阿米巴痢疾诊断 - 浙江大学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,假设干寄生虫病临床表现,浙江大学医学院附属第一医院,黄建荣,学术成果,获得国家科技进步二等奖,1,项,获得省部级以上科技成果奖,5,项,发表论文,100,多篇,黄建荣教授,研究方向传染病、寄生虫病,学术兼职,中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学,组委员兼秘书,浙江省医学会感染病学分会 副主任,浙江省医师协会感染病分会 副会长,浙江省预防医学会寄生虫病分会 副主任,承担科研工程,主持国家863方案重大专项“新型生物型人工肝的研制与应用,主持“十一五国家传染病重大专项“重型肝炎治疗新方法、新方案研究,主持“十二五国家传染病重大专项“重型乙型肝炎治疗新方案研究,承担“十一五攻关、国家973、国家自然科学基金多项,现任职务,传染病诊治国家重点实验室 副主任,中华临床感染病杂志编辑部 主 任,浙江省人工肝中心 副主任,浙江大学附属第一医院感染科 副主任,概 况,我国人体寄生虫分布调查示寄生虫总感染率为62.632%血吸虫病、疟疾、丝虫病、黑热病除外。其中原虫、吸虫、绦虫、线虫的感染率，分别依次为：10.315%、0.573%、0.195%、59.022%。,我国地域辽阔，人口众多，寄生虫病种类多，分布广，感染率高，各地经济开展不平衡等原因，防治任务仍然十分严峻，不容无视。,现将我国寄生虫病的假设干进展向大家作些介绍，以供参考。,一、血吸虫病,世界血吸虫病流行态势,曼氏,血吸虫病：非洲、地中海、加勒比海、南非，共53个国家。,间插,血吸虫病：中部非洲，10个国家,埃及,血吸虫病：非洲与东地中海，共54个国家。,日本,血吸虫病：中国、菲律宾与印尼,湄公,血吸虫病：老挝、柬埔寨,我国防治血吸虫病的策略,过去目标：,根本消灭和消灭,现在目标：,疾病控制、传播控制、传播阻断,我省防治目标,不发生本地血吸虫病急性感染和新感染病人畜,遏制钉螺面积连年上升的势头，逐年缩小钉螺分布范围,查不到感染性钉螺,压缩重疫区,突破轻疫区,稳固监测地区,血吸虫病的诊断,1、急性血吸虫病,1发病前2周至3个月有疫水接触史；,2发热、肝肿大与周围血液嗜酸性粒细胞增多为主要特征，伴有,肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等；,3间接血凝试验IHA，滴度1：10、斑点金免疫渗-滤法,DIGFA、酶联免疫吸附试验ELISA及环卵沉淀试验,COPT，环沉率3%阳性；,4吡喹酮试验性治疗有效；,5粪检查获血吸虫卵或毛蚴。,疑似病例： 1+2,临床诊断病例：疑似病例+3+4,确诊病例： 疑似病例+5,浙江省183例输入性血吸虫病人特征,对象,19962021年183例输入性血吸虫病人,监测方法,主动监测和被动监测,诊断方法,IHA、DIGFA、ELISA、COPT,尼龙绢袋集卵孵化法结合沉渣镜检,管理措施,建立34个“省级血吸虫病粪检实验室,建立输入性血吸虫病人档案,年份分布,发现地分布,与当年全国病人数比较,感染地分布,年龄分布,平均年龄,28.6,岁；男性占,73.77%,；女性占,26.23%,职业分布,感染方式,结果与分析,潜在病人威胁,有螺地区病人威胁,全国疫情威胁,易感人群防病意识缺乏,2、慢性血吸虫病,1 居住在流行区或曾到过流行区有疫水接触史；,2无病症、或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左肝叶为主,的肝脏肿大，少数伴脾脏肿大；,3无血吸虫病治疗史或治疗3年以上的病人，血清学检查阳性,4粪检查获血吸虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫,卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。