老年人合理用药院内课件2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年临床药理学,是针对老年人机体特点，研究其药动学、药效学和药物不良反应的学科。,研究目的,是为了提高药物对老年患者的疗效并减少药物的不良反应，同时为预防早衰、延年益寿提供科学的依据和有效方法。,1,序言,1. 寿命延长,健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步和卫生事业的发展，人类的平均寿命日趋延长。,中国(北京)猿人, 平均寿命15岁；,青铜时代的希腊人平均寿命18岁；,公元前二千年罗马人平均寿命20岁。,英国人：中世纪的平均寿命33岁；19381954年， 41岁；1980年， 男68岁 ，女74岁。,中国人：解放前，平均寿命35岁；1982年，男67岁 ，女71岁。,2,2. 老年型社会,（据联合国估计）,1950年全世界的老年人约 2亿, 1975年增加至 3.5亿, 预计到2000年达 5.9亿。,93年我国60岁以上（国外多采用65岁）的老年人为1.03亿，几乎占亚洲老年人的一半，世界老年人口的1/5，为世界之最。60 岁以上老年人占人口总数10的国家为“老年型国家”。,3,国务院国家统计局新闻班宣布第五次人口普查结果（截止2000年底）：,我国总人口12.95亿，我国60岁以上老龄人口现已增至1.3亿，其中,60岁 10.04%； 65岁 6.96%,老人在人口的比例也不断增大，与第四次普查（1990年）比：,0-14岁 下降4.8%； 65岁 上升1.39%,到2050年老龄人口将达到4.39亿，约占总人口,4,八十不希奇,九十多来西,百岁笑咪咪,七十还是小弟弟,六十睡在摇篮里,经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快。,5,3. 患病率高,老年人常患有一种或几种慢性疾病，其患病率、就诊率、住院率及平均用药数均较高。,加拿大的一报道表明，老年人平均每天使用 6.6个处方药，远远超过其他年龄组。,我国老年病人平均患病4.3个； 以心脑血管病为主（占住院原因的49），其次为呼吸和消化系统的疾病（分别占入院病因的17和13）。,6,4. 老年人用药特点,（1）,用药机会、种类较多，疗程较长,由于老年人常患有多种慢性疾病，往往需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用,75岁，3/4是常规用药者，其中2/3每天用药1-3种，1/3每天用药4-6种,美国老年人医疗费占总25%-30%，甚至更高,7,（2）,主观选择药物的要求高,盲目地追求新药、贵药、进口药、补药等。,（3）,用药个体差异大,实际年龄与生理年龄不完全一致，即老龄不一定老化。老化的迟早受许多条件限制，如遗传素质，生活环境和条件，遭遇、工作性质等。,故老年人用药必须从其生理、心理、病理、药理等特点综合考虑。,8,（4）,用药顺应性差（,compliance）,家访273例老年病人，其中15%完全未按医嘱服药。,调查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%的人服药量比医嘱规定少了一半，而26%的人多服了规定量的1倍。,据统计，老年病人用药顺应性平均为59%。,9,原因,病人的生活环境、社会地位和文化程度、疗程的长短、服药的种类以及病人的精神状态均影响老年人用药的顺应性。,监测方法,直接法,TDM；,间接法：疗效观察，交谈了解，检查剩药数量。,10,(5),不良反应发生率高,有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：,药物不良反应发生率随年龄增加而增高。,年龄（,y,）,ADR%,年龄（,y,）,ADR%,1019,3.1,5059,8.1,2029,3.0,6069,10.7,3039,5.7,7079,21.3,4049,7.5,8089,18.6,11,国内某医院对1160名住院病人调查表明：,总,ADR,为16.2%，60岁占85%以上，为中青年的25倍,因发生严重,ADR,而住院的病人为2.9%，其平均年龄为60岁。,12,据美国42个老年病医疗单位统计：,1998例中,ADR15.3%，,其中利尿药,ADR,最高（37.4%），其次为解热镇痛药，中枢抑制药，强心甙等。,老年人如何合理用药是临床医务工作者感到困难的常见问题。,13,第一节,老年人生理生化功能的改变,衰老最恰当的定义应当是各个细胞和器官功能,不可逆,地、,全面,地、,逐渐,地丧失,。,14,老年人的形态与功能的表现,形态表现,功能表现,1.皮肤松弛、发皱,2.毛发逐渐变白、脱落、稀少,3.老年斑出现,4.牙齿脱落、齿骨萎缩,5.性腺和肌肉萎缩,6.血管硬化,7.肺和支气管的弹力组织萎缩,8.细胞结构改变,1.视力、听力降低,2.记忆力、思维力逐渐减退,3.反应迟钝、行为缓慢、适应力下降,4.心肺功能减退,5.代谢失调、酶、激素活力降低,6.免疫功能下降,7.易患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病,15,一、神经系统,脑的血液循环在30岁以后逐渐减慢，脑血管阻力增加，脑血流减少，功能减退，表现为运动的敏捷性差，适应能力低，易出现意外事故等。,16,二、心血管系统,心脏：,心脏的生理功能减退，心输出量 65岁较25岁平均减少30%,40%,。,血管：,血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，脏器血流减少。