教学查房之四化脓性脑膜炎ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化脓性脑膜炎(purulent meningitis),商洛市中心医院新生儿科,熟悉化脑的病因,了解化脑的发病机理及病理改变,掌握化脑的临床表现，典型临床表现 和不典型病例的临床特点,掌握化脑的诊断、鉴别诊断以及治疗,掌握正常与异常脑脊液的判断,目的与要求,病因学,病理与发病机理,临床表现,并发症及后遗症,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,讲课主要内容,概述,introdution, 定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病。, 临床特征,:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增,高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。,概述 introdution, 发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。,具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发,症的特点。,不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。,病因学,流行病学,a.,任何年龄，,90%,5,岁，尤其,1,岁,流感嗜血杆菌,3,月,3,岁，,50%,b.,呼吸道分泌物或飞沫传播,c.,肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血,杆菌多分别在冬末春初、秋季发病,小儿发病率高的原因：,1.,免疫,力低下：,以Ig为例,新生儿, 3月,1岁,IgM,0,50%,70%,IgG,6070%,（母供）,最低,60%,：,如,BBB,生后3月发育，1岁才接近成人。,病因学,病因学,病原菌：,a.,常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。,b.,与年龄有关,:,新生儿,12y,脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,病因学,入侵途径,a.,呼吸道、皮肤、消化道感染,血液,脑膜微血管,b.,邻近组织感染,C.,与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出,解剖生理基础,中枢神经系统由脑和脊髓组成,a.,脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑桥、延髓合称为脑干,b.,端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。,解剖生理基础,脑室的结构,a,.,端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通,b,.,间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑,室相通,c.,脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为,第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通,脑和脊髓的侧面模式图,解剖生理基础,脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜,a.,由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜,b.,硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙；,蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔,脑脑膜颅骨的结构关系,解剖生理基础,脑脊液,(CSF),由脉络丛上皮细胞分泌产生,a,.,充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙,b,.,有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用,c.,中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等,均可引起,CSF,成分的变化,侧脑室,室间孔,第脑室,第脑室,中脑,水管,脑脊液产生、循环途径,脉络丛,正中孔,外侧孔,蛛网膜粒,上矢状窦,【,蛛网膜下腔,】,脉络丛,脉络丛,病理与发病机理,上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染,致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症,致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜,致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：,病理与发病机理,病理与发病机理,细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无菌后仍,持续存在 后遗症的原因之一,病理与发病机理,脑膜为主的炎症病理：,蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；,弥漫性脑水肿；,闭塞性小血管炎。,硬膜下积液（积脓）,脑积水：,(,交通性或非交通性,),脑室膜炎,各种神经功能障碍（失听、视力减,退、智低、瘫痪、癫痫等）,并发症及后遗症的病理：,临床表现,各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,;,感染、颅内压、脑膜刺激征与年龄关系较大,起病急，起病前有上感等前驱病史,临床表现,1.,感染中毒及急性脑功能障碍症状,突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍,30伴惊厥。,脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀,点瘀,癍和休克,临床表现,头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大,小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大,颈强直：最常见,Kerning,Brudzinski,脑膜炎刺激征,脑膜炎刺激征,脑膜刺激征,新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎,体温波动,颅内压增高不明显,惊厥不典型,脑膜刺激征不明显,1. 硬脑膜下积液,发生率： 3060%患儿可发生，加上无症状者可高达80%,好发年龄及感染细菌：1岁，46月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见,并发症及后遗症,两个特点：,治疗过程中体温不退或退而复升；,再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等,作头颅CT、头颅透光检查等,硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液2ml,可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确,并发症及后遗症,颅骨透照试验,2.ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症,3050%,炎症累及 下丘脑、垂体后叶 ADH不当分泌,低钠血症、血浆渗透压 加重脑水肿，,惊厥、意识障碍、昏迷等,3.脑积水：,非交通性脑积水,炎症渗出物阻碍脑脊液循环,交通性脑积水,炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍,烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破壶音等，可致大脑皮层萎缩,4.,脑室管膜炎,治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺,5.,各种神经功能障碍,耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。,1.外周血象：20,4010,9,/L，中性为主,3.皮肤瘀点、瘀斑涂片,实验室检查,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:,常规分析：外观、压力、蛋白定性,生化分析：蛋白定量,氯化物 110120mmol/L,显微镜下检查：白细胞计数 成人,0,1010,6,/L，,婴儿 0,2010,6,/L,病原学检查：涂片、,培养、特异性抗原检测,实验室检查,情 况,压 力,(kPa),外 观,潘氏,试验,白细胞数,(10,6,/L),蛋 白,(g/L),糖,(mmol/L),其 他,正常,0.69,1.96,(新生儿0.29,0.78),清,-,0,1,0,(小婴儿0,20),0.2,0.4,(新生儿0.2,1.2),2.8,4.5,化脓性,(细菌性)脑膜炎,高,混浊,+,+,数百,数千,常数千,偶尔100,多核为主,增高或明显增高,明显减低,(2.2),涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低,结核性脑膜炎,常升高,阻塞时低,微混,毛玻璃样,+,+,数十,数百,淋巴为主,增高,阻塞时显著升高,减低,涂片可发现抗酸杆菌,培养结核菌阳性，,氯化物明显降低,病毒性脑炎、脑膜炎,正常或升高,多数清,+,正常,数百,淋巴为主,正常或稍高(2),减低,加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌,真菌培养阳性,脑脓肿、,脑肿瘤,常升高,清或不太清,-,+,正常,数百,正常或稍高,正常,中毒性脑炎,较高,清,-,+,正常,正常或稍高,正常,高热,惊厥,正常或稍高,清,-,正常,正常,正常,1.,早期诊断,是保证获得,早期治疗,的前提：,脑脊液检查,是确诊化脑的主要依据,a.,任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而,原因不明,者，均应考虑此病。,b.,有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿,诊断,2.,明确病原,是有效治疗的保证,寻找病原菌：,CSF,涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；约,15,20%病原未明,3.,结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变特征，相关病原学依据,诊断,1.,结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、,PPD阳性、脑外结核灶，CSF改变特征,2.,病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限；,CSF改变特征；,3.真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压,更严重，CSF改变特征,鉴别诊断,一、抗生素治疗,1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障,2.,疗程：,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程10,14天；脑膜炎双球菌疗程7天；金葡、绿脓杆菌感染者3周以上。,治疗,3.病原未明：针对常见病原菌选药,首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种），如头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）,备选抗生素类： 青霉素+氯霉素,头胞噻甲羧肟 头胞呋肟,治疗,病原已明确：,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌,推荐的抗生素,流感嗜血杆菌,氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠,肺炎链球菌,青霉素-G、头孢噻肟钠,脑膜炎双球菌,青霉素-G,革兰氏阴性菌,头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素,金黄色葡萄球菌,乙氧萘青霉素（nafcillin）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平,新生儿脑膜炎,氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠,抗生素,剂量（kg/d）,用法（次/d）,青霉素,40万-60万U，最大80万U,3-4,氯霉素,50-100mg,全量一次,氨苄青霉素,200-400mg,3-4,美洛西林钠,100-250mg,2-3,庆大、妥布霉素,4-6mg,2-3,丁胺卡那霉素,15-20mg,2-3,头孢呋辛,100-200mg,3-4,头孢曲松,100mg,1-2,头孢噻肟,100-200mg,1-2,头孢唑肟,100-150mg,2-3,抗生素的用量及用法,二、对症治疗,1.激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用，,1mg/kg.d，2,3天，7天；,2. 水、电解质平衡；,3. 高热 、惊厥、休克等处理。,4. 颅内高压治疗：,1g/kg，q4h；5天, 利尿；, 激素。,三、并发症治疗：,1.硬脑膜下积液：穿刺放液，20,30ml/次，可注入抗生素；外科处理,2.脑室管膜炎：侧脑室引流减压；,2万u/次；,氨苄青 50,100mg/次，5,7天,4.脑积水：主要依赖手术治疗,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病,变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）,临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、,颅内压增高、脑膜刺激征，及化脓性脑脊液,迄今病死率（5,15）和后遗症发生率,高，幸存者中1/3有后遗症,主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差,对本病的几点基本认识, 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；, 化脓性脑膜炎的主要临床表现；, 3月以下婴儿化脑的表现特征；,化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；, 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习要点,再 见,