,疑似病例： 1+2,临床诊断病例：疑似病例+3,确诊病例： 疑似病例+4,3、晚期血吸虫病,1长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史；,2临床有门脉高压病症、体征，或有侏儒或结肠肉芽肿表现；,3血清学检查阳性工程见前；,4粪检查获血吸虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫,卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵,疑似病例： 1+2,临床诊断病例：疑似病例+3,确诊病例： 疑似病例+4,血吸虫病的治疗,首选药物：吡喹酮,给药方便、疗程短、剂量小、疗效高、平安性大。,较重的副反响有频发早博、血压升高、诱发癫痫和癔病、共济失调、转氨酶增高、过敏性皮疹等。,罕见严重反响有阿 斯综合征、过敏性休克、上消化道出血等。,伴有严重心律紊乱或心力衰竭未能控制，晚期血吸虫病腹水肝代偿机能差，肾功能严重障碍等症的病例，一般不宜治疗。,对精神病及癫痫患者，用吡喹酮治疗也应极其谨慎。,囊虫病患者有血吸虫感染时，吡喹酮治疗血吸虫必须谨慎。,个体化疗,急性血吸虫病人 ：总剂量为120mg/kg儿童140mg/kg的6天疗法，其中二分之一剂量在第1及第2天分服完，其余二分之一剂量在3 6天内服完。每天剂量分3次服用。,慢性血吸虫病人： 总剂量为60mg/kg儿童70mg/kg的2天疗法，每天剂量分3次服用。,晚期血吸虫病人： 肝脏代偿功能良好者，总剂量为60mg/kg的2天疗法，每天剂量分3次服用；对年老、体弱、肝功能较差或有明显夹杂症者可用总剂量60mg/kg的3天疗法。,临床诊断或疑似病人：总剂量为40mg/kg的顿服或1日2次分服。,血吸虫病,吡喹酮治疗血吸虫病取得良好的疗效，但近年疗效有下降，是否血吸虫已对此药产生抗药性，值得作进一步观察和研究。,青蒿素artemisine及其衍生物蒿甲醚、蒿乙醚、青蒿琥酯均有一定的抗血吸虫作用，但其疗效不如吡喹酮。可是对童虫有较好作用，可用作预防用药。国内多项报道认为接触疫水第7、14、21天各服一次青蒿琥酯artesunate300mg，其预防保护率可达90%100%。,二、疟疾,疟疾是一种传播快、易复发的传染病，全世界有102个国家或地区流行传播，全球约二分之一人口受威胁，估计全世界疟疾年发病数约1.2亿，带虫者约近3亿，非洲每年还有百万儿童死于疟疾。,间日疟在我国流行最广，其次是恶性疟，三日疟、卵形疟仅发现数例，近年我们较多见的是国外输入的病例。,临床表现,典型发作：,1.寒战期: 突起畏寒、寒战，嘴唇发绀，脉速有力。寒战持续10分钟以上。,2.高热期：寒战开始后，体温迅速上升，常达40，伴有口渴、烦躁，约持续26小时。,3.大汗期：高热后期全身大汗淋漓，体温降至正常。自觉病症明显缓解，约为1 2小时。,4.间歇期: 在两次发作间有间歇期，病症缓解。,临床表现,间日疟和卵型疟呈间日发作，三日疟为三日发作一次。,恶性疟热型多不规那么，可持续发热，也可每天或间日发作。,可表现为肝脾肿大，也有血清ALT增高。,常有贫血，尤其以恶性疟为明显。,脑型疟疾,最为严重，多发生在恶性疟疾。,尤其多见于缺乏免疫力的小孩与初进入疟区的外来人口。,急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。,脑脊液压力增高，白细胞大多正常，蛋白质轻度增高、糖与氯化物正常。