,血压：,动脉弹性降低，,收缩压,明显上升；压力感受器敏感性下降，易发生体位性低血压。,17,三、呼吸系统,约从,30,岁左右，呼吸系统的功能随着年龄的增长,而逐渐衰退，,60,岁后这种变化更为明显。,肺泡面积减少，肺活量降低。,70,岁时肺活量为青年人的,70%,，而功能残气量却增加,50%,。,四、消化系统,老年人胃肠平滑肌张力不足、蠕动减慢，易噎哽和便秘；消化酶分泌减少，消化能力减弱。,18,五、泌尿系统,老人肾血流量减少约,56%,，肾小球滤过率下降,50%,，肾功能明显减退，对药物及毒物消除能力不足。血清肌酐浓度（,Cc）,可能基本正常，但内生肌酐清除率（,CLcr）,下降。,19,血清肌酐浓度(,Cc),可能基本正常，但内生肌酐清除率(,CLcr),下降,：,W（140-Y）,CLcr,72Cc,式中：,W,体重(,kg),Y,年龄(岁),20,第二节,老年人药动学的改变,21,一、吸收,1.,胃,pH,基础的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少, 胃,pH,随年龄增长而升高，使有机酸类药物的解离度增加, 吸收减少。,如安定,类药物在老年人胃中水解延缓, 药效降低。,22,2.,胃排空速度,大多数药物在小肠吸收，胃排空减慢，使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降。,如扑热息痛,等药物吸收速率下降；此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。,23,3.,肠胃道血流量,心排出量减少（心衰），至肠胃道血流量下降，吸收量减少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺、氯噻嗪等药物吸收延缓。,首过效应降低，心得安等的生物利用度增大。,但老年期间对多数药物的吸收无明显影响，因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞的。,24,二、分布,随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，而体液量则绝对减少。,体液量的减少，主要是细胞内液的减少；细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，病后尤为明显。可以说，接触老年病人时均应考虑有无水电解质平衡紊乱。,25,机体组分的增龄变化,组分 25岁 75岁 变化率(),脂肪 15 30 + 100,骨 8 5 - 16.7,其他组织 17 12 - 29,细胞外液 20 20 0,26,体液量减少，主要之细胞内液的减少，细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。故易出现水和电解质的平衡紊乱，特别是,K,+,，,使用利尿剂或病后尤为明显。,27,2. 表观分布容积,上述变化将影响药物的,Vd。,水溶性药物的,Vd,减少，血浓增大；,如吗啡、哌替啶、安替比林、醋丁酰心安、西米替丁、甲硝哒唑等。,脂溶性药物的,Vd,增大，血浓降低,；如安定和利多卡因。,28,3. 与血浆蛋白结合,老年人的,血浆白蛋白减少,，药物的血浆蛋白结合率下降，血浆游离药物增多，作用或副作用增强。如吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。,29,肝脏合成血浆白蛋白,4070岁 4.1,g/100ml 3.0 g/100ml,血浆蛋白60岁比40岁减少15% 25%，,老年人血浆白蛋白随年龄增加而减少，尤其在营养状况差，虚弱或病情加重时下降更为明显。,30,药物合用几率高。数种,药物对结合部位的竞争性置换,将导致药物分布的变化。,如,60-92,岁服用水杨酸，单用游离血浓为,28%6%,，合并用药则上升为,48%8%,。,竞争性置换治疗指数小、血浆蛋白结合率高,（,85%,）,L/kg）,的药物，较易出现不良反应。如，华发令、保泰松、普萘洛尔、甲苯磺丁脲、洋地黄毒苷、苯妥英钠、奎尼丁等。,31,三、代谢,药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量减轻，肝血流量减少（由30岁到70岁，肝血流量减少到原来的50），有功能的肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低，药物的半衰期延长。,32,如地西泮的半衰期延长与年龄的增长呈正相关，其毒性发生率也相应增加。,年龄,T,1/2,毒性发生率,20y 20h 1.9%,80y 90h 7.1%-39%,33,故老年人应用主要经肝代谢的药物，,消除减慢,血浓升高,半衰期(,t,1/2,),延长。,应监测血浓，适当调整剂量。,主要经肝代谢的药物,利多卡因 心得安 保泰松 氨基比林 安定 苯巴比妥 氨茶碱 异烟肼,吗啡 度冷丁 丙咪嗪 硝酸甘油,氯霉素 普萘洛 洋地黄毒苷等,34,四、排泄,大多数药物主要经肾排泄。老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降（从30岁到80岁，以上指标均减少到原来的50）。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，,t1/2,延长。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。