血流动力学监测ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血流动力学监测ppt,血流动力学监测的简介,血流动力学监测是危重病人抢救中的一个重要部分。通过对血压，中心静脉压（,CVP,），肺动脉压（,PAP,），肺毛细血管楔压（,PCWP,），心输出量（,CO,）监测，能及时了解病人的循环情况，提供诊断和治疗依据，以及对治疗的反应。,分 类,一级监测：即常规和基本监测，包括,HR,、,BP,、,ECG,二级监测：除一级外加,CVP,、有创动脉压（,ABP,）,三级监测：一级,+,二级,+,放置气囊漂浮导管监测,PAP,、,PCWP,、,CO,监测仪自动计算出心排指数（,CI,），周围血管阻力（,SVR,），肺血管阻力（,PVR,），左室心搏功指数（,LVSWI,）等。,一、动脉压监测,临床意义：,SBP,：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。,SBP,70mmHg,，脏器血流减少，,SBP,50mmHg,，易发生心跳骤停。,DBP,：其重要性是维持冠状动脉的血流。,脉压：正常值,3040 mmHg,，代表每搏量和血容量。,MAP,：概念与正常值，,1/3,收缩压,+2/3,舒张压。,与心输出量和体循环阻力有关。,各年龄组血压正常值（,mmHg,）,新生儿 ,10y,40y,50y,60y,70y,SBP 70,80,110,140,150,160,170,DBP 40,50 60,70 70,80 40,50 80,90,100,小儿,SBP=80+,年龄,2,1,岁,SBP=68+,（月龄,2,）,无创：,心率与心律的监测,无创袖带血压监测,指氧饱和度监测,有创：,动脉血压监测,中心静脉压监测,肺动脉导管监测,无创动脉血压,(NIBP),有创血压监测适应症：,各类休克,心脏大血管手术,大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）,低温麻醉和控制性降压,嗜铬细胞瘤手术,心肌梗塞和心力衰竭抢救时,心跳呼吸停止复苏后,多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。,测压途径,桡动脉,股动脉,肱动脉,足背动脉,测压方法,Allens,试验,:,判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够,（,1,）抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。,（,2,）嘱病人做,3,次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉，直至手部变苍白。,（,3,）放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。,7,秒正常，,15,秒忌选用桡动脉穿刺置管。,有创动脉血压监测的方法,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统,*,测压导管：动脉测压管； 特制，管壁 硬，长度,100cm,*,冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力在,300mmHg,）以维持,2-4ml/h,的冲洗,有创血流动力学监测的基本装置,*,压力传感器（将压力信号转化成电子信号）,* 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）,一、动脉血压（,ABP,）监测,正常值：,90-140/60-90mmHg,MAP 85-90mmHg,平均动脉压（,MAP,）,=DBP+1/3,脉压,意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。,护 理,直接测压较间接测压高,5,20mmHg,，股动脉压较桡动脉高,10-20 mmHg,。,测压导管装置应充满肝素生理盐水（,2,4U/ml,，），不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。,必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。,压力换能器位于第,4,肋间腋中线水平。,妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。,抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。,对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及导管位置及时调整。,监护要点及并发症预防,1.,穿刺前行,Allen,试验,2.,严防动脉内血栓形成,3.,防止远端肢体缺血,4.,保持测压管道通畅,5.,防止感染,6.,防止气栓发生,7.,防止局部出血、血肿,二、中心静脉压监测,定义：,Central Venous Pressure,，,CVP,是指是指血液流经,右心房,及,上、下腔静脉胸腔段的,压力。,正常值：,5,12cmH2O,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,二中心静脉压（,CVP,）监测,适应症：,各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。,心血管及其它大而复杂的手术。,心力衰竭和低排综合症。,大量输血,静脉高营养疗法,禁忌证,血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺。,局部皮肤感染者应另选穿刺部位。,血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。,方 法,首选颈内静脉,其次为股静脉,颈外静脉及锁骨下静脉,测压途径：,右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉。,置管步骤,取位,消毒,进针,固定,测压,临床意义,CVP,主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。,CVP,升高：提示右心功能不全，输血补液过量，心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。,CVP,降低：血容量不足。,监测要点,：,做到,三防一注意,1.,防栓塞,2.,防感染,3.,防心衰,4.,测压注意,注意事项,1.,中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；,2.,只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压；,3.,防止空气栓塞；,4.,预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料,1,次；,5.,改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；,6.,当使用呼吸机正压通气、,PEEP,、吸气压大于,25cmH2O,时，测压时暂时脱开呼吸机；,7.,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后,1015,分钟测量；,8.,疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,注意事项,CVP,与血压变化的关系及处理,CVP BP,原因 处理,低 高,有效血容量不足，休克,充分补液,低 正常,心缩力良好，血容量不足,适当补液，改,善心功能,高 低,心功能不全或血容量相对过多,强心纠酸扩血管,高 正常,容量血管过度收缩肺循环阻力增高,扩张血管,正常 低,心功能不全或容量不足,补液试验,注：补液试验：,在,510,分钟内快速输液,100200ml,，如,CVP,不升高，血压升高，提示血容量不足，如,CVP,立即上升，提示心功能不全。