,临床表现,复发,间日疟与卵型疟距初发病后半年以后，由肝细胞内的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作者称为复发。,再燃,是由血液中残存的疟原虫引起的，四种疟疾都有发生的可能，多见于病后14周,可屡次出现。,诊断,流行病学资料 在疫区居住或旅游史， 近年有疟疾发作史或输血史。,临床表现 典型的间歇性定时寒战、高热发作，脾肿大与贫血。,实验室检查 血或骨髓找疟原虫。,诊断性治疗 疑诊病人可试验性应用氯喹或青蒿素类药物。,并发症,黑尿热：,疟疾病人的一种急性血管内溶血。临床表 现为急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿血红蛋白尿，急性贫血及黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭。,原因： 抗疟药，尤其是伯氨喹啉 ， G-6-PD酶缺乏 ，疟原虫释放的毒素，人体的过敏。,并发症及预后：,A组：并发症2例，肝损及心律失常各1例。,B组：并发症7例，大多为继发细菌感染。,死亡共3例，其中脑型疟2例，继发败血症1例。,实验室检查,1.血象:白细胞总数正常或减少，大单核细胞增多。可有严重贫血。,2.血或骨髓查找疟原虫。(薄或厚血片),3.血清学检查:免疫荧光、间接血凝与ELISA法，阳性率可达90%。,当地恶性疟疾以发热、畏寒寒战、出汗为主，与国内恶性疟疾类似。,中国人中高热、畏寒寒战较多，可能与外来人口进入疫区，病症较重有关。,非洲人中肝脾肿大、贫血较多，可能系屡次发作、病程长有关。,青蒿素类药物抗疟疗效好，副作用轻，为一平安、 有效的药物。,诊断,流行病学资料 在疫区居住或旅游史， 近年有疟疾发作史或输血史。,临床表现 典型的间歇性定时寒战、高热发作，脾肿大与贫血。,实验室检查 血或骨髓找疟原虫。,诊断性治疗 疑诊病人可试验性应用氯喹或青蒿素类药物。,治疗1,对症治疗,高热,昏迷,脑型疟疾的治疗,脱水剂,肾上腺糖皮质激素,治疗2,病原治疗,1.控制发作杀灭红细胞内裂殖体,氯喹,奎宁,青蒿素及衍生物,青蒿琥酯,蒿甲醚,双青青蒿素,治疗3,2.,防止复发及传播,伯氨喹,1.杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和休眠子,病因预防和防止复发,2.杀灭红细胞内疟原虫配子体防止传播, 但不能控制发作,副作用有头晕、恶心、腹痛及溶血等。,治疗4,治疗方案,氯喹联合伯氨喹,青蒿类药物联合伯氨喹,蒿甲醚联合伯氨喹啉治疗恶性疟疾的研究,二组间平均退热时间及临床治愈率无差异。,联合组疟疾复燃率明显低于对照组。,治疗观察,A组：头痛、寒战等病症均在天内消失，乏力、纳差及全身酸痛可持续天。天后复查肝脾肿大均恢复正常。,B组：有效者头痛、寒战等病症也多在3天内消失，5天后复查肝肿大有缩小者12例次57.1，脾有缩小者15例36.6。,三、阿米巴病,溶组织阿米巴具有致病性，可引起阿米巴痢疾和阿米巴肝脓肿,阿米巴痢疾,是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的，因临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾病症，病变部位主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠，严重病例整个结肠和小肠下段均可受累，病变为伴组织溶解液化的坏死性炎症，可分为急性期和慢性期。,慢性阿米巴痢疾,病变病变甚为复杂。一些溃疡已愈合，而另一些溃疡可继续存在并扩大，甚至已愈合的溃疡又再发生坏死。坏死、溃疡、肉芽组织增生和瘢痕形成同时并存，粘膜可增生形成息肉，最终可使肠粘膜完全失去正常形态。