血气分析基础知识讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析基础知识讲座,概 念,是指对血液不同类型气体和酸碱物质进行综合分析的技术过程。,常用指标：氧指标、二氧化碳指标、酸碱指标。,内容：（狭义）包括,血液气体成份分析,血液酸碱平衡状态分析,（广义）包括,Hb,与其衍生物,电解质,乳酸,血糖,胆红素等,2,临床应用,通过监控机体,O,2,、,CO,2,水平、酸碱状态,衡量肺通气,/,换气功能,衡量心血管系统运输能力与血细胞功能,衡量肝、肾等主要脏器代谢功能,诊治呼吸衰竭,重症与机械通气监护,急救、麻醉、手术监护,心、肺、肾等器官、组织、系统功能的综合反映,3,1,气体分析,气体成份：,O,2,、,CO,2,、,N,2,、饱和水蒸气（肺泡、血液）,N,2,：仅有物理溶解，无生理交换过程，动静脉中含量一致，血液。,饱和水蒸气：恒定，,Temp 37,时，,47mmHg,（）。,因此 血液气体分析实质是指对,O,2,、,CO,2,的分析,4,一、血氧测定,氧分压（,PO,2,）：,是指溶解于血液中的氧所产生的压力。,O,2,运送形式：,游离形式：,1.5%,结合形式：,98.5%,（与,Hb,的血红素辅基上,Fe,+2,）,5,氧分压（,PO,2,）：,特点：机体不同部位,PO,2,不同；,大气道最高，组织细胞最低；,A,Cap,V,；,PaO2,，一致性；,PvO2,，不一致；,tcPO2,（经皮）、,PcO2,（,cap,），充分热敷后，略低于,PaO2,，但无显著差异，相关系数好。,6,氧分压（,PO,2,）：,PaO,2,与年龄的参考范围,年龄,PaO,2,均值,（岁） （,mmHg,） （,mmHg,）,30 80,110 95,40 78,108 90,50 75,104 86,60 71,100 82,70 67,92 78,一般情况下，,PaO2,不至于低于,70mmHg.,7,二氧化碳分压（,PaO2,）：,是衡量机体氧代谢的最重要指标。,正常值：,85,100mmHg,（海平面）,70mmHg,（银川）,影响因素：地区海拔高度,（每增加,100m,，允许有,1mmHg,的降低。）,年龄（随年龄递减，,60,岁以后，每增加一岁允许有,1mmHg,的降低。）,年龄预计公式：,PaO2 =100-0.03,年龄,5mmHg,8,低氧血症：海平面地区,PaO,2,80mmHg,（正常范围下限）,分度：,60PaO,2,80mmHg,，轻度低氧血症；,40PaO,2,60mmHg,，中度低氧血症；,PaO,2,40mmHg,，重度低氧血症；,氧疗指征：,PaO,2,60mmHg,呼吸衰竭：,PaO,2,60mmHg,危险指征：,PaO,2,20mmHg,，组织已难以从血液中摄取氧气，是一危险信号。,9,动脉血氧饱和度（,SaO,2,）：,即,Hb,被氧饱和的百分比。,意义：主要反映氧合状况，间接评估,Hb,的数量和质量。但在反映缺氧程度上，不如,PaO,2,敏感。,正常值：,SaO,2,：,95,98%,SvO,2,：,68,77%,，可用以鉴别动静脉标本，,60%,说明组织氧耗增加或心肺功能欠佳。,10,SaO,2,的影响因素：,SaO,2,与,PaO,2,呈正相关，凡影响,PaO,2,的因素均影响,SaO,2,。,影响氧离曲线的因素（,Temp,、,Hb,、,H,+,、,2,，,3-DPG,等），可使同样的,PaO,2,产生不同的,SaO,2,。,11,氧容量氧含量：,氧容量是指,Hb,携带氧的最大能力。,不是血气分析仪直接测定的指标。,一个,Fe,2+,可结合一个,O,2,一个,Hb,有四个,Fe,2+,（四条肽链，四个卟啉，四个血红素辅基），可结合四个,O,2,因而，,1gHb,可结合,1.39ml O,2,，实际上是，因为有一小部分,Fe,2+,与,O,2,结合后被氧,Fe,3+,化成，形成,MetHb,，失去携氧能力。,成人血液,Hb,按,15g/dl,计算，每,100ml,血，,氧容量，记作,20.1vol%.,12,13,14,血红素分子是一个具有卟啉结构的小分子，在卟啉分子中心，由,卟啉,中四个吡咯环上的氮原子与一个,亚铁离子,配位结合。