慢支阻塞性肺气肿

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1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary,Heart,Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other,Causes,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998,COPD,病因,外因,吸烟,吸入职业粉尘和化学物质,空气污染,呼吸道感染,社会经济地位,内因,遗传,气道高反应性,肺发育、生长不良,COPD,病机,尚未完全明了,目前认为主要是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症,COPD,病理,气道,炎症,粘膜纤毛,功能障碍,气道,阻塞,气道,结构,改变,增加炎症细胞数量/活性:,-,中性粒细胞,-,巨噬细胞,-,CD8+,淋巴细胞,提高,IL-8, TNF, LTB,4,蛋白酶/抗蛋白酶失衡,粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维化,粘液过度分泌,粘液粘性增加,减少纤毛转运,粘膜损伤,平滑肌收缩,增加胆碱能释放,支气管高反应性?,弹性收缩降低,病 理,慢性支气管炎病理,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,COPD,病理,电镜下正常气道粘膜表面纤毛,异常气道粘膜表面纤毛,阻塞性肺气肿病理,COPD,临床表现,-,症状,慢性咳嗽:,通常为首发症状。,咳痰:,黏液性痰或脓性痰。,气短或呼吸困难:,这是,COPD,的标志性症状。,喘息和胸闷:,不是,COPD,的特异性症状。,其他症状:,体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等,合并感染时可咳血痰或咯血。,早期:,无异常,阻塞性肺气肿体征,听诊:,呼气延长;并发感染闻及湿罗音;并发哮喘闻及哮鸣音,早期肺心病体征,:剑突下心脏搏动明显,COPD,临床表现,-,体征,COPD,临床表现,-,体征,实验室和辅助检查,肺功能:,吸入支气管舒张剂后,,FEV1/FVC,70%,,,TLC,、,FRC,、,RV,、,VC,、,RV/TLC,X,线:慢支和肺气肿影像学改变,血气分析:,可判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型,其他:,合并感染时,,WBC,,,NE,,痰培养检出致病菌,实验室和辅助检查,阻塞性肺气肿,X,线检查,肺气肿和肺大泡形成,阻塞性肺气肿胸部,CT,COPD,诊断,存在不完全可逆性气流受限是诊断,COPD,的必备条件。,肺功能检查是诊断,COPD,的金标准,。,用支气管舒张剂后,FEV1,80,预计值及,FEV1/FVC,70,可确定为不完全可逆性气流受限,。,COPD,的严重程度分级,分级,分级标准,级:轻度,FEV,1,FVC70% FEV,1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级:中度,FEV,1,FVC70% 50%FEV,1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级:重度,FEV,1,FVC70% 30%FEV,1,50%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状,级:极重度,FEV,1,FVC70% FEV,1,30%,预计值,或,FEV,1,50%,预计值,伴慢性呼吸衰竭,COPD,的分期,稳定期:,患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,急性加重期:,疾病发展过程中患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基础水平上出现急性改变,超出每天的日常变异,需改变治疗方案。,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,COPD,并发症,COPD,规范治疗,药物治疗,非药物治疗,COPD,治疗,戒烟,支气管舒张药:,2,受体激动剂,短效:沙丁胺醇、特布他林等。,长效:沙美特罗和福莫特罗等,抗胆碱药:异丙托溴铵气雾剂、思力华,茶碱类药物:茶碱缓释片、氨茶碱,COPD,治疗,-,稳定期,祛痰药:,盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。,长期家庭氧疗:,方法,:,鼻导管、可调氧浓度面罩等,流量:,2.0 L/min,时间:吸氧持续时间,15 h/d,氧源:压缩氧气瓶、液态氧气,系统、氧浓缩器或富氧器,COPD,治疗,-,稳定期,糖皮质激素,(静脉、口服及吸入),指征:推荐只有当,COPD,病人对吸入性糖皮质激素(6 周3 个月)有明确的反应;,或,FEV150,预计值并有反复的急性加重需要应用抗生素或口服糖皮质激素,才规则地吸入糖皮质激素。,趋势:吸入取代全身,主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。,免疫调节治疗,:流感疫苗、肺炎疫苗等,COPD,治疗,-,稳定期,康复治疗,呼吸生理治疗,肌肉训练:特异性呼吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼,营养支持:理想体重,避免过高碳水化合物饮食。分胃肠营养、全消化道外营养及外周静脉营养三种方式。,COPD,治疗,-,稳定期,最常见原因:感染,控制性氧疗:,氧浓度,(%)=21+4,*氧流量,(L/min),,一般,28-30%,。,抗生素:,支气管舒张药,糖皮质激素:,强的松,30-40mg/d,,,7-10,天,COPD,治疗,-,急性加重期,机械通气:,合并呼吸衰竭时,其他治疗措施:,维持水电解质酸碱平衡、补充营养、积极排痰、积极处理伴随疾病,并发肺源性心脏病、右心功能衰竭治疗:利尿、强心、扩血管,COPD,治疗,-,急性加重期,肺大疱切除术,肺减容术,肺移植术,COPD,治疗,-,外科治疗,COPD,的教育,教育与督促患者戒烟;,使患者了解,COPD,的病理生理与临床基础知识;,掌握一般和某些特殊的治疗方法;,学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;,了解赴医院就诊的时机;,缩唇、腹式呼吸,病情恶化对病人意味着,?,社会负担,病情日益恶化,住院的增加,1,2,极大的焦虑,死亡率的增加,肺功能下降,症状的增加,(如:呼吸困难),生活质量的恶化,药物的合用,糖皮质激素和,2,受体激动剂联合应用,-如舒利迭、信必可,2,受体激动剂和抗胆碱药物的联合应用,-可必特,2,受体激动剂和茶碱的联合应用,COPD,的预防,戒烟,职业暴露,室内/外空气污染,西医治疗小结,戒烟是,COPD,的治疗最重要的初始环节,多数,AECOPD,的诱因为感染,需抗感染治疗,药物治疗可减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度、改善健康状态,但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。,吸入治疗是一种方便、有效的治疗手段,长期氧疗可以提高患者生存率,改善活动能力、睡眠和认知能力。,COPD,的手术治疗应严格选择患者,病例分析,王某,男性,,77,岁,因“反复咳嗽,30,年,气促,5,年,加重,4,天”入院。,30,年前出现咳嗽,咯痰,多在感冒后及秋冬季发生,每年咳嗽、咯痰病史累积超过,3,月,,5,年出现活动后气短,,4,天前受凉后咳嗽、咯痰加重,活动后气促明显。,吸烟病史,40,年,已戒烟,10,年,,查体:,R33,次,/,分,口唇紫绀,桶状胸,双肺可闻及散在干罗音,肺底可闻及湿罗音。,3,年前曾作肺功能检查示:阻塞性通气功能障碍,,FEV1,占预计值百分比,34,。,该患者诊断?,严重程度分级?病程分期?,还需完善的理化检查?,如何治疗?,病例分析,复习思考,什么是,COPD?,COPD,的主要病因有哪些?主要的并发症?,COPD,与支气管哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的区别联系?,COPD,严重程度的分级标准?,COPD,的治疗原则?,轻松呼吸每一天!,
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