,肠壁可因纤维组织增生而增厚变硬，甚至引起肠腔狭窄。有时可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块，称为阿米巴肿amoeboma，多见于盲肠，临床上易误诊为结肠癌。,急性阿米巴痢疾,主要为肠道病症，表现为腹痛、腹泻、大便量增多因含粘液和大量血液及坏死溶解的肠壁组织而呈紫红或暗红色的糊状，伴腥臭。粪检时易找到阿米巴滋养体。,由于本病的直肠及肛门病变较轻，故里急后重病症不如细菌性痢疾明显，全身中毒表现也很轻微。,急性期多数可治愈。少数情况下，因溃疡过深，可引起肠穿孔。少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。,阿米巴痢疾,诊断：,肠道阿米巴病的诊断仍以粪便中发现阿米巴原虫为可靠依据。,血清中抗体的测定有一定的参考价值，但抗体测定难以区分急性感染和治疗后保存的抗体。,纯化抗体捕获夹心ELISA方法检测粪抗原，可望提高诊断率。,常见的临床治疗,(1)急性阿米巴痢疾：目前治疗的首选药物仍为甲硝唑(灭滴灵)。由于甲硝唑口服后在肠道内吸收甚好，吸收后药物可随血流到达肠壁而消灭进入肠壁的虫体，所以服药剂量应在18g天以上。但因药物在肠腔内的浓度甚低，不能消灭肠腔内的虫体，故需同时服用双碘喹啉类药物，以消灭肠腔内的虫体而防止复发。替代药物为巴龙霉索。,(2)慢性阿米巴痢疾：在急性发作时可以服用甲硝唑或巴龙霉素或两者合用。六氯对二甲苯对慢性迁延性病例也有良好的疗效。,阿米巴性肝脓肿,阿米巴肝脓肿是amebic liver abscess阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。,采用IFAT、ELISA法、对流免疫电泳等检测阿米巴肝脓肿患者的脓标本中的阿米巴滋养体，对于临床诊断、疗效考核、预后判断均具有重要意义。,病史,患者，男，64岁，因“反复中上腹痛半年，纳差半月。入院。患者于半年前无明显诱因出现中上腹隐痛，无发热，无明显恶心、呕吐，无明显腹胀，无腹泻，无发热咳嗽，未引起患者重视，半月前开始出现胃纳减少，伴乏力、腹胀，体重进行性下降，半年内体重下降约5公斤，2天前到当地医院就诊，具体诊疗不详。查CT示：右肝后段低密度影占位。AFP正常。患者为求进一步诊治，至我院门诊，拟“肝占位 收住入院。,入院查体,体温 39 脉搏 104次/分 呼吸 18次/分 血压 105/73mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无淤点淤斑，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肝肋下未及，无肝区叩击痛，无肝区按压痛，脾肋下2厘米，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查无殊。,入院辅检,上腹部MR示：右肝后段异常信号，原发性肝癌伴坏死考虑，请做进一步检查。,血常规：WBC 11.2*109/L，N 79.7，E 5.7%，HGB 125g/L，PLT 287*109/L，,肝功能：TP 81.6G/L,A 36.3G/L, B 45.3G/L,总胆红素达85umol/L ，ALT/AST 102/59U/L,GGT 156U/L。,凝血时间为25秒，,血清,HBV-DNA2.91x10copies/ml， HBsAg阳性、HBeAg阳性、 HBcAb阳性,MRI,病例特点, 64岁男性，,反复中上腹痛半年，纳差、消化道病症为主要起病表现、有明显消瘦。,中毒病症轻，入院测体温39摄氏度。,查体除有中上腹部轻度压痛外，脾肿大，无其它阳性体征。,B超检查提示有右肝占位，核磁共振报告示为原发性肝癌伴坏死。