,当血红蛋白不与氧结合的时候，有一个水分子从卟啉环下方与亚铁离子配位结合，而当血红蛋白载氧的时候，就由,氧分子,顶替水的位置。,4,个,N,原子,+1,个,Fe+,构成一个血红素辅基（卟啉）,15,16,氧含量：,CaO,2,是指单位容积的动脉血中所含,O,2,的总量。,游离的,+,结合的。,O,2,在血液的溶解系数,=0.00315,CaO,2,=1.34HbSaO,2,+0.00315 PaO,2,=20.1vol%,17,氧含量：,CaO,2,理论上，与氧容量相等。,实际上，,Hb,衍生物有,O,2,Hb,、,HHb,、,COHb,、,SulfHb,、,MetHb,等，只有,HHb,有携氧能力。,CaO,2,13vol%,，证明有,“,贫血性缺氧,”,的存在。但此时的,PaO,2,往往是正常或处于较高水平。,意义：,CaO,2,用以衡量,Hb,的数量和质量。对于组织细胞来说，比,PaO,2,更重要。,18,肺泡动脉氧分压差（,P,(A-a),O,2,）：,P,(A-a),O,2,= P,A,O,2,P,a,O,2,P,A,O,2,=0.21(BP - 47),P,A,CO,2,/R,呼吸商：,CO,2,弥散系数极大，,P,A,CO,2,P,a,CO,2,吸入,air,时,P,(A-a),O,2,= 0.21(BP - 47),a,CO,2,P,a,O,2,吸入,O,2,时，,P,(A-a),O,2,= FI O,2,(BP - 47),a,CO,2,P,a,O,2,正常值：,0,20mmHg,（,15,20,诊断学）,19,P,(A-a),O,2,临床意义：,是反映肺内气,-,血交换（换气功能）的综合性指标。,P,(A-a),O,2,正常，,P,a,O,2,，多为通气不足所致；,P,(A-a),O,2,，吸入纯氧,20min,后恢复，,P,a,O,2,，多为,V/Q,失调所致；,P,(A-a),O,2,，吸入纯氧,20min,后仍高，,P,a,O,2,，多为静脉分流增加所致。,在监护过程中，如进行性增高，多提示预后不良，常规的措施已很难提高,P,a,O,2,，需考虑机械通气,or,高压氧治疗。,20,P50:,是,SaO,2,50%,时的,P,a,O,2,。,反映,Hb,和,O,2,的亲和力；,衡量氧离曲线位置的客观指标。,正常值：,（,T37,，,P,a,CO,2,40mmHg,）,意义：，氧离曲线右移，,O,2,与,Hb,亲和力，,O,2,容易释放到组织中去；, ，氧离曲线左移，,O,2,与,Hb,亲和力 ，,O,2,不易释放到组织中去；,此时虽然,SaO,2,很高，但仍会有严重的组织缺氧。,21,氧离曲线,右移,PH H,+,PCO,2,TEMP ,2-3DPG ,左移 ,PH H,+,PCO,2,TEMP ,2-3DPG ,22,曲线解释：,曲线呈“”形,分为“平坦段”和“陡直段”,PO,2,60mmHg,以后，为,“平坦段”，,PO,2,变化引起的,SO,2,变化较小；,PO,2,60mmHg,以前，为,“陡直段”，,PO,2,变化引起的,SO,2,变化较大；,PO,2,100mmHg,以后，,PO,2,变化对,SO,2,几无影响；,这一特点有利于血液从肺泡摄取氧和在组织,cap,中释放氧。肺泡气,PO,2,高，对,SO,2,影响小，组织中,PO,2,低，需要灵敏的,SO,2,。,23,曲线解释：,Bohr,效应：,1904,年，,Christian Bohr,首先发现增加,PCO,2,可降低,Hb,对,O,2,的亲和力，以后又把,PH,或,H,+,浓度包括进来，将二者对氧离曲线的影响效应称为,Bohr,效应。,作用机理：,H,+,可与,Hb,盐段结合，使,Hb,结构有,R,型,T,型；,CO,2,，既可增加,H,+,浓度，又可与,Hb,肽链上的氨基结合，改变其空间构型。,生理意义：加强输氧效率。在肺部促使氧合，在组织促使解离。在肺部排出,CO,2,，血中,CO,2,和,H,+,浓度下降，曲线左移，,SO,2,增加，有利于,O,2,的摄取；组织正好相反，曲线右移，有利于,O,2,的释放。,24,曲线解释：,Temp,对氧离曲线的影响：,温度,，组织代谢，酸性代谢产物，,H,+,浓度，曲线右移，有利于释,O,2,；,温度,，则相反，不利于释,O,2,。