,戒烟,职业暴露,室内/外空气污染,西医治疗小结,戒烟是,COPD,的治疗最重要的初始环节,多数,AECOPD,的诱因为感染，需抗感染治疗,药物治疗可减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度、改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。,吸入治疗是一种方便、有效的治疗手段,长期氧疗可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。,COPD,的手术治疗应严格选择患者,病例分析,王某，男性，,77,岁，因“反复咳嗽,30,年，气促,5,年，加重,4,天”入院。,30,年前出现咳嗽，咯痰，多在感冒后及秋冬季发生，每年咳嗽、咯痰病史累积超过,3,月，,5,年出现活动后气短，,4,天前受凉后咳嗽、咯痰加重，活动后气促明显。,吸烟病史,40,年，已戒烟,10,年，,查体：,R33,次,/,分，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及散在干罗音，肺底可闻及湿罗音。,3,年前曾作肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍，,FEV1,占预计值百分比,34,。,该患者诊断？,严重程度分级？病程分期？,还需完善的理化检查？,如何治疗？,病例分析,复习思考,什么是,COPD？,COPD,的主要病因有哪些？主要的并发症？,COPD,与支气管哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的区别联系？,COPD,严重程度的分级标准？,COPD,的治疗原则？,轻松呼吸每一天！,