,实验室检查：血常规示血象高，肝功能有损害，乙肝病毒阳性。,肝占位常见病因,感染性,病毒,细菌肝脓肿、肝结核,寄生虫阿米巴肝脓肿、肝包虫病,非感染性,肝硬化,肝肿瘤肝癌、血管瘤、炎性假瘤,肝囊肿,鉴别诊断,本例根据病史特点需考虑以下可能,1.肝占位原因待查,肝脓肿？,原发性肝癌？,肝癌与肝脓肿的鉴别诊断,肝脓肿,肝癌,临床表现,以恶寒寒战、高热、右上腹疼痛,进行性消瘦，食欲不振，右季肋部疼痛，如有发热也为低热,查体,肝肿大、肝区叩击痛，按压痛,肝肿大，质硬，结节状,实验室检查,白细胞明显增多，中性粒左移，AFP多正常,AFP，-GGT升高，血象多正常,影像学检查,B超，CT首选,可显示最小肿瘤大小：肝动脉造影1-2cm，CT 2cm，B超灰阶扫描2-3cm，同位素肝扫描3-5cm， MRI ，PET-CT,诊断性抗炎治疗,有效,无效,肝穿,可穿刺出脓液,病理可明确诊断,肝脓肿与肝癌的影像学鉴别,肝脓肿,肝癌,X线,较大的脓肿可见右膈膨隆，肝区含气或气液平面,右膈膨隆,B超,脓腔无回声，脓肿壁强回声，周围低回声，即“环中环征”,肝实质内均匀或不均匀的弱回声、强回声、混杂回声团块，包膜低回声，完整或不完整,CT,低密度的脓腔，环形强化的脓肿壁及周围无强化的低密度水肿带，即“环征”，环征及脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现,低密度肿块,肿瘤假包膜,对比增强螺旋CT多期扫描：“快显快出”现象,MRI,脓腔T1为均匀或不均匀的低信号,T2为极高信号,T2为稍低或等信号,T1为稍高信号,肝动脉造影,血管受压移位，脓肿周围可见新生血管，脓肿壁染色，脓腔内无染色,肝动脉扩张，肿瘤内显示病理血管，肿瘤染色，肝血管受压拉直或移位，动静脉瘘，肿瘤湖征,肝脓肿,肝癌,肝脓肿,肝癌,本例入院后辅检,血常规：WBC 8.9*10,9,/L，N 81.6。,肝功能：ALB 36.3G/L,TB 9UMOL/L,ALT/AST 57/47U/L,GGT 117U/L。,PT：14.7s,ESR：123mm/h,肿标：AFP正常，铁蛋白自动法：1474.3ng/ml,CRP：211mg/L,B超：右肝脓肿首先考虑。腹腔内未见明显积液。,B超引导下肝穿刺，穿刺液呈现脓性，呈棕褐色。找到阿米巴滋养体。,入院后予甲硝唑，拜复乐抗炎，苦黄退黄，甘利欣护肝，3天后体温降至正常，自觉病症改善。,肝穿刺抽脓并予留置引流管。,复查B超脓肿较前明显缩小。,最终诊断,阿米巴肝脓肿,肝脓肿的病因,血行传播,胆道传播,局部蔓延,肝脓肿的临床表现,寒战,高热39-40度，驰张热,肝区疼痛肝区压痛，叩击痛,肝肿大右季肋部饱满，局限性隆起,实验室检查白细胞计数增高，明显左移,反响性胸腔积液,B超,肝脓肿的并发症,膈下脓肿,肝右叶脓肿穿破而形成，也可向右胸穿破，左肝脓肿偶可穿入心包,急性腹膜炎,脓肿破入腹腔,上消化道出血,胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床表现为上消化道出血,肝脓肿的治疗,全身支持疗法,病原治疗,应使用大剂量抗菌素。可根据患者病因、临床经验及药敏选择抗生素，一般选用胆道浓度高者，需兼顾厌氧菌。,治疗肝阿米巴病的首选药物是甲硝唑，剂量为182. 4克天。10天为一疗程。替硝唑 (tinidazole)、赛克硝唑(secnidazole)、奥硝唑(ornidazole)等可用于临床，疗效良好。,经皮肝穿刺脓肿置管引流术,适用于单个较大的脓肿，有助脓肿吸收,手术治疗,经腹腔切开引流、经腹腔外切开引流主要适用于肝右叶后侧脓肿、肝叶切除,中医中药治疗,肝脓肿的手术指征,较大脓肿，估计有穿破可能,已穿破胸腔或腹腔,胆源性肝脓肿,肝左外叶肝脓肿，穿刺易污染腹腔,慢性肝脓肿,谢谢！,