,低温环境中，手、脸、耳冻红的原因；特别是低温麻醉时，病人即使口唇泛红，也要注意组织缺氧。,25,曲线解释：,2,3-DPG,对氧离曲线的影响：,只能与氧离,Hb,结合，不能与氧合,Hb,结合；,作用方式与,H,+,相似。,26,缺氧分类（病因学）：,低氧性缺氧：即乏氧性缺氧，,O,2,供应不足。,静息状态下，机体每分钟动脉血氧供应量约,1000ml,；正常情况下，每,100ml,动脉血流经组织后有,5ml,供给组织利用。,循环性缺氧：,O,2,运输障碍,贫血性缺氧：,O,2,运输障碍,组织中毒性缺氧 ：,O,2,利用障碍，线粒体病变（氰化物中毒），失去摄氧能力。,27,缺氧对机体的影响：,呼吸系统：呼吸困难，三凹征，桶状胸。,循环系统：,HR,、,BP,，,ECG,改变，严重缺氧，可导 致心律失常、室颤、心脏骤停等。,肝肾功能：缺氧可损害肝细胞，转氨酶升高；缺氧可扩张肾血管，增加肾血流量与肾小球滤过率，尿量；但当,PaO,2,40mmHg,时，肾血管收缩，功能抑制，尿量。,28,缺氧对机体的影响：,神经系统：头晕头痛，眼花耳鸣，兴奋，烦躁 不安，注意力不集中，定向障碍，记忆力减退，抽搐，昏迷，瞳孔改变等。,PaO2,50mmHg,，神志恍惚；,PaO2,30mmHg,，意识丧失；,PaO2,20mmHg,，不可逆脑细胞损伤。,皮肤粘膜：多汗，充血溃烂，杵状指趾，当,PaO,2,40mmHg,，,SaO2,70%,时出现紫绀。,29,缺氧的治疗：,目标使,PaO2,达到,60mmHg,以上。,氧疗：吸氧、机械通气、高压氧等原发病治疗。,特别提示：,给氧浓度：一般不超过,60%,。,防止氧中毒：氧自由基对机体的损害。,防止遏制,O,2,与,CO,2,对呼吸中枢的兴奋作用。,注意血气监测。,与时纠正酸碱失衡。,30,PaO,2,增高：,吸入气,PO,2,：,海平面吸纯氧，,PaO,2,可达,600 mmHg,；,肺泡通气过度：运动,高温：组织代谢活跃,代酸：呼吸代偿反应，氧离曲线右移,贫血：,Hb,，携氧能力，游离氧,CO,中毒：,Hb,变性，,COHb,，游离氧,治疗原则：降低吸氧浓度，病因治疗。,31,混合静脉血氧分压（,PvO,2,）：,是指物理溶解于混合静脉血中的,O,2,所产生的压力。,与,PaO,2,差值（,Pa-vO,2,）的意义更大。,PvO,2,正常值：,3545mmHg,，,平均,40mmHg,。,Pa-vO,2,正常值：,60mHg,临床意义：,PvO,2,是判断组织缺氧程度的一个指标；,Pa-vO,2,反映了组织的摄氧状况，,Pa-vO,2,，表明组织摄氧受阻；，表明组织需,O,2,增加。,采血困难。需经右心导管取自肺,A,、右心房或右心室的血。,32,二、血二氧化碳测定,二氧化碳分压（,PCO,2,）,:,是指溶解于血液中的,CO,2,所产生的压力。,CO,2,的运送形式：（三种）,物理溶解：,5%,结合形式：,95%,，主要以,HCO,3,-,的形式存在；其次，与,Hb,结合形成,氨酰甲基化合物,。,（第,7,版诊断学认为，第三种形式是水合形成碳酸。）,33,血二氧化碳特点：,A,、,V,、,Cap,中的含量差别不大，只有几个,mmHg,。,CO,2,H,2,OH,2,CO,3,H,+,HCO,3,-,全部反应均可逆。,意义：,CO,2,是机体代谢的最终产物之一。主要靠肺调节，其次，可通过皮肤呼吸、肾脏排出体外。,34,动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,:,PaCO,2,是考核酸碱平衡中呼吸因素的唯一指标。,正常值：,35,45mmHg,（），,平均,40mmHg,PaCO,2,35mmHg,，肺泡通气过度；,PaCO,2,45mmHg,，肺泡通气不足；,PaCO,2,50mmHg,，呼吸衰竭。,影响因素：所有影响肺呼吸功能的因素。,35,PaCO,2,的临床意义,判断呼吸衰竭类型与程度的指标,型呼衰：只有低氧，无,CO,2,储留。,PaO260mmHg,，,PaCO,2,正常或降低。,型呼衰：低氧的同时，伴有,CO,2,储留。,PaO260mmHg,，,PaCO,2,50mmHg,。