,35,主要经肾排泄的药物,氨基甙类抗生素 万古霉素 磺胺嘧啶 利尿药,青霉素类抗生素 四环素,TMP,氯喹,头孢菌素类抗生素 锂盐 乙胺丁醇 西米替丁,新斯的明 地高辛,36,如老年人肌注青霉素20万单位后 1.5小时，7180岁组的药物血浓是1530岁组的3倍。,总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。,37,第三节,老年人药效学的改变,38,1.,CNS,39,一、对药物的耐受性降低, 敏感性上升,：血流量，血脑屏障功能减弱，高级神经功能衰退较早，对中枢抑制药反映敏感。,如用巴比妥类和安定后, 老年人易出现精神错乱和共济失调, 易发生跌跤甚至骨折。,老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素、利尿酸等更敏感，易致听力损害。,40,老年人肝脏合成凝血因子能力减退，故对各种抗凝血药非常敏感。故老年人用此类药时，剂量往往低于青壮年。,服用常规剂量的肝素及口服抗凝血药，可能引起持久血凝障碍或自发性内出血的危险。,41,二、对,受体激动药与阻断药的敏感性下降,老年人对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低。这与老年人,受体数目减少和亲和力降低有关。,42,三、内环境稳定性的调节能力下降,老年人颈动脉窦反射敏感性降低，对血压调节反射不够迅速敏感，对升压药及降压药的反应均较激烈，,、,受体阻断药，血管扩张药，利尿药及三环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压。,心率也较易波动，氯丙嗪易致心率过快，吗啡则易致心率过慢。,43,2.水、电解质及酸碱平衡的调节,老年人对强烈的利尿药或导泻药的效应和呕吐腹泻一样易致水、电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克。,对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降，用药易致低血糖和低血糖昏迷。,过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增，心脏负担增加。,44,3. 免疫反应,其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年。资料表明，有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。这可能与老年人即往接触过青霉素或青霉菌有关。有资料表明，有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12。,45,四、 对药物的依赖性增加,老年人长期服用某种药物后，突然停药或改用其他药物，往往带来不良后果。,46,第四节,老年人用药的其他因素,47,一、老年性疾病,（1）对升压药和降压药特别敏感，易诱发脑血管出血和体位性低血压。,（2）伴有脑动脉硬化，大脑血流相对不足，对低血压反应非常敏感可使神志错乱和昏迷。,48,地高辛在老年人生物利用度差异大，血浓偏高，血浆蛋白结合率较少，肾排泄减慢，半衰期延长（可达37,h），,剂量应减少和个体化给药。,49,受体阻断药、吗啡、阿司匹林等通过不同药理机制均可引起支气管收缩，加重呼吸困难。,50,二、饮食与营养,老年人代谢负氮平衡，加以疾病消耗，进食不足，可致消瘦、贫血、低蛋白血症、肝功能不足等，常使对药物的耐受力降低，影响药物疗效。在抗癌及抗菌化学治疗尤显重要。,51,三、精神因素和安慰剂效应,对老年人进行药物治疗的同时，心理治疗显得特别重要。,应意识到安慰剂效应在老年人比较突出。,52,四、依从性,遵照医嘱定时定量服药与药物疗效密切相关，老年人另服、加服药物，漏服、多服或错服药物，是一突出的问题，将不能达到预期疗效或引起不良反应。,53,药物 不良反应 药物 不良反应,巴比妥类,神智模糊,苯海索,视听幻觉,二甲苄胍,严重体位性低血压,强心甙,行为异常，腹痛,生胃酮,水钠潴留和心衰,氯丙嗪,体位性低血,氯磺丙脲,血糖过低,依美溴胺,口腔食道溃,氯噻酮,利尿过度,利尿酸,耳聋,异喹胍,体位性低血压,消炎痛,再生障碍性,胍乙啶,体位性低血压,异烟肼,肝毒性,呋喃妥因,周围神经炎,甲灭酸,腹泻,镇痛新,神智模糊,甲基多巴,倦怠、抑郁,保泰松,再生障碍性贫血,雌激素,水钠潴留和心衰,四环素,肾功不良时，血尿素,对老年人可能会有严重反应的药物（,WHO）,54,第五节 老年人用药的一般原则,由于老年人的历法年龄和实际生物学年龄往往相差甚远，所以老年人用药的个体差异之大是其他任何年龄组都不能比拟的。同一年龄的老年人用同种药物的剂量可相差数倍之多。,至今，我们仍然没有找到一个适合老年人的用药剂量公式。但老年人在药代动力学和药效动力学方面的相同变化，可制订老年人用药的基本原则。,55,对医生的要求,目前医护人员常常不了解年龄引起的生理变化及伴随的药动学和药效学的改变。最近发表的一个报告表明，在造成老年人,ADR,显著增高原因中，居首位的就是医生的责任。,对病人的说服工作,衰老是自然规律，目前尚无一种药物能逆转衰老进程,56,一、必须有明确的用药指征。,二、恰当选择药物及剂型。,三、根据老年人用药的特殊性，制定合适的个体化给药方案（药物、剂量、用药时间及饮食的选择），必要时可,TDM。,四、恰当联合用药,五、疗程不宜过长，长期用药应定期随访。,六、重视老人的依从性。,七、减少和控制应用补养药。,57,