,并发症,感染,出血和血肿,气胸和血胸,静脉血栓,气栓,心律失常,神经和淋巴管损伤。,三、,Swan-Ganz,漂浮导管监测法,肺动脉导管（,Swan-Ganz,）导管能够迅速地进行各种血流动力学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。,肺动脉导管,(Swan-Ganz),的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应：,充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克,评估肺部情况和对治疗的反应,ARDS,、肺水肿、,肺高压,评估病人的液体需求,多发伤、烧伤、休克,心脏大血管手术。,血流动力学不稳定需用,强心药或,IABP,维持,禁忌证,三尖瓣或肺动脉狭窄,右房或右室内肿块（肿瘤或血栓形成）,凝血障碍,急性或亚急性细菌性心内膜炎。,用热稀释法测量心排量原理：通过开口在右心房的导管腔注入冷,NS,或,5%GS,，作为指示剂，与血流一起到肺动脉，使其发生温差变化，引起导管尖端近侧热敏电阻阻值的变化，测出肺动脉的温度变化，同时，由另一温度探头测定指示剂的温度，通过心排量软件计算出血流动力学参数,.,漂浮导管技术 （见录象资料）,4.,漂浮导管应用,血流动力学监测,肺动脉收缩压（,PASP,）,右室收缩射血时肺动脉内的压力,正常值：,20-30mmHg,（,=,右室收缩压）,意义：,*反映右心室的收缩功能,*反映肺循环变化,*间接反映左室功能,PAP,：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，,COPD,，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）,肺动脉舒张压（,PADP,）,肺动脉瓣关闭时肺循环的压力,正常值：,7-12mmHg,意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）,PADP=LVEDP=PAWP,肺动脉嵌压（,PAWP,）,肺动脉嵌顿后测得的压力,舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室,正常值：,6-12mmHg,意义：反映左室充盈最准确的指标,PAWP=PADP=LVEDP,心排血量（,CO,）,每分钟心脏（左室）泵出的血量,正常值,：,4-8L/,分,CO=HRSV,（每搏输出量）,意义,：,取决于,心脏前负荷，,后负荷，心,肌收缩力，,判断心脏泵,功能。,心脏指数（,CI,）,每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量,正常值,：,2,CI = CO / BSA,（体表面积）,意义,：比,CO,更准确反映心输出，,反映组织灌注,前负荷（,Preload,）,-,容量,心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷,右室前负荷：,CVP,左室前负荷：,PAWP,前负荷,液体排出减少（肾功能不全）,补液过多,泵衰竭,前负荷,容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）,扩血管药物,第三间隙,房颤心律,后负荷（,Afterload,）,-,阻力,心脏射血过程中需克服的阻力,左室后负荷：,SVR,右室后负荷：,PVR,后负荷,高血压,容量过多,交感兴奋,外周血管收缩,低温,缩血管药的应用,主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄,药物导致血压增高,PEEP,后负荷,感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克,扩血管药物,利尿剂,药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药,监护要点及并发症防治,室性心律失常：,球囊破裂：,血栓形成和栓塞,:,穿刺处感染：,球囊放气时仍有嵌压：管尖过度,肺出血,/,肺梗：管尖移位，嵌顿过度,感染,正常值及临床意义,右房压（,RAP,）：,1,6mmHg,。,升高：右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。,肺动脉压（,PAP,）：,15,30/6,12 mmHg,，一般情况下（无肺动脉高压），,可以反映左心室功能。,升高：左心衰，,先心引起的肺高压。,原发性肺高压,肺气肿,降低：右室流出道及肺动脉瓣狭窄。,肺动脉嵌压（,PAWP,）：,5-12 mmHg,可作为反映左心室舒张末压的指标，对判断左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗有价值。,PAWP,30 mmHg,可发生急性肺水肿,归纳：,PAWP 18 mmHg,反映肺充血或肺间质水肿，左心功能不全。,PAWP,降低 血容量不足。,心排出量（,CO,）：,4,8L/min,心排指数（,CI,）： ,2,四、主动脉内囊反搏（,IABP,）,原理：容量置换,收缩期：,快速放气可促进左室排空，使左室作功减少,舒张期：,快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。,球囊的位置,左锁骨下动脉以下,2- 3cm,（第二肋间）,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。,心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,。,球囊充气的作用,增加冠脉血流灌注,增加舒张压,增加冠脉侧支循环,增加系统的灌注,球囊放气的作用,降低后负荷,等容收缩期,(IVC),期缩短,增加每搏量（,SV,）,增加心排量（,CO),IABP,的使用,心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）,心脏内科（急诊,PTCA,）,急诊科（急性心梗合并心源性休克）,心脏外科,心脏内科,急诊科,监护要点,1.,固定好心电图电极片,2.,心率和心律的维持,的检测指标及预警意义,4.,并发症的观察及护理,改变触发方式,熟悉预警系统,IABP,并发症的观察及护理,下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见,血栓形成：应合理抗凝,主动脉内膜损伤，动脉破裂,血小板减少,气栓,感染，败血症,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,