,肺性脑病：,PaCO,2,70mmHg,判断呼吸性酸碱失衡的指标,判断代谢性酸碱失衡的代偿反应,36,低碳酸血症：,PaCO,2,35mmHg,，伴或不伴低氧血症。,急性：,PaCO,2,35mmHg,，,PH,，,BE,、,HCO,3,-,正常。,因起病急，机体未来得与代偿反应。,临床症状突出：主要是呼吸深快或浅快。,慢性：,PaCO,2,35mmHg,，,PH,或在正常范围上限，,BE,、,HCO,3,-,。,因病程长，机体代偿充分；临床症状不明显。,37,高碳酸血症：,PaCO,2,45mmHg,，大多伴有低氧血症。,急性：,PaCO,2,45mmHg,，,PH,，,BE,、,HCO,3,-,正常。,因起病急，机体未来得与代偿反应。,临床症状突出：主要是呼吸困难。,慢性：,PaCO,2,45mmHg,，,PH,或在正常范围下限，,BE,、,HCO,3,-,。,因病程长，机体代偿充分；临床症状不明显。,38,CO,2,的调节作用：两条途径,延髓中枢化学感受器：对,CO,2,的变化非常,敏感，,PCO,2,增加,2mmHg,，即可通气增强；该,作用是改变,H,+,浓度实现的，占,80%,。,外周化学感受器：间接影响，敏感性低，,PCO,2,增加,10mmHg,，才有通气增强反应，仅占,20%,。,只有当中枢化学感受器作用受到抑制时，,外周化学感受器才起主要作用。,39,强调：,CO,2,对延髓中枢的兴奋作用是有一,定限度的。当,PCO,2,明显升高，可抑制中枢活,动，产生,“,CO,2,麻醉,”,。,“,CO,2,麻醉,”,出现与否，不仅取决于,CO,2,的水,平，更主要取决于,CO,2,的积聚速度。,脑脊液中,H,+,才是中枢化学感受器最有效的刺,激物。中枢对,H,+,的敏感性是外周的,25,倍。,CO,2,也,是通过此过程实现作用的。,40,2,酸碱平衡,基本概念：,酸和碱：按近代定义,凡是能释放,H,+,者（,H,+,的给者）酸,凡是能接受,H,+,者（,H,+,的受者）碱,亦即所谓酸碱乃是以能否释放或接受,H,+,来区分的。因此体液的酸碱平衡实质上是,H,+,的平衡。,41,酸碱平衡机制：,机体维持体内酸碱保持平衡，主要是通过以下三大途径实现的：,缓冲系统的缓冲作用；,脏器的代偿调节作用；,细胞内外离子交换。,其中以缓冲系统的缓冲作用和脏器的代偿调节作用最为巨大。,42,缓冲系统的缓冲作用：,缓冲物质：弱酸,+,共轭碱,细胞外液：血浆蛋白,Pr,-,/HPr,占,7%BB,HCO,3,-,/H,2,CO,3,占,35%,细胞内液：,HHb/Hb,-,占,35%,RBC,内,HCO,3,-,/H,2,CO,3,占,18%,H,2,PO,4,-,/HPO,4,-2,占,5%,43,缓冲系统的缓冲作用：,缓冲方式：,血浆蛋白：,Pr,所含的,AA,是两性的。酸性环境下，其,-NH,2,-,和,-COO,-,可接受,H,+,，使,pH,回升；反之，其,COOH,可释放,H,+,，使,pH,下降。,HCO,3,-,/H,2,CO,3,：是细胞外液（血浆）中最主要的缓冲对。数量多、作用大，缓冲效能最强。占整个缓冲系统作用的,95%,以上。因此，,pH,主要由,HCO,3,-,/H,2,CO,3,的浓度变化来控制。,44,缓冲系统的缓冲作用：,HHb/Hb,-,：当,O,2,Hb,在组织中释放,O,2,的时候，,Hb,-,可缓冲大量的,H,+,。其缓冲能力较血浆,Pr,大,56,倍。,H,2,PO,4,-,/HPO,4,-2,：主要存在于 肾脏的滤过液中。在排,H,+,的过程中作用较大。 主要以,Na H,2,PO,4,的形式排出（,H,+,-Na,同时）。,45,缓冲系统的作用特点：,首当其冲，第一道防线，作用快、反应灵。当酸碱平衡骤然变化时，几乎立即发生作用，而且贯穿于酸碱失衡过程的始终。,能力有限。机体产酸很多，但,BB,（碱储）较少，平均只有,44mEq/L,。当机体发生严重的酸碱失衡时，单靠缓冲系统的作用是不够的。从根本上还要依赖于肺、肾等脏器的正常调节。,“,积极肯干，能力有限。,”,46,脏器的代偿调节作用：,肺的代偿调节：,肺主要是通过控制,CO,2,的排出调节,pH,。静息状态下，每分钟排出,CO,2,200 ml,，每天排出,300L,。