血液透析患者贫血管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液透析患者贫血管理,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents,目录,2,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,贫血的诊断标准：按照按照,WHO,推荐，,-,年龄,15,岁，男性血红蛋白,130 g/L,，,-,成年非妊娠女性血红蛋白,120 g/L,-,成年妊娠女性,110 g/L,在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响,3,红细胞发育过程,晚幼红细胞 网织红细胞 红细胞,4,肾脏功能,5,肾性贫血发生率,CKD,分期,林攀,等,复旦学报,(,医学版,),2009;36(5):562-565.,贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加,CKD,：慢性肾脏病,贫血是,CKD,及血液透析患者的常见并发症,6,透析患者贫血发生率,10.3%,89.7%,江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人,7,Hb1次/3个月,静脉铁剂治疗后监测疗效,导致铁状态改变的情况-炎症性感染,1.,机体铁状态评估及监测频率,15,2.,铁剂治疗指征,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组,.,中华肾脏病杂志,. 2014;30(9):712-716.,McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.,16,静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用,Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol.,2003;38(1):61-88.,网状内皮系统（,RES,）,骨髓,红细胞衰老,循环中的红细胞,新生成的红细胞,静脉铁,17,补铁的,1,个疗程剂量通常为,1000mg,1,两种常规给药方法,1.,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组,.,中华肾脏病杂志,. 2014;30(9):712-716.,2.,三生蔗糖铁说明书,.,3.,娄奕萌,等,.,中国血液净化,. 2009;8(11):608-611.,3,、铁剂的用法和疗程推荐,每次,100200mg,，每周,次静脉给药，,2,周完成,1,个疗程,2,每次,500mg,，每周,1,次静脉给药,3,1,个疗程完成后，,SF,仍,500g/L,和,TSAT,仍,30%,时，可以再重复治疗,1,个疗程,1,SF,8,00ug/L,和（或）,TSAT50%,，应停止静脉补铁,3,个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当,SF800ug/L,和,TSAT50%,时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少,1/3,1/2,。,18,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents,目录,19,三、促红细胞生成素（,EPO,）治疗,1.EPO治疗时机:,（,1,）血红蛋白,100 g/L,的非透析成人,CKD,患者，个体化应用,E,PO。,（,2,）成人透析CKD患者血红蛋白,100 g/L,时，开始,E,PO治疗。,（,3,）血红蛋白,100 g/L,的部分肾性贫血患者可以个体化使用,E,PO治疗。,20,三、促红细胞生成素（,EPO,）治疗,（,1,）血红蛋白,110g/L,(Hct大于33%)，维持在,110-120g/L,（33-36%）区间。,但不推荐,130g/L,以上；对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。,（,2,）依据患者年龄、透析方式、透析时间、,ESAs,治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,21,三、促红细胞生成素（,EPO,）治疗,（,1,）对于,CKD,透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为,50,100 IU/kg,每周三次或,10000IU,每周,1,次,，皮下或静脉给药。,（,2,）初始,E,PO治疗的目标是血红蛋白每月增加,10,20,g/L,，应避免,1,个月内血红蛋白增幅超过,20 g/L。,（,3,）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。,（,4,）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前,E,PO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整,E,PO剂量。推荐在,E,PO治疗一个月后再调整剂量。,如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次,20 IU/kg,，每周,3,次；或,10000IU,，每,2,周,3,次。,血红蛋白升高且接近,130 g/L,时， 如果在任意,2,周内血红蛋白水平升高超过,10 g/L,， 应将剂量降低约,25%,。,22,三、促红细胞生成素（,EPO,）治疗,4,用药途径：,（,1,）血液滤过或血液透析治疗的患者,：,静脉或皮下注射,方式给药。,（,2,）非透析患者和腹膜透析患者,：,皮下注射途径给药。,23,铁缺乏,感染/,炎症,状态,慢性失血,甲状旁腺功能亢进,纤维性骨炎,铝中毒,血红蛋白病,（如,和,海洋性贫血，镰状细胞贫血）,维生素缺乏,（如叶酸或,VB12,缺乏）,多发性骨髓瘤,恶性肿瘤,营养不良,溶血,透析不充分,ACEI/ARB,和免疫抑制剂等药物的使用,脾功能亢进,EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,EPO,抵抗的常见的原因,EPO,低反应性,24,三、其他制剂,叶酸及维生素,B12,：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。,抗氧化剂：氧化应激反应与,EPO,低反应性相关，在血液透析前口服维生素,E,，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应 。维生素,C,能增强维生素,E,的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。,应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯,Hb,水平不作为输血的标准。,以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并,EPO,抵抗的贫血。,25,小 结,贫血诊断标准：成年男性Hb130g/L，成年女性Hb120g/L,贫血治疗目标值：Hb 110120g/L，不超过130g/L,补铁时机：非血液透析患者铁蛋白100ug/ml，血液透析患者,5,00ug/ml，TSAT,3,0%。,铁剂用量：头两周负荷量(静脉铁100mg，每周23次给药)，1000mg为一疗程，维持剂量(约每周50mg)。,停用铁剂的指针：铁蛋白800ug/ml，TSAT不应50%,EPO,用量：,初始剂量可在50100 IU/kg每周三次，维持期减量20%30%,26,祝您健康！,27,谢谢观赏,