肝硬化护理201102

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化护理201102,简要病史,4床，,王小毛,，男，59岁。患者因“反复腹胀一年，加重伴气促10天”于2011.1.24收入病房。诊断为血吸虫肝硬化失代偿，胸腹腔积液，门脉高压，食道胃底静脉曲张，脾功能亢进，低蛋白血症。,患者入院时神志清楚，T 37.5，P 90次/分，R 18次/分，Bp120/70mmHg。患者既往有血吸虫病史。入院后给予二级护理，少渣半流质饮食，记24小时尿量，吸氧。治疗予保肝，利尿，制酸，补钙补钾，改善凝血功能，升白细胞，调节肠道菌群，缓泻剂通便，营养支持等药物对症治疗。并多次予以白蛋白、血浆及少浆血治疗。1.26改一级护理，2.6改低盐半流质。1.30告病重，2.10停告病重。,患者入院后先后抽胸水两次，均为黄色澄清液体，共2200ml。,实验室检查,血常规：WBC3.8210,9,/L，Hb83g/L，PLT7110,9,/L；,肝功能：总胆红素99.0umol/L，白蛋白23g/L,肾功能： ；,电解质：血钠125mmol/L ，血钾3.3mmol/L ,血常规：WBC1.4010,9,/LHb63g/L，PLT：4310,9,/L；,肝功能：总胆红素：108umol/L，白蛋白28g/L,肾功能：尿素3.0mmol/L 正常 ；,电解质：血钠135mmol/L ，血钾3.44mmol/L ,概念,肝硬化（liver cirrhosis）是由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。,肝硬化,肝脏,发病率,全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且近10年来其死亡率还在不断提高。,我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。,营养障碍,药物中毒,血吸虫病,代谢障碍,循环障碍,胆汁淤积,慢性酒精中毒,病毒性肝炎,肝硬化,病因,最常见,发病机制,肝细胞变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压,肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节,纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,病理分类,肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型，目前按结节大小形态分为4型,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,不完全分隔性肝硬化,病 理 分 类：,大结节性肝硬化,D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化,D: 3-5mm 最常见,病理分类：,再生结节不明显性,结缔组织增生明显,见于血吸虫病,大小结节混合性,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷,残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节),自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分隔，改建成假小叶,由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压,病理,分期,肝功能代偿期,肝功能失代偿期,临床表现代偿期,症状,乏力,消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）,体征,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,临床表现失代偿期,1.全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。,2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状,3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。,脾大、脾功能亢进,门-体侧支循环的建立与开放,内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,并发症,肝性脑病。,上消化道大量出血,感染,原发性肝癌,肝肾综合征,电解质和酸碱平衡紊乱,肝肺综合症,腹水,腹水形成的因素,门静脉压力增高。,低蛋白血症。,肝淋巴液生成过多。,抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。,有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,辅助检查,1血常规：失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。失代偿期凝血酶原时间有不同程度的延长。,2. 肝功能：代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期病人多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)增高。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。肝性脑病时血氨增高。,3.尿常规:在有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。,辅助检查,B超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区,X线: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张,CT: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水,内镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有 无糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。,肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断,腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态,。,诊断要点,1、起病隐匿，有乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦等。,2、肝肿大，边缘硬，常为结节状，蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。,3、常有轻度贫血，血小板及白细胞数减少。结合胆红素、ALT、AST、GGT 等增高，凝血酶原时间延长，血浆白蛋白降低，A/G 比例倒置，甲胎蛋白增高等。,4、B超可提示诊断。食道钡餐透视若见静脉曲张的X 线阳性征也有决定性诊断意义。,肝硬化的治疗原则,2.饮食：热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d,。,3.药物治疗：,无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用,4.腹水治疗,6.中药：消症益肝片 乙肝扶正胶囊,7.细胞治疗：自体骨髓干细胞移植,腹水治疗,1.限制钠、水的摄入：,盐1.2-2.0g/d, 水1000ml或尿量500ml,2.增加钠、水的排出：,3. 提高血浆胶体渗透压:,4.腹水浓缩回输:,5.外科治疗: 用于难治性腹水,腹腔 - 颈静脉引流,胸导管 - 颈内静脉引流术,预后,1. 在肝功能代偿期病因能祛除者(如酒精性,心源性,血吸虫性,胆源性),经积极治疗原发病后,病情相对稳定,预后较好。,2. 有黄疸, 腹水, 出血倾向者预后较差。,3. 病毒性急性,亚急性重症肝炎后肝硬化因肝功能严重受损,特别是病情往往持续发展,很快出现肝功能衰竭,预后最差。死亡原因常为:出血, 肝脑, 肝肾, 继发感染等。,护理问题,现存,体液过多,电解质紊乱,排便异常,自理能力缺陷,活动无耐力,舒适度改变,知识缺乏,潜在,出血倾向,营养失调,肝性脑病,跌倒，坠床，压疮,健康教育,肝硬化病人要注意休息，,所用食物应易消化、富营养。,有腹水时要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄入。,腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控制在每日1000毫升，严重低钠血症者，应限制在500毫升内。,伴有食道静脉曲张者，应避免刺激性的及硬的食物，以免损伤曲张的食道静脉造成大出血。,有肝昏迷可能时，应限制蛋白质的摄入，三餐应以蔬菜为主。,禁酒戒烟，不要滥用“护肝”药物。,易引起肝损害的常见西药,抗结核药物：利福平、异烟肼、乙胺丁醇等；,抗肿瘤药物：环磷酰胺、甲氨叠呤、5氟尿嘧啶、卡铂、顺铂等；,调降血脂类：他汀类（阿托伐他汀、洛伐他汀）、非诺贝特、氯贝丁酯、烟酸等；,类固醇激素：雌激素类药物、口服避孕药、雄性同化激素等；,心血管药物：胺碘酮、华法令、钙离子拮抗剂等；,抗风湿药物：消炎痛、芬布芬、阿司匹林、吲哚美辛等；,抗生素：氯霉素、罗红霉素、酮康唑、青霉素类、磺胺类等；,抗过敏药物：异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他定、盐酸西替利嗪（开瑞坦）等；,抗溃疡药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；,治发烧的药物：百服宁,抗真菌的药物：达克宁（口服）,易引起肝损害的常见饮食：,酒、肥肉、羊肉、狗肉，葱、蒜、韭、姜、椒等辛辣调味品，各种方便食品，腊肉、罐头、蜜饯、方便面等等。,Thanks,谢谢大家！,