,酸中毒时，,pH,，,H,+,，,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3, CO,2,H,2,O,，过多的,CO,2,可兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快，排出,CO,2,。,碱中毒时，,pH,，,H,+,，低,H,+,可经化学感受器反射性地抑制呼吸，,排出,CO,2,，反应与上相反。,47,肺的代偿调节特点：,“,快,”,1530min,开始起作用，,1224hr,达到高峰。,代偿极限：,PaCO,2,：,10,55mmHg,如实测,PaCO,2,超出上述范围，说明有原发性呼吸酸碱失衡的存在。,48,脏器的代偿调节作用：,肾脏的代偿调节作用：,肾脏主要是通过其排,H,+,、泌,NH,3,、重吸收,HCO,3,-,的作用，调节酸碱平衡。,肾脏每天要排出,60mmol,的非挥发性酸。其中,3/4,是,NH,4,+,盐（,NH,4,+,CL,），,1/4,是可滴定酸（,H,2,PO,4,-,）。,49,肾脏的代偿调节作用特点：,“,慢,”,呼吸因素变化后，,612hr,起作用，,57d,达到高峰。,代偿极限：,10,40mmol/L,如实测,HCO,3,-,超出上述范围，说明有原发性代谢酸碱失衡的存在。,50,特别强调：,脏器调节有,“,肺快肾慢,”,的特点，临床工作要注意了解病程之长短。如,“,慢性呼酸,”,时，,PaCO,2,，治疗时如很快纠正,PaCO,2,，使其恢复正常，但此时肾脏的代偿作用并未停止，纠正后极易出现呼酸后代碱，这是非常危险的。,51,脏器的代偿调节作用：,肝脏的代偿调节作用：,传统的理论往往对肝脏的调节作用给以忽视，只是把它合成氮素的作用看作一般的排氮过程，即维持“氮平衡”。其实，合成氮素的过程，本身就是对,HCO,3,-,的一种调节作用。,2NH,4,+,2HCO,3,-,=,尿素,3H,2,O,CO,2,Pr,在代谢过程中，所含的,COOH,可产生等量的,HCO,3,-,，即每,100gPr,，可产生,1,个多,mol,的,HCO,3,-,。为了防止引起碱中毒，尿素合成加快；酸中毒时减弱。,52,脏器的代偿调节作用：,Cell,内外离子交换：,主要是通过,H,+,-Na,+,-K,+,泵实现的。,H,+,在体内的分布：,1/2,在细胞外液，主要通过缓冲；,1/2,通过,H,+,-Na,+,-K,+,泵进入细胞内，与细胞内的有机磷酸盐、,Hb,等缓冲系结合进行缓冲。,总的来看，细胞内的缓冲较细胞外更重要，因为其直接影响到细胞“内环境”的稳定。,53,酸碱平衡的评定指标：,pH,：酸碱度：,pH=lg,H,+,Henderson-Hasselbalch,公式,“汉,-,哈氏三量相关方程式”：,pH=pKa+lgHCO,3,-,/H,2,CO,3,CO,2,溶解量与其分压成正比,-Henry,定律,H,2,CO,3,=,Pa,CO,2,pH=pKa+lgHCO,3,-,/,P,CO,2,pKa=6.10,酸碱解离常数,a=0.03 CO,2,溶解度,pH=pKa+lgHCO,3,-,P,CO,2,54,pH,公式：,pH=pKa+lgHCO,3,-,P,CO,2,正常情况下，,HCO,3,-,=24mmol/L,P,CO,2,=40mmHg, 40,=6.1+lg20,因此，欲维持,pH,在左右，关键是维持,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=20/1,。一切缓冲、代偿、离子交换的目的都是为了维持二者的浓度比。,55,pH,正常值：,7.45,均值,=7.40,无单位,极限：,6.8,7.8,超出此范围危险信号,临床意义：,是判断酸碱状态的最重要指标之一。,pH,7.45,碱血症,pH,7.35,酸血症,56,酸碱平衡的评定指标：,Pa,CO,2,:,动脉二氧化碳分压,是酸碱平衡反映呼吸因素的唯一指标。,Pa,CO,2,45mmHg,，通气不足，,CO,2,储留，呼酸。,Pa,CO,2,35mmHg,，通气过度，,CO,2,丢失，呼碱。,57,酸碱平衡的评定指标：,CO,2,总量（,T-CO,2,）和,CO,2,结合力（,CO,2,CP,）：,T-CO,2,：以各种形式存在的,CO,2,总量。,正常值：,19,25mmol/L,CO,2,CP,：实际结合的,CO,2,总量。,正常值：,23,31mmol/L,，均值：,27mEq/L,二者均为代谢指标，主要用于衡量,HCO,3,-,的水平。较少使用。,原发性，代碱 ；原发性，代酸。,58,酸碱平衡的评定指标：,碱剩余（,BE,）和碱缺失（,BD,）：,习惯上，用,BE,表示。,定义：,BE,是指在标准条件下（,Temp37,，,PaCO,2,=40mmHg,，,Hb100%,饱和，,SaO,2,=100%,），将,1L,全血滴定到时，所需酸或碱的量。,需酸，则碱剩余，用,BE,表示；,需碱，则碱缺失，用,BD,或,-BE,表示。,正常值：,-3,+3,mmol,/L,BE,-3,mmol,/L,，代酸；,BE,+3,mmol,/L,，代碱。,59,BE,的特点：,由于,BE,排除了呼吸因素的影响，所以是反映代谢因素的一项重要指标。能真实地反映血液或细胞外液缓冲碱的多寡。,BE,可用,Siggard-Anderson,列线图表查得。,BE,受,Hb,影响，需用,Hb,校正。自动进行。,BE,只是一个理论化的概念，并非实际存在。是为了便于了解酸碱状态，人为规定的一项参考指标。,60,61,酸碱平衡的评定指标：,碱储备（,BB,）：,or,缓冲碱,指血液中一切具有缓冲能力的负离子的总量。,包括：,HCO,3,-,、,HPO,4,-2,、血浆,Pr,-,、,Hb,-,等,含量：血浆,HCO,3,-,：占,35%,RBC HCO,3,-,：占,18%,Hb,-,： 占,35%,血浆,Pr,-,：占,7%,HPO,4,-2,：占,5%,正常值：,453,mmol,/L,受,Hb,影响（每,gHb,具有,0.42,mmol,/L,的缓冲能力），需用,Hb,校正。,62,酸碱平衡的评定指标：, HCO,3,-,:,SB,：标准,HCO,3,-,是指在标准状态下（,Temp37,，,PaCO2=40mmHg,，,Hb100%,饱和，,SaO2=100%,），所测得的,HCO,3,-,。,不受呼吸因素影响，是衡量代谢性酸碱失衡的重要指标。,正常值：,22,27,mmol,/L,SB,22,mmol,/L,，代酸；,SB,27,mmol,/L,，代碱。,63,酸碱平衡的评定指标：,AB,：实际,HCO,3,-,是在实际,PaCO,2,和,SaO,2,情况下，人体血液中,HCO,3,-,的含量。,受呼吸因素影响，是反映代谢因素变化最重要的指标之一。,正常值：,22,27,mmol,/L,AB,22,mmol,/L,，代酸或对呼碱的代偿反映；,AB,27,mmol,/L,，代碱或对呼酸的代偿反映。,AB,也可用,Siggard-Anderson,列线图表查得。,64,AB,&,SB,的关系：,正常情况下，,ABSB,，因,SB,不受呼吸因素影响，而,AB,受呼吸影响。故二者之差异，一定程度上反映了呼吸因素的变化。,AB,SB,，说明有,“,呼酸,”,的存在；,AB,SB,，说明有,“,呼碱,”,的存在,在实际工作中，在准确反映血液中碱量的多寡时，,AB,和,SB,均不如,BE,准确。,65,酸碱失衡的相关术语,酸中毒：,凡因,CO,2,储留,or HCO,3,-,丢失,or,酸性代谢产物堆积，所导致的酸碱失衡，称之为,“,酸中毒,”,。,碱中毒：,凡因,CO,2,排出过度,or H,+,丢失,or,HCO,3,-,，所导致的酸碱失衡，称之为,“,碱中毒,”,。,66,呼吸性酸碱失衡与其代偿：,因呼吸因素变化，导致原发的,CO,2,增高或降低，出现呼酸或呼碱，从而引起,HCO,3,-,代谢因素的继发性增减，谓之对呼吸的代偿。,因代谢因素变化，导致原发的,HCO,3,-,增高或降低，出现代碱或代酸，从而引起,CO,2,呼吸因素的继发性增减，谓之对代谢的代偿。,67,“,代偿,”,的概念：,完全代偿：,凡因肺、肾等代偿调节作用，使得,pH,维持正常者，即是,“,完全代偿,”,。称之为,“,代偿性酸（碱）中毒,”,。,部分代偿：,机体虽有代偿反应，但未能使,pH,恢复正常者，即为,“,部分代偿,”,或,“,不完全代偿,”,。,未代偿：,由于起病急，病程短，机体尚无代偿反应者，即为,“,未代偿,”,。,68,“,代偿,”,的概念：,“,部分代偿,”,和,“,未代偿,”,，,pH,均不在正常范围。此类酸碱失衡，称之为,“,失代偿性酸（碱）中毒,”,，简称,“,酸（碱）中毒,”,。,最大代偿：,是指单纯性酸碱失衡，其他系统功能基本正常的情况下，机体所能发挥的最大代偿能力。,如：肺脏：,最大代偿能力，,PaCO,2,1055mmHg,。,肾脏：,最大代偿能力，,HCO,3,-,1040,mmol,/L,。,69,特别提示：,最大代偿完全代偿,机体发挥了最大代偿，不一定能使,pH,恢复正常；同样，使,pH,恢复正常，也不一定发挥了最大代偿。,判断一个酸碱状态是否发挥了最大代偿或完全代偿。最准确的方法是用,“,代偿预计公式计算,”,。,70,代偿预计公式,急性呼吸性酸中毒：,原发,PCO,2,，继发,HCO,3,-,代偿时限：,时间短,代偿极限：,HCO,3,-,：,22,30mmol/L,71,代偿预计公式,慢性呼吸性酸中毒：,原发,PCO,2,，继发,HCO,3,-,预计公式：,HCO,3,-,=0.38PCO,2,最大代偿时限：,48,72hr,代偿极限：,HCO,3,-,：,42,45mmol/L,72,代偿预计公式,急性呼吸性碱中毒：,原发,PCO,2,，继发,HCO,3,-,预计公式：,HCO,3,-,=0.20 PCO,2,代偿时限：,时间短,代偿极限：,HCO,3,-,：,18mmol/L,73,代偿预计公式,慢性呼吸性碱中毒：,原发,PCO,2,，继发,HCO,3,-,预计公式：,HCO,3,-,=0.49 PCO,2,最大代偿时限：,48,72hr,代偿极限：,HCO,3,-,：,12,15mmol/L,74,代偿预计公式,代谢性酸中毒：,原发,HCO,3,-,，继发,PCO,2,预计公式：,PCO,2,=1.5 HCO,3,-,+82,最大代偿时限：,12,24hr,代偿极限：,PCO,2,: 10mmHg,75,代偿预计公式,代谢性碱中毒：,原发,HCO,3,-,，继发,PCO,2,预计公式：,PCO,2,=0. 90 HCO,3,-,最大代偿时限：,12,24hr,代偿极限：,PCO,2,: 55mmHg,76,【,说明,】,1.,急、慢性呼吸性酸碱失衡的区分应以临床实际为主。一般情况下，病程不应超过,2,小时，甚至更短。,2.,“,=,”,右边的值,=,实测值,-,标准值，,“,=,”,左边的值只是预计代偿的变量，计算结果要加上标准值，才是真正的预计代偿范围。如果实测值在此范围，说明是继发性反应；否则，即为混合性的酸碱失衡。,3.,继发性反应的代偿范围只是一种理论化的计算，不能完全证明病人的实际情况。究竟是继发性反应还是混合性的酸碱失衡要依病情而定。但是，如果继发性反应的实测值超出最大代偿水平，勿需计算即证明有混合性酸碱失衡的存在。,4. PCO,2,的标准值,=38mmHg,，,HCO,3,-,的标准值,=24mmol/L,。,77,酸碱失衡的诊断,呼吸性酸中毒：,呼吸因素所致的原发性,PCO,2,，引起的酸碱失衡，称之为,“,呼吸性酸中毒,”,，简称,“,呼酸,”,。,血气特点：,pH,，,PCO,2,45mmHg,，,BE,、,HCO,3,-,变化不大，呼酸；,pH,正常，,PCO,2,45mmHg,，,BE,正值，,HCO,3,-,代偿性，测定值在预计范围内，代偿性呼酸。,78,酸碱失衡的诊断,呼吸性碱中毒：,呼吸因素所致的原发性,PCO,2,，引起的酸碱失衡，称之为,“,呼吸性碱中毒,”,，简称,“,呼碱,”,。,血气特点：,pH,，,PCO,2,35mmHg,，,BE,、,HCO,3,-,变化不大，呼碱；,pH,正常，,PCO,2,35mmHg,，,BE,正值，,HCO,3,-,代偿性，测定值在预计范围内，代偿性呼碱。,79,酸碱失衡的诊断,代谢性酸中毒：,代谢因素所致的原发性,HCO,3,-,，引起的酸碱失衡，称之为,“,代谢性酸中毒,”,，简称,“,代酸,”,。,血气特点：,pH, ，,HCO,3,-,22mmol/L,，,PCO,2,变化不大，代酸；,pH,正常，,HCO,3,-,22mmol/L,，,PCO,2,代偿性，测定值在预计范围内，代偿性代酸。,80,酸碱失衡的诊断,代谢性碱中毒：,代谢因素所致的原发性,HCO,3,-,，引起的酸碱失衡，称之为,“,代谢性碱中毒,”,，简称,“,代碱,”,。,血气特点：,pH,，,HCO,3,-,27mmol/L,，,PCO,2,变化不大，代碱；,pH,正常，,HCO,3,-,27mmol/L,，,PCO,2,代偿性，测定值在预计范围内，代偿性代碱。,81,复合型酸碱失衡：,包括：,复合酸中毒：呼酸,+,代酸,复合碱中毒：呼碱,+,代碱,复合酸碱中毒：呼酸,+,代碱,呼碱,+,代酸,代酸,+,代碱,（反之成立）,82,复合型酸碱失衡：,呼酸,+,代酸：,因呼吸因素所致的原发性,PCO,2,，同时伴有因代谢因素所致的原发性,HCO,3,-,。,血气特点：,pH,，,PCO,2,45mmHg,，,BE,-3mmol/L,，,HCO,3,-,22mmol/L,症状突出，病情危重！,83,复合型酸碱失衡：,呼碱,+,代碱：,因呼吸因素所致的原发性,PCO,2,，同时伴有因代谢因素所致的原发性,HCO,3,-,。,血气特点：,pH ,，,PCO,2,35mmHg,，,BE,+3mmol/L,，,HCO,3,-,27mmol/L,症状突出，病情危重！,84,复合型酸碱失衡：,呼酸,+,代碱：,因呼吸因素所致的原发性,PCO,2,，同时伴有因代谢因素所致的原发性,HCO,3,-,。,血气特点：,pH,正常,or,or ,，,PCO,2,45mmHg,，,BE,正值，,HCO,3,-,27mmol/L,。,计算后超出预计代偿范围上限，或实测值,最大代偿极限。,症状依两因素程度而定！,85,复合型酸碱失衡：,呼碱,+,代酸：,因呼吸因素所致的原发性,PCO,2,，同时伴有因代谢因素所致的原发性,HCO,3,-,。,血气特点：,pH,正常,or,or ,，,PCO,2,35mmHg,，,BE,负值，,HCO,3,-,22mmol/L,，计算后超出预计代偿范围下限，或实测值最大代偿极限。,症状依两因素程度而定！,86,复合型酸碱失衡：,代酸合并代碱,病因：糖尿病酮症或肾衰呕吐或补碱,血气特点：,单纯代酸,HCO3,HCO3,正常值,AG,代酸合并代碱,HCO3, HCO3,正常值,AG,87,三重酸碱失衡：,即,“,呼酸,/,呼碱,+,代酸,+,代碱,”,阴离子间隙（,AG,）：,AG=,Na,+,（,HCO,3,-,Cl,-,),即血浆,Na,+,与的,HCO,3,-,和,Cl,-,浓度差。,正常值：,124mmol/L,AG,，意味着体内有机酸（乳酸等）和无机酸（磷酸等）的堆积。,AG,，往往意味着有机酸堆积。,88,AG,的作用,正常情况下：,HCO,3,-,的变化,= Cl,-,或,AG,变化,只有这样，才能保持阴、阳离子的平衡。,89,呼酸型三重酸碱平衡,呼酸,PaCO,2,代酸,AG,或血,Cl,代碱,HCO,3,实测值,HCO,3,预计值,HCO,3,预计值 ,HCO,3,正常值呼酸代偿值,AG,或血,Cl,-,增高值,90,呼碱型三重酸碱失衡,呼碱,PaCO,2,代酸,AG,或血,Cl,代碱,HCO,3,实测值,HCO,3,预计值,HCO,3,预计值 ,HCO,3,正常值呼碱代偿值,AG,或血,Cl,增高值,91,三重酸碱失衡诊断,依赖于准确的电解质测定；,是一种较理论化的概念；,实际临床应用价值有待商榷。,AG,：,一般 无临床意义。如果多次测定均降低，应考虑,“,低蛋白血症,”,。,92,血气分析的诊断步骤,先看病人的一般情况、诊断、治疗等；,血氧状况，判断缺氧与否，分度、分类；,pH,值，判断有无酸碱失衡；,PaCO,2,，,BE,、,HCO,3,-,超出正常范围与否；,预计代偿公式计算，有无复合型酸碱失衡；,电解质、,AG,，有无三重酸碱失衡；,做出诊断。,93,酸碱失衡的治疗原则,以治疗原发病为主；,氧疗要适度；,机械通气，血气监测；,注意,H,+,、,O,2,与,CO,2,水平对呼吸中枢的调节作用；,密切关注肺、肾等脏器的代偿调节作用；,密切关注电解质变化，与时纠正；,纠酸慢纠碱快；,补碱要循序渐进，少量适度，血